Clase 8: Apendicitis aguda Flashcards
Desconocer de una verdad…
Me hace esclavo de una mentira
La posición del apéndice
tiene variantes - mayor
frecuencia
latinoamericana es la
Retrocecal (45-65%)
Probabilidad de tener apendicitis con apéndice retrocecal
Menos prob.
Irrigación del apéndice
- Mesentérica superior
- Ileocólica
- Apendicular
Drenaje venoso del apéndice
A la vena mesentérica superior y de ahí a la porta
Función del apéndice
- Reserva inmunológica
- A partir de los 60 años es virtual: colapsa/atrofia
Etiopatogenia de apendicitis
¿por grupos etarios?
ETIOLOGÍAS
1. Fecalito (más frecuente)
2. Hiperplasia linfoide
3. Cuerpo extraño
4. Tumor de ciego/apéndice
5. Parásitos
GRUPO ETARIO
1. Niños: Hiperplasia linfoidea
2. Adultos: Fecalito (más frecuente)
¿cuál es el riesgo de sufrir apendicitis aguda (por sexo)?
¿edad más frecuente?
¿% de apéndices extirpados sanos?
- Riesgo de sufrir de apendicitis aguda:
- 8.6% para los varones
- 6.7% para las mujeres - Edad
- Edad: más frecuente entre los 10 y los 40 años - En general, un 5 a 15% de los apéndices extirpados: sanos.
- Tengo que tener apéndices sanos para decir que somos buenos
- No podemos esperar tanto para operar, sino se complica
6 de Diciembre de 1736
_______ un cirujano
del St. George’s Hospital, de
Londres realizó la primera
apendicectomía
Claudius Amyand,
- Primera descripción de un
fecalito dentro de una
apendicitis perforada
James Parkinson (1812)
Triada de Dieulafoy
dolor
apendicular, defensa muscular e
hiperestesia cutánea.
Triada sintomática de Murphy
- Dolor –> náuseas-vómito –> fiebre
ver fisiopato en el ppt
…
Clasificación de la apendicitis
- Apendicitis aguda no complicada
- Apendicitis aguda congestiva o catarral
- Apendicitis aguda supurada o flemonosa. - Apendicitis aguda complicada
- Apendicitis aguda necrosada o gangrenosa (con peritonitis focal o generalizada).
- Apendicitis aguda perforada con : peritonitis localizada.
peritonitis generalizada. - Masa apendicular
- Plastrón apendicular
- Absceso apendicular
Bacteriología de la apendicitis
POLIMICROBIANA
1. Anaerobio más frecuente
- Bacteroides fragilis
2. Aerobio más frecuente
- E. coli
Manifestaciones clínicas
▪ Hiporexia - anorexia: 1er síntoma
▪ Dolor abdominal (migratorio)
- Dolor difuso o localizado en el epigastrio que migra a la fosa iliaca derecha
▪ Náuseas - vómitos
▪ Fiebre
Signos semiológicos de AA
ver ppt
Laboratorio de AA
- Hemograma:
▪ Leucocitosis >10 000
▪ Neutrofilia > 75%
▪ Linfopenia < 20% - PCR aumentado >10
- Prueba de β-hCG en orina/suero : realizar en todas las mujeres en edad reproductiva para descartar embarazo (incluido el embarazo ectópico)
Ver signos de apendicitis en la ecografía
BUSCAR
Imágenes que se hacen en AA
¿goldstandard?
- Ecografía
- Resonancia magnética
- Tomografía de abdomen: GOLD STANDARD
Muy útil para pacientes gestantes y de edad pediátrica cuando se
encuentra duda diagnóstica, muchas veces debido a la dificultad
de la valoración física adecuada.
Resonancia magnética
Importante acerca de estudios de imágenes en AA
i) Los exámenes de imágenes son recursos a tener en cuenta siempre y
cuando estén disponibles; no debe dilatarse el proceso diagnóstico; valorar
el tiempo de desplazamiento utilizado para dicho examen en relación al
mayor riesgo del paciente.
ii) Los pacientes con sospecha ALTA de apendicitis aguda NO REQUIEREN de
estudio de imágenes.
ESCALA DE ALVARADO (MANTRELS)
- Síntomas
- Migración del dolor: 1
- Anorexia y/o cetonuria:1
- Nauseas/vómitos:1 - Signos
- Dolor en cuadrante inferior derecho: 2
- Rebote:1
- Elevación de T° >38 °C:1 - Laboratorio
- Leucocitosis > de 10 500: 2
- Desviación a la izquierda de neutrófilos > 75%:1
INTERPRETACIÓN
1. 1-4 puntos (sospecha baja)
2. 5-8 puntos (sospecha intermedia)
3. 9-10 (sospecha alta)
4. Total: 10
Jerusalem para AA
(APRENDER ALGORITMO)
Pacientes con síntomas sugestivos de apendicitis aguda
- Sospecha baja( Alv<5)
- Ecografía (-)
- Ecografía (+) - Sospecha intermedia (Alv 5-8)
- Sospecha alta (Alv>8)
VER PPT
APRENDER ALGORITMO
TTO INICIAL
▪ Hidratación -> cristaloides 30 a 40 cc / kg peso :: FU > 1cc/kg/hora y PVC
8 a 12 cm H20
▪ Analgésicos. Una vez establecido el diagnóstico, aliviar el dolor del
paciente mediante analgésicos opioides (tramadol, codeína, morfina,
petidina) y no opioides (metamizol).
▪ Antibióticos. Todo paciente con diagnóstico de apendicitis aguda debe
recibir antibióticos antes de ser sometido a tratamiento quirúrgico.
▪ La decisión de modificar la terapia antibiótica -> hallazgos
intraoperatorios, comorbilidades, alergias, la condición de sepsis y los
índices de riesgo.
Ver esquema de ATB para cada grado de apendicitis
ver ppt
Duración del tratamiento:
- Apéndice sin alteraciones macroscópicas o apendicitis
congestiva: suspender antibiótico una vez terminada la cirugía
(profilaxis). - Apendicitis supurada: completar 24 horas de tratamiento post
cirugía y suspenderlo (profilaxis). - Apendicitis complicadas: completar un tiempo aproximado de 5
a 7 días (antibioticoterapia), pudiendo extenderse de acuerdo a
criterios clínicos y de laboratorio (fiebre, leucocitosis).
Vías de abordaje de apendicectomía ¿Cuál es la 1ra elección?
Vías de abordaje quirúrgico:
1. Apendicectomía a cielo abierto.
2. Apendicectomía laparoscópica
- Primera elección
Excepciones para laparoscópica
- Pacientes gestantes con apendicitis aguda el abordaje de
primera elección será apendicectomía abierta, sin descartar el
abordaje laparoscópico para casos seleccionados. - Pacientes con comorbilidades y/o condición que contraindique
la cirugía laparoscópica. - Falta de capacidad instalada/logística (insumos, equipos,
infraestructura, etc.) - Falta de experiencia del cirujano en cirugía laparoscópica.
¿cómo es el tema de drenajes?
- Drenes de forma sistemática está CONTRAINDICADO. Se realizará de
forma selectiva si se presenta alguna de las siguientes condiciones:
* Muñón apendicular en mal estado (friable, necrosado, etc.)
* Dificultad para el aspirado/secado de secreciones en casos de
lavado peritoneal.
Cierre de la Herida operatoria
Se realizará el cierre primario de la herida operatoria en abordaje
abierto tanto en apendicitis agudas no complicadas como
complicadas, siempre y cuando se hayan seguido las medidas de
asepsia y antisepsia que establece la técnica quirúrgica. Se sugiere
realización de lavado de herida operatoria con suero fisiológico una
vez cerrado el plano peritoneal
Condiciones especiales
- Si durante el procedimiento intraoperatorio NO se evidencian hallazgos
compatibles con apendicitis aguda:
i) El ingreso a sala de operaciones es por diagnóstico de apendicitis
aguda (Alvarado ≥5 o <5 con imagen compatible): se realizará
apendicectomía en todos los casos, EXCEPTO casos seleccionados en
los que se evidencia una causa diferente y que explique los síntomas.
ii) El ingreso a sala de operaciones es para laparoscopía diagnóstica
(Alvarado <5 con imágenes no contributarias), y no se encuentra otra
causa que explique los síntomas: NO se realizará apendicectomía.
Masa apendicular / plastrón apendicular
i) Plastrón apendicular “frío” / no complicado :
Manejo no quirúrgico inicial
ii) Absceso apendicular:
Manejo no quirúrgico inicial más DRENAJE PERCUTÁNEO siempre y
cuando: el absceso tenga localización accesible y se cuente con
los materiales, equipos y personal capacitado para dicho
procedimiento.
iii) Contraindicado el drenaje percutáneo en inmunosuprimidos.
Para los casos de plastrón y absceso apendicular que NO cumplan con
los requisitos expuestos en los puntos anteriores o que muestren
cambios durante sus reevaluaciones se procederá con el manejo
quirúrgico.
Dentro del seguimiento para aquellos que se logre resolución del
problema sin necesidad de intervención quirúrgica:
- No se realizará apendicectomía de intervalo en los pacientes
manejados de forma no quirúrgica. - Se debe realizar un screening mediante colonoscopía en
pacientes mayores de 40 años con cuadros de apendicitis tratados de
forma no quirúrgica.
ver técnicas quirúrgicas del ppt
…
Efectos adversos o colaterales del
tratamiento quirúrgico
- INMEDIATOS, dehiscencia de herida operatoria, hemorragia por sangrado de
la arteria apendicular, epiplón u otra estructura, fiebre dentro de las
primeras 24 horas por pirógenos y/o atelectasia pulmonar. - MEDIATOS, fiebre por flebitis, infección de sitio quirúrgico (incisional
superficial/profunda y órgano/espacio). - TARDÍOS, eventración por dehiscencia de sutura en plano aponeurótico de
la herida operatoria, obstrucciones intestinal (bridas o adherencias intra
abdominales).
COMPLICACIONES
- Infección de sitio operatorio: que varía desde infección de herida
operatoria, absceso supaponeurotico hasta colección residual intra
abdominal. - Dehiscencia del muñón apendicular: que puede manifestarse como una
fístula estercorácea, un absceso o una peritonitis fecal. - Hemorragia intraabdominal: produciendo un hemoperitoneo.
- Hematoma de pared abdominal.
- Evisceración.
- Eventración.
- Pileflebitis: Trombosis séptica de la vena porta
Criterios de alta de AA
▪ Apendicitis aguda no complicada: 24 horas, ausencia de fiebre,
tolera adecuadamente la vía oral, y hay evidencias de la restitución
del tránsito gastrointestinal.
▪ Apendicitis aguda complicada: >48-72 horas, ausencia de fiebre,
adecuada tolerancia oral, y evidencias de la restitución del tránsito
gastrointestinal, retiro del dren peritoneal en forma progresiva (alta
sin dren)
Cómo están los linfocitos en AA
- Normalmente veo linfopenia
- Si veo por ejemplo <10%: casi cantado el cuadro de AA
Antes se usaba como diagnóstico
Asa centinela
que imagen si o si se pide
Ecografía
si viene una gestante con duda diagnóstica o quieren hacerle el dx se hace…
Resonancia magnética
Luego del dx que hago?
Conscenso de Jerusalem
alvarado que no necesita imágenes
9-10
Tto del dolor
- opioides
tramadol
petidina - no damos aines porque disminuye la rtpa inflamatoria
todos deben de estar cubiertos con
- ATB
- Disminuye el riesgo de complicaciones
IIA
Infección intraabdominal
profilaxis
Desde 60 min antes de la operación hasta 24h dsp de la cx
contraindicación absoluta de laparoscopía
hipotensión
fistula estercorasia
- no se opera
- se cierra solo com buena alimentación
Cronología de Murphy
- Dolor abdominal que migra
- Náuseas/vómitos
- Fiebre
Contraindicado el drenaje percutáneo en…
inmunosuprimidos
