Clase 13: Patología ano rectal. Hemorroides. Fisura. Fístulas, Absceso. Pólipos. Estenosis postquirúrgica

Question 1

de donde a donde va el canal anorrectal

Answer 1

1. desde la ampolla rectal, hasta el margen
   anal.
   - Así es el canal sin condiciones patológicas

Question 2

canal anorrectal Rodeado por 2 capas musculares
parcialmente superpuestas:

Answer 2

 Esfínter anal interno (musculo liso).
- Involuntario
 Esfínter anal externo (musculo estriado).
- Voluntario

Question 3

ubicacion del ano

Answer 3

Delante del coxis, en el fondo
del surco interglúteo.

Question 4

aprender zonas del ppt

Answer 4

sobre todo papilas de mogagni

Question 5

pasos en evaluacion de region anal

Answer 5

 INSPECCIÓN
 PALPACIÓN
 TACTO RECTAL

Question 6

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Answer 6

• Las hemorroides surgen de un plexo o cojín de canales arteriovenosos
  dilatados y tejido conectivo.
• Las venas hemorroidales pueden ser externas o internas según se
  encuentren por debajo o por encima de la línea dentada.
• Ambos tipos de hemorroides a menudo coexisten.
• Las características cardinales de la enfermedad hemorroidal incluyen
  sangrado, prurito anal, prolapso y dolor debido a la trombosis.

Question 7

Las características cardinales de la enfermedad hemorroidal incluyen

Answer 7

sangrado, prurito anal, prolapso y dolor debido a la trombosis.

Question 8

Clasificacion de hemorroides

Answer 8

1. internas
   - por encima de linea pectínea
   - plexo hemorroidal interno
   - escasas fibras sensitivas
2. externas
   - por debajo de linea pectínea
   - plexo hemorroidal externo
   - rica en fibras sensitivas

Question 9

grados en relacion a propalpo y sintomas diapo 15

Answer 9

….

Question 10

clasificacion de hemorroides internas
Ver imagenes ppt

Answer 10

1. vasos hemorroidales prominentes; sin prolapso
2. prolapso con valsalva y reducción espontánea
3. prolapso con valsalva que precisa de reducción manual
4. prolapso crónico y reducción manual ineficaz

Question 11

tto no qx de hemorroides y manejo qx

Answer 11

MANEJO NO QX
1. Hemorroides I° / II
2. modificacion de dieta
3. ligaduras con bandas elásticas
+ contraindicaciones:
- Inmunodeprimidos (QT/VIH/SIDA) con
coagulopatía
- Ingesta de anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios.

MANEJO QX
Hemorroides III ° IV °/ Trombosis Hemorroidal
1. Hemorroidectomía: técnica más efectiva
- es funfamental conservar unos puentes cutáneos suficientemente amplios para evitar la estenosis
2.
 Hemorridectomía Cerrada (de Ferguson): Escisión hemorroides
internas y externas.
 Hemorroidectomía abierta (Milligan - Morgan)
3. pregunta de exámen para furguson y milligan

Question 12

la mayoria de hemorroides externas…

Answer 12

Tienen hemorroides internas

Question 13

factores de riesgo para hemorroides

Answer 13

1. mujeres
2. ancianos
3. estreñimiento

Question 14

FISURA ANAL

Answer 14

 Desgarro anal por debajo de la línea
dentada
.
 La persistencia de una fisura se asocia
típicamente con espasmo anal o
presión anal alta
.
 Pueden ser primarias o secundarias.  Primarias: mayor frecuencia en la línea media posterior, la mayoría están causadas por trauma local en el
contexto de espasmo anal o presión
anal alta.
 Secundarias o atípicas: Otro proceso de enfermedad (Crohn, VIH, TBC,
Sífilis Carcinoma) y pueden ocurrir en lugares distintos de la línea media.

Question 15

sintomas de fisura anal

Answer 15

 Etiología multifactorial: Paso de las heces
grandes y duras, dieta baja en fibra,
cirugía anal previa, traumatismos e
infección.
 Síntoma: Proctalgia intensa durante
defecación y hemorragia.
 Inspección visual fácilmente
diagnosticada.
 Exploración digital y anoscopía puede
exacerbar el dolor.

Question 16

clinica de fisura anal

Answer 16

 Etiología multifactorial: Paso de las heces
grandes y duras, dieta baja en fibra,
cirugía anal previa, traumatismos e
infección.
 Síntoma: Proctalgia intensa durante
defecación y hemorragia.
 Inspección visual fácilmente
diagnosticada.
 Exploración digital y anoscopía puede
exacerbar el dolor.

Question 17

diapo 28 fisura aguda vs fisura cronica

Answer 17

….

Question 18

tto medico de fisuras anales agudas vs fisuras anales cronicas o severas

Answer 18

1. Fisuras anales agudas (a las 6 semanas de
   inicio de síntomas).
    Tratamiento tópico: Nitratos tópicos
   (Nitroglicerina al 0.2-0.4%), antagonistas
   de calcio: (Nifedipino al 0.2% o diltiazem
   al 2%)
    Quimiodesnervación temporal del E.A.I
   con toxina botulínica, 20 unidades a
   cada lado de la fisura.
2. Fisuras Crónicas o graves.
3. Esfinterotomía interna lateral:
   Complicaciones: incontinencia global
   14%, incontinencia de flatos 9%,
   incontinencia de heces líquidas y
   sólidas 2%.
4. Fisurectomía: Con colgajo de
   avance endoanal (con esfínter anal
   hipotenso)

Question 19

ABSCESO ANORRECTAL

Answer 19

 Acumulación de pus en una
región o espacio cercano al
ano recto.
 Incidencia entre 3ra. Y 4ta.
Década de la vida.
 Mayor frecuencia del espacio
interesfinteriano
 Frecuencia mayor en
hombres (de 2:1 a 3:1).
 En infantes: se hace drenaje
simple.

Question 20

tipos de abscesos

Answer 20

1. Abscesos primarios (inespecíficos),
   origen criptoglandular (90 -97%)
    Obstrucción de la criptoglandular:
   Materia infectada de heces, penetra
   tipo embudo y se propaga a tejidos
   perianales, perirectales/ambos
   formando abscesos en espacios
   perianales y perirectales.
    Virulencia bacteriana.
    Estado inmunológico del paciente
2. Abscesos
   secundarios(Específicos):
    Crohn, TBC, traumatismos,
   cirugía anorrectal previa, Ca
   rectal o anal, radiación, linfomas,
   leucemias.
    Abscesos localizados pelvirrectal
   d/c salpingitis o enfermedad
   diverticular complicada.
   Síntomas: Proctalgia incapacitante,
   hipertermia e hiperemia local,
   supuración transanal, fiebre y
   rectorragia

Question 21

tto de abscesos anales

Answer 21

1. tipos
    Abscesos anorrectales agudos: Incisión y drenaje bajo anestesia local.
    Abscesos grandes complicados (VIH, DM, QT) Tto. en SOP con anestesia
   regional.}
2. Métodos de drenaje de acuerdo a la localización
   A. Perianales: Incisión simple cerca al borde anal.
   - A. Inter esfinterianos: Se busca línea interesfinteriana y se divide ésta para drenar.
   - A. Supraelevador: Primero buscar su origen con antecedentes del pcte. más ayuda de imagenología para determinar drenaje transrectal o transabdominal.
   - Isquiorectales: Drenaje con incisión adecuada.
   En herradura TC. Hanley- incisión divide ano y coxis(línea media post.) rechazando EAE, llegando al espacio posanal profundo más incisiones contralaterales en ambas fosas isquiorectales con drenaje.

Question 22

FÍSTULA ANAL

Answer 22

1. Conducto de paredes fibrosas que comunica a la cripta anal, de donde
   se originó con la piel perianal ó con el recto.
2. Clasificación de Parks
    Interesfinteriana: Se limita al plano interesfinteriano (45%).
    Transesfinteriana: Atraviesa E.E y se comunica con F. isquiorrectal
   (30%).
    Supraesfinteriana: Se extiende en sentido cefálico sobre el E.E y
   perfora el músculo elevador del ano (20%).
    Extraesfinteriana: Se extiende desde el recto hasta la piel perianal,
   externa al aparato del esfínter (5%).

Question 23

diapo 47 clasificacion de fistulas anorrectales

Answer 23

…

Question 24

Regla de Goodsall

Answer 24

 Útil para predecir la anatomía de
las fístulas.
 Paciente en decúbito ventral y se
traza una línea horizontal que
divida el ano a la mitad:
 Los orificios fistulosos secundarios
que se localicen hacia adelante,
tendrán trayecto recto hacia
conducto anal y los trayectos que
se encuentren por arriba o por
detrás, serán generalmente curvos
y con dirección a la cripta
posterior.
2. Otras fistulas complejas
- Fístulas que comprometen aparato genital

Question 25

Tratamiento Quirúrgico de fistulas

Answer 25

 Fístula simple (Afectan mínimamente el complejo esfinteriano: Transesfinterianas bajas o interesfinterianas): Se realiza Fistulotomía o
Fistulectomía

 Fístulas complejas (Afectan más del 30% del complejo esfinteriano, distales a la línea dentada o transesfinterianas altas):
A) Se coloca un setón o sedal de drenaje; tasas de éxito 60-100% puede dejar incontinencia de flatos que de líquidos/sólidos.
B) Pegamento de fibrina o tapón para fístula de origen porcino,
fomentan cicatrización del trayecto. Tasa de éxito 14-60%.
C) Tapón para fístulas biprotésico: actúa matriz para crecimiento tejido y obliteración del trayecto.
D) Colgajos de avance hechos con mucosa, submucosa y músculo circular para cubrir abertura interna.
E) LIFT(Ligadura del trayecto de la fístula interesfinteriana).

Question 26

Pólipos (término descriptivo y no Dx. Histológico)

Answer 26

 Proyección anormal sobre la superficie epitelial.
 Pólipos colorrectales: Pedunculados, sésiles o deprimidos.
 Tamaño variable de 1 a 2 mm.- 10cms.
 Cualquier tejido presente en el colon puede simular pólipo: grasa
(lipoma) nervio (ganglioneurona, schwanoma), músculo
(leiomioma), tejido linfoide y tejido fibroso (fibroma).
 La mucosa normal de colon levantada por peristalsis (Prolapso
mucoso) Inflamación circulante( Pseudopólipo) o succión.
 Inflamación de los pólipos de granulación vascular (Anastomosis
reciente) y en colitis crónica.

Question 27

pólipos más importantes

Answer 27

1. Aserrados (hiperplásicos o metaplásicos)
2. hamartromosos
3. adenomatosos

Question 28

Características de pólipos aserrados

Answer 28

Pólipos Aserrados
Epitelio de las criptas es proyectado en indentaciones: Patrón de
dientes de sierra.
Subtipos:
 Pólipo hiperplásico (HP): No son precursores de NM (fija)
 Adenoma sésil aserrado (SSA/P): Es precursor de NM (fija)
 Adenoma aserrado tradicional: Es precursor de NM (fija)
 Genética: Los pólipos aserrados tienen origen genético diferente al
de los adenomas.
 La metilación constituye los pólipos aserrados.

Question 29

¿Qué pólipos aserrados son precursores de NM?

Answer 29

 Adenoma sésil aserrado (SSA/P): Es precursor de NM
 Adenoma aserrado tradicional: Es precursor de NM

Question 30

Los pólipos aserrados tienen origen genético diferente al
de los

Answer 30

adenomas

Question 31

ver sindrome de poliposis serrada en diapo 58

Answer 31

….

Question 32

HAMARTOMAS

Answer 32

1. Es un crecimiento no neoplásico que está compuesto por una mezcla anormal de tejido normalmente encontrado en el sitio.
2. Pólipos Juveniles:
    Usualmente en niños menores de 10 años (1% niños asintomáticos).
    Las neoplasias malignas y benignas se pueden encontrar a cualquier edad.
    Redondeados, pedunculados, de tallo largo (con numerosos espacios quísticos llenos de moco).
    Sangrado rectal, prolapso, protusión de la masa, proctalgia y tenesmo.
    60% pólipos a 10 cms. del borde anal, 10% hallados más allá de los 20 cm.
    Dx: Colonoscopia completa. 5 o mas pólipos juveniles sincrónicos o una historia familiar de poliposis juvenil en un paciente con un solo pólipo.
    Un pólipo juvenil solitario, por si solo no es una neoplasia o una condición
   premaligna.
    Una vez removido, no se requiere seguimiento.

Question 33

Pólipos de Peutz-Jeghers (autosómica dominante):

Answer 33

 1921, Peutz reportó SD familiar de pólipos del T.G.I con pigmentación
en boca y otras partes del cuerpo: riñones, pulmones, vejiga,
uréteres, etc.
 Jeghers estableció el SD con un número de casos.
 Se han reportado casos de Novo s/antecedente familiar sugestivo.
 Histológicamente son debidos a un sobrecrecimiento de la
muscularis mucosae. Hay menos mucina y menos infiltrado
inflamatorio.
 Los pólipos solitarios de P-J se encuentran ocasionalmente, en
ausencia de antecedentes familiares de poliposis de P-J: los pólipos
solitarios de PJ no acarrean riesgo de cáncer.

Question 34

DENOMAS

Answer 34

Masa que se proyecta hacia la luz del intestino, por encima de la luz del
epitelio.
Nacen de la mucosa intestinal.
Adenoma: Neoplasia benigna de origen glandular.
Adenocarcinoma es el cáncer más común de colon y recto.
3er cáncer mas común de órganos sólidos.
 Clasificación macroscópica:
Pedunculados (Con un tallo).
Sésiles (Planos sin tallo).

Question 35

Pólipo benigno mas frecuente:

Answer 35

 Adenoma Tubular: 65-80% de los resecados.
 Adenoma Tubulovelloso: 10-25% de los resecados.
 Adenoma Vellosos: 5-10% de los resecados.

Question 36

Estenosis Post Quirúrgicas

Answer 36

1. Definición: Dificultad para el paso del colonoscopio o proctosigmoidoscopio
   a través de la anastomosis, Incidencia 5.8%-20% c/AA posterior a resección
   colorrectal.
    Son más frecuentes: Mientras más cerca al margen anal se efectúen.
    Pueden provocar: urgencia o incontinencia fecal y obstrucción intestinal
   2.5% de pacientes.
    Síntomas: Dolor abdominal, constipación y/o incontinencia.
    Etiopatogenia: Isquemia del tejido.
    Factores de riesgo: Obesidad, sangrado, fuga de anastomosis colecc. abdominales y radiación adyuvante (RT).
    Otros: Tabaquismo, tipo de Cx (Rab ó ultrabaja) y presencia de un estoma
   de protección.
    RT Histológico causa endoarteritis obliterante, isquemia y necrosis.

Question 37

Tratamiento de la estenosis posQx

Answer 37

1° Opción: Tratamiento endoscópico
 Dilatadores Rígidos:
 Complicaciones, perforación intestinal/rotura
AA.
 Dilatación con balón es la más utilizada,
segura y efectiva.
 Técnica: Cortes radiados, es segura y
eficiente.
 Uso de prótesis metálicas auto expandibles.

2° Opción: Tratamiento Quirúrgico
 Resección de la zona de estenosis con
reanastomosis
 Alta morbilidad y riesgo de mortalidad.

Question 38

triada para fisura anal crónica

Answer 38

TRÍADA DE BRODIE
1. Papila anal hipertrófica
2. Hemorroide centinela
3. Visualización de esfinter anal interno

Question 39

Gold standard para dx de fistula anal

Answer 39

RESONANCIA DE PISO PÉLVICO

Question 40

Cáncer más común de colon y recto

Answer 40

Adenocarcinoma