Cirrose hepática Flashcards
Qual a definição de cirrose hepática
Trata-se de um processo de desorganização da arquitetura lobular hepática, a qual resulta em insuficiência hepática + hipertensão portal, secundária a algum processo patológico (ex: hepatite)
Qual a fisiopatologia base que resulta na hipertensão portal
Agressão ao fígado que resulta na ativação das células estreladas que passam a se diferenciar miofibroblastos, os quais produzem colágeno e promovem a capilarização dos sinusóides hepáticos com perda das suas fenestrações
Qual a unidade estrutural do fígado e seus constituintes
O lóbulo hepático é a unidade estrutural sendo que em seu centro temos a veia centrolobular e nas fronteiras entre os lóbulos a tríade portal (ramos do ducto biliar + arteríola + vênula)
O que é o espaço de Disse
Espaço entre os hepatócitos e o endotélio capilar na qual encontramos as células estreladas
O que são as células de Kupffer e qual sua importância na cirrose
São os macrófagos próximas às células do endotélio e são elas que, em caso de agressão hepática, produzem as citocinas inflamatórias que dão estímulo a diferenciação de células estreladas em miofibroblastos
Quais as 3 principais causas de cirrose
1) Álcool
2) Hepatite C
3) Doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica
Quais exames medem a função hepática
Albumina
Bilirrubina
Tempo de protrombina
Fator V
Child-pugh: quais os parâmetros avaliados e como interpretar
B: bilirrubina (<2/2-3/>3)
E: Encefalopatia (ausente/grau I e II/ grau III e IV)
A: Albumina (>3,5/2,8-3,5/<2,8)
T: TAP/INR ( <1,7/1,7-2,3/>2,3)
A: Ascite (ausente/leve-moderada/grave)
A: 5 a 6 pontos
B: 7 a 9 pontos
C: 10 a 15 pontos
Qual outra forma de classificação da função hepática
MELD
B: bilirrubina
I: INR
C: creatinina
- Se criança: PELD
Definição de hipertensão portal
GPVH > 5 mmHg
- Clinicamente significativa apenas se > 10 mmHg, elastografia com rigidez hepática > 25 kPa
Quando considerar beta-bloqueador em hipertensão portal
Em todos os pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa
Cite a característica da hipertensão portal por trombose de veia esplênica
Hipertensão portal segmentar com acometimento apenas de varizes gástricas (sem varizes esofágicas)
Pelo consenso de BAVENO VII quando não devemos realizar EDA
Se < 20 kPa em elastografia + plaquetas > 150.000
Como fazer a paracentese DIAGNÓSTICA
Traçar uma linha da cicatriz umbilical até a crista ilíaca ântero-superior, dividir a linha em 3 partes e realizar a punção no terço médico-distal
Como avaliar o GASA
Gradiente albumina soro-ascite
- >1,1: transudato = hipertensão portal -> Avaliar proteínas: se < 2,5: cirrose, se > 2,5 ascite de origem cardiogênica/Sd. de Budd-chiari
- < 1,1: exsudato = doença peritoneal (carcinomatose, TB, pancreática, quilosa, nefrogênica)
Qual o tipo de hipertensão portal não cursa com cirrose
Pré-sinusoidal
Qual a base do tratamento de ascite em paciente cirrótico
1) restrição de sódio (2g/dia) - avaliar adesão por Na urinário ( se > 78 mmol/24 = má adesão)
2) Restrição hídrica apenas se Na <120-125
3) Diureticoterapia (espironolactona 100 mg + 40 mg) com titulação de dose a acada 3 a 5 dias (máxima: 400 mg + 160 mg)
4) Cessar etilismo
5) Interromper AINES
O que é ascite refratária e qual a conduta
- Ascite que não responde a dose máxima de diureticoterpia OU não tolera aumento de dose
- Realizar paracentese de alívio (se retirar mais de 5L: repor albumina)
- Reposição de albumina (8g de albumina para cada litro retirado)
Qual a meta de perda de peso em pacientes ascíticos com diureticoterapia
500-1 kg/dia
O que é TIPS e quais são as suas contraindicações
Shunt realizado entre um ramo de veia porta pré-sinusoidal e um ramo supra-hepático.
CI: ICC, hipertensão pulmonar, ins. tricúspide grave, infecção sistêmica ativa e doença policística hepática
Definição de PBE
> 250 polimorfonucleares no líquido ascítico + cultura positiva
Qual o tratamento de PBE
- Cefalosporinas de 3ª geração por 5 dias»_space; Se internação recentes ou uso de ATB: cefepime ou tazocin
Quais os critérios para profilaxia de síndrome hepatorrenal e como realizar
- Cr > mg/dl // Ur > mg/dL // BT > mg/dL
- D1 albumina 1,5 g/kg + D3 albumina 1 g/kg
Profilaxia primária de PBE: em quem e como fazer
- Cirrose + HDA varicosa: ceftriaxona 1g/dia por 5 dias
- Cirrose + ascite + ptn de LA < 1,5 + disfunção hepática ou disfunção renal: norfloxacina cronicamente
Profilaxia secundária de PBE
Em todos com episódio de PBE prévio
- Norfloxacino
Como realizar o manejo de um paciente com encefalopatia hepática?
- SNE se graus III e IV devido à dificuldade de manter vias aéreas
- Suspender uso de benzodiazepínicos e diuréticos
- IOT caso seja necessário
- Investigar possíveis fatores precipitantes
- Uso de lactulona ou ATB, como rifamixina
Quais os benefícios da lactulona?
- Redução do pH
- Redução do tempo de absorção da amônia
- Alteração da microbiota intestinal
Qual o benefício do uso da Rifamixina em detrimento de outros ATB?
Rifamixina possui menor absorção sistêmica
Quais as principais características de cada grau do encefalopatia hepática?
Grau I: alteração do sono
Grau II: presença de Flapping
Grau III: sonolência
Grau IV: coma
Quais os 3 principais fatores relacionados a fisiopatologia da Síndrome hepatorrenal?
Vasodilatação esplânica
Débito cardíaco inadequado
Translocação bacteriana
Classificação de LRA em pacientes cirróticos
I: Aumento da Cr > 0,3 mg/dL ou 1,5-2x o valor basal
II: Aumento de Cr > 2-3x do valor basal
III: Aumento de Cr > 3x do valor basal ou Cr > 4 mg/dL
Quais as medidas iniciais diante da suspeita de SHR?
Retirar drogas nefrotóxicas, diuréticos, beta-bloqueadores e AINES + realização de expansão
Qual a diferença do Guideline antigo e o de 2024 em relação expansão volêmica a ser realizada na suspeita de SHR?
Antigo; albumina 1 g/kg por 2 DIAS
2024: A expansão pode ser realizada de acordo com a condição do paciente
- Se sangramentos: hemocomponentes
- Se desidratação: 200-500 mL de cristalóides
- Se PBE ou SHR: 1-1,5 g/kg por 24 horas
O que caracteriza uma SHR?
A ausência de resposta a expansão volêmica. Se houver resposta, tratava-se de uma LRA pré-renal
Quais os novos critérios de SHR?
- LRA conforme ICA-AKI (> 0,3 Cr em 48 horas ou aumento de 50% em 7 dias ou redução de DU < 0,5 mL/kg por mais de 6 horas)
- Ausência de resposta em 24 horas após a expansão volêmica
- Ausência de melhor explicação para a LRA
Qual o marcador que afasta a possibilidade de SHR?
NGAL, é um marcador de necrose tubular
Tratamento de SHR
- Vasoconstrictores esplânicos: terlipressina 0,5 - 1 mg de 4 a 6 horas
- Albumina 20-40 g/dia
- Dose máxima de terlipressina: 12 g/dia
Qual o período máximo em que podemos utilizar a terlipressina?
Por 14 dias. Após isso, considerar diálise ou transplante hepático
Contraindicações ao uso de terlipressina
Coronariopatia
AVC
O que indica uma má resposta ao uso da terlipressina?
Aumento de 25% da Cr em 24 horas (antigo guideline: 48 horas)
