Vanliga respektive svåra infektioner Flashcards
Hud-mjukdelsfall
Lennart 76 år, har insulinbehandlad typ 2-diabetes sedan många år. Han har nedsatt känsel i fötterna och är ofta sval om fötterna på kvällarna framför TV’n. Han har ett kroniskt sår på vänster häl sedan flera månader tillbaka som distriktssköterskan kommer och byter förband på varannan dag. Hon ringer nu dig som distriktsläkare på vårdcentralen eftersom såret de senaste dagarna varit smetigt och illaluktande. Vid undersökningen idag ses en rodnad under fotsulan som är värmeökad och fluktuerar något. Lennart har också temp 38,5 C.
Hur tolkar du de kliniska fynden differentialdiagnostiskt?
- Kan vara infektion (och plantarabscess), främmande kropp, kritisk ischemi
Hud-mjukdelsfall
Lennart 76 år, har insulinbehandlad typ 2-diabetes sedan många år. Han har nedsatt känsel i fötterna och är ofta sval om fötterna på kvällarna framför TV’n. Han har ett kroniskt sår på vänster häl sedan flera månader tillbaka som distriktssköterskan kommer och byter förband på varannan dag. Hon ringer nu dig som distriktsläkare på vårdcentralen eftersom såret de senaste dagarna varit smetigt och illaluktande. Vid undersökningen idag ses en rodnad under fotsulan som är värmeökad och fluktuerar något. Lennart har också temp 38,5 C.
Vilka mikroorganismer kan vara aktuella att leta efter i diabetessåret?
-
GAS, S. aureus
o Pseudonomas
o I djupa infektioner även anaeroba och gramnegativa bakterier, enterokocker
Hud-mjukdelsfall
Lennart 76 år, har insulinbehandlad typ 2-diabetes sedan många år. Han har nedsatt känsel i fötterna och är ofta sval om fötterna på kvällarna framför TV’n. Han har ett kroniskt sår på vänster häl sedan flera månader tillbaka som distriktssköterskan kommer och byter förband på varannan dag. Hon ringer nu dig som distriktsläkare på vårdcentralen eftersom såret de senaste dagarna varit smetigt och illaluktande. Vid undersökningen idag ses en rodnad under fotsulan som är värmeökad och fluktuerar något. Lennart har också temp 38,5 C.
Vilken/vilka analysmetoder är relevanta?
- Blododling x 2
- Odling också efter att såret rengjorts. Odling tas från sårkant eller från djupast möjliga vävnadsstruktur för att undvika kontaminanter
- Om det finns misstanke om djupare abscess måste denna dräneras och djup odling tas.
Hud-mjukdelsfall
Lennart 76 år, har insulinbehandlad typ 2-diabetes sedan många år. Han har nedsatt känsel i fötterna och är ofta sval om fötterna på kvällarna framför TV’n. Han har ett kroniskt sår på vänster häl sedan flera månader tillbaka som distriktssköterskan kommer och byter förband på varannan dag. Hon ringer nu dig som distriktsläkare på vårdcentralen eftersom såret de senaste dagarna varit smetigt och illaluktande. Vid undersökningen idag ses en rodnad under fotsulan som är värmeökad och fluktuerar något. Lennart har också temp 38,5 C.
Relevanta analysmetoder
- Blododling x 2
- Odling också efter att såret rengjorts. Odling tas från sårkant eller från djupast möjliga vävnadsstruktur för att undvika kontaminanter
- Om det finns misstanke om djupare abscess måste denna dräneras och djup odling tas.
Vilka uppgifter ska stå på remissen för att laboratoriet ska kunna hantera provet och bedöma resultatet på bästa sätt?
- Diabetiker med sår på foten samt var den är tagen
- Av remissen måste framgå om det är en ytlig eller djup odling, diabetessår eller abscess.
o Det ska stå diabetiker eftersom pseudomonas annars inte odlas för
Hud-mjukdelsfall
Lennart 76 år, har insulinbehandlad typ 2-diabetes sedan många år. Han har nedsatt känsel i fötterna och är ofta sval om fötterna på kvällarna framför TV’n. Han har ett kroniskt sår på vänster häl sedan flera månader tillbaka som distriktssköterskan kommer och byter förband på varannan dag. Hon ringer nu dig som distriktsläkare på vårdcentralen eftersom såret de senaste dagarna varit smetigt och illaluktande. Vid undersökningen idag ses en rodnad under fotsulan som är värmeökad och fluktuerar något. Lennart har också temp 38,5 C.
Lennart blir remitterad till AKM på misstanke om djup infektion i fotsulan, ev plantarabcess. Du är nu infektionsjour och tar emot Lennart som är stabil i vitala parametrar men febril och har ont i fotsulan. LPK 15,4. CRP 180. P-glukos är 23 mmol/L.
Ska han läggas in?
- Ja, allmänpåverkad, eventuell plantarabscess, infektion
Hud-mjukdelsfall
Lennart 76 år, har insulinbehandlad typ 2-diabetes sedan många år. Han har nedsatt känsel i fötterna och är ofta sval om fötterna på kvällarna framför TV’n. Han har ett kroniskt sår på vänster häl sedan flera månader tillbaka som distriktssköterskan kommer och byter förband på varannan dag. Hon ringer nu dig som distriktsläkare på vårdcentralen eftersom såret de senaste dagarna varit smetigt och illaluktande. Vid undersökningen idag ses en rodnad under fotsulan som är värmeökad och fluktuerar något. Lennart har också temp 38,5 C.
Relevanta analysmetoder
- Blododling x 2
- Odling också efter att såret rengjorts. Odling tas från sårkant eller från djupast möjliga vävnadsstruktur för att undvika kontaminanter
- Om det finns misstanke om djupare abscess måste denna dräneras och djup odling tas.
Lennart blir remitterad till AKM på misstanke om djup infektion i fotsulan, ev plantarabcess. Du är nu infektionsjour och tar emot Lennart som är stabil i vitala parametrar men febril och har ont i fotsulan. LPK 15,4. CRP 180. P-glukos är 23 mmol/L. Han läggs in.
Vilka ytterligare åtgärder genomför du med Lennart? Något särskilt du undersöker? Konsulterar någon annan specialitet? Ska Lennart ha någon ytterligare medicinsk behandling och i så fall när?
- Antibiotika (Pip/taz) efter odlingar (om inte septisk, då ska han ha direkt)
o Cefalosporiner täcker inte pseudomonas eller enterokocker (enterokockus fekalis) - Distalstatus, primär kärlbedömning
o Palpabla pulsar. Känsel. Hudtemperatur - Ortopedkonsultation (de måste kika på detta), men du ska ha koll på distalstatus innan
o Svält inför ev operation - Insulin i engångsdos först, dropp (vätska, socker och insulin), paracetamol
Hud-mjukdelsfall
Lennart 76 år, har insulinbehandlad typ 2-diabetes sedan många år. Han har nedsatt känsel i fötterna och är ofta sval om fötterna på kvällarna framför TV’n. Han har ett kroniskt sår på vänster häl sedan flera månader tillbaka som distriktssköterskan kommer och byter förband på varannan dag. Hon ringer nu dig som distriktsläkare på vårdcentralen eftersom såret de senaste dagarna varit smetigt och illaluktande. Vid undersökningen idag ses en rodnad under fotsulan som är värmeökad och fluktuerar något. Lennart har också temp 38,5 C.
Relevanta analysmetoder
- Blododling x 2
- Odling också efter att såret rengjorts. Odling tas från sårkant eller från djupast möjliga vävnadsstruktur för att undvika kontaminanter
- Om det finns misstanke om djupare abscess måste denna dräneras och djup odling tas.
Lennart blir remitterad till AKM på misstanke om djup infektion i fotsulan, ev plantarabcess. Du är nu infektionsjour och tar emot Lennart som är stabil i vitala parametrar men febril (38,8) och har ont i fotsulan. LPK 15,4. CRP 180. P-glukos är 23 mmol/L. Han läggs in.
Hud-mjukdelsfall
Lennart 76 år, har insulinbehandlad typ 2-diabetes sedan många år. Han har nedsatt känsel i fötterna och är ofta sval om fötterna på kvällarna framför TV’n. Han har ett kroniskt sår på vänster häl sedan flera månader tillbaka som distriktssköterskan kommer och byter förband på varannan dag. Hon ringer nu dig som distriktsläkare på vårdcentralen eftersom såret de senaste dagarna varit smetigt och illaluktande. Vid undersökningen idag ses en rodnad under fotsulan som är värmeökad och fluktuerar något. Lennart har också temp 38,5 C.
Relevanta analysmetoder
- Blododling x 2
- Odling också efter att såret rengjorts. Odling tas från sårkant eller från djupast möjliga vävnadsstruktur för att undvika kontaminanter
- Om det finns misstanke om djupare abscess måste denna dräneras och djup odling tas.
Lennart blir remitterad till AKM på misstanke om djup infektion i fotsulan, ev plantarabcess. Du är nu infektionsjour och tar emot Lennart som är stabil i vitala parametrar men febril och har ont i fotsulan. LPK 15,4. CRP 180. P-glukos är 23 mmol/L. Han läggs in.
På vårdavdelning
Lennart får insulindropp, iv piperacillin/tazobaktam, smärtlindring och opereras med plantar klyvning med fynd av plantarabcess. Välmående postoperativt men har ont och är hyperglykem. Abcessodlingen från operationen kommer efter 1-2 dygns inneliggande vård.
Vad gör du nu?
- Byte till klindamycin iv. (kolla reklistan på andrahandsval)
- Smittskyddsanmälan MRSA, märka upp i journalen
Lennart med diabetesfot har vårdats inneliggande med smärtlindring, antibiotika samt kirurgisk intervention för sår på foten. Patienten blir gradvis bättre med mindre smärta och förbättrad blodsockerkontroll.
Vilka undersökningar och eventuella konsulter genomför du i det postoperativa stadiet hos Lennart med fokus på framtida sårläkningsmöjligheter samt upplägg av antibiotikastrategi (behandlingstid, preparatval)?
- Slätröntgen (osteit?)
o Glöm inte skriva vart såret sitter), eventuellt antibiotika i flera veckor (om osteit tre månader med klindamycin), ABI respektive tåtryck (om dåligt remiss till kärlkirurg), omläggning på vårdcentral - Kärlåtgärd – ABI/tåtryck
- Uppföljning via DiabetesFot-team (endokrinolog, ortoped, infektion, paramedicinsk bedömning, ortopedtekniker), omläggningar etc
- MRSA-uppföljning
Dagny 67
Du arbetar på jourcentralen när Dagny, 67 år, söker med feber och hosta. Ur journalen framgår att hon har tablettbehandlad hypertoni. Hostan började för några dagar sedan men har fort blivit sämre och nu även feber och påtaglig trötthet.
Vitalparametrar: Temp: 38,9, AF 27, O2-saturation 90%, BT 120/90, puls, 102.
Anamnes – vad vill du fråga om?
- Pneumonisymtom – Produktiv/torr hosta, andningskorrelerad bröstsmärta, frossa, hemoptys, dyspné samt screening för övriga ÖLI-symtom (snuva, halsont, sinuit, konjugtivit)
- Screena för andra fokus/systemisk infektion/hitta sekundära symtom – huvudvärk, illamående/diarré, urinvägssymtom, miktionsfrekvens/koncentrerad urin, hud – utslag/erysipelas, myalgi/ledsmärta.
- Duration/karaktär hosta, omgivningsfall, tidigare infektioner/antibiotikakurer, utlandsvistelse/resor, rökning, alkohol
- Övriga sjukdomar och tidigare utredningar, läkemedel och allergier
Dagny 67
Du arbetar på jourcentralen när Dagny, 67 år, söker med feber och hosta. Ur journalen framgår att hon har tablettbehandlad hypertoni. Hostan började för några dagar sedan men har fort blivit sämre och nu även feber och påtaglig trötthet.
Vitalparametrar: Temp: 38,9, AF 27, O2-saturation 90%, BT 120/90, puls, 102.
Status – vad vill du undersöka?
- AT och orientering – nytillkommen konfusion?
- Lungor – nedsatta andningsljud, rassel, bronkiella andningsljud, ronki, förlängt expirium, krepitation, användning av accessorisk andningsmuskulatur
- Hjärta – blåsljud? Frekvens
- Övrig rutinstatus
Dagny 67
Du arbetar på jourcentralen när Dagny, 67 år, söker med feber och hosta. Ur journalen framgår att hon har tablettbehandlad hypertoni. Hostan började för några dagar sedan men har fort blivit sämre och nu även feber och påtaglig trötthet.
Vitalparametrar: Temp: 38,9, AF 27, O2-saturation 90%, BT 120/90, puls, 102.
Vad överväger du för diagnos? Vilka agens kan vara tänkbara?
- Pneumoni, lungemboli (möjligtvis)
- Samhällsförvärvad: S. pneumoniae eller H. influensae. Mindre sannolikt med Sars-CoV-2, Legionella, mykoplasma, influensa.
Dagny 67
Du arbetar på jourcentralen när Dagny, 67 år, söker med feber och hosta. Ur journalen framgår att hon har tablettbehandlad hypertoni. Hostan började för några dagar sedan men har fort blivit sämre och nu även feber och påtaglig trötthet.
Vitalparametrar: Temp: 38,9, AF 27, O2-saturation 90%, BT 120/90, puls, 102.
Anamnes
Dagny har haft hosta i 3 dagar, först torrhosta som blivit produktiv för två dagar sedan och snabbt insjuknande igår med feber och frossa (okontrollerbar frossa), dyspné vid lätt ansträngning och andningskorrelerad bröstsmärta och hållsmärta till hö i thorax.
Ingen hemoptys. Inga övriga ÖLI-symtom, lätt huvudvärk och obehag i kroppen men inte generell muskelvärk. Inga diarréer, uvi-symtom, hudrodnader eller artriter.
Bor med make i hus, de driver företag tillsammans. Vaccinerad x3 mot Sars-CoV-2. Inga andra omgivningsfall. Ingen utlandsvistelse. Rökt periodvis genom livet, börjat igen för 4 år sedan, sammanlagt ca 10-15 P.Y. Gjort COPD-6 mätning på VC för något år sedan som var normal. Normalt
fysiskt aktiv med stavgång 45min varannan dag. Medicinerar med Losartan/hydroklorthiazid.
Status
- AT: Orienterad x3, vaken och lucid, ej nackstel. Normalt BMI.
- Lungor: Lätt samtalsdyspné, nedsatta andningsljud och rassel basalt höger sida till hilushöjd. Inga ronki eller förlängt expirium.
- Hjärta/cirkulation: Regelbunden rytm, inga blåsljud, frekvens 108. Välfyllda pulsar, normal kapillär återfyllnad.
- Buk, hud, lymfkörtlar, leder, collumna ua.
Vad har Dagny för diagnos? Hur sjuk är Dagny, inläggning? Finns det något skattningsinstrument för det?
- Pneumoni
o Sannolikt pneumokocker (70 % har det, snabbt insjuknande, ytligt andning eftersom det gör ont vid djupandning) - Vi känner viss oro och vill lägga in
o Hög andningsfrekvens, hypertoni i vanliga fall (nu lite lägre), ålder - CRB-65
o Hon har alltså 1 i nuläget
Dagny 67
Du arbetar på jourcentralen när Dagny, 67 år, söker med feber och hosta. Ur journalen framgår att hon har tablettbehandlad hypertoni. Hostan började för några dagar sedan men har fort blivit sämre och nu även feber och påtaglig trötthet.
Vitalparametrar: Temp: 38,9, AF 27, O2-saturation 90%, BT 120/90, puls, 102.
Anamnes
Dagny har haft hosta i 3 dagar, först torrhosta som blivit produktiv för två dagar sedan och snabbt insjuknande igår med feber och frossa (okontrollerbar frossa), dyspné vid lätt ansträngning och andningskorrelerad bröstsmärta och hållsmärta till hö i thorax.
Ingen hemoptys. Inga övriga ÖLI-symtom, lätt huvudvärk och obehag i kroppen men inte generell muskelvärk. Inga diarréer, uvi-symtom, hudrodnader eller artriter.
Bor med make i hus, de driver företag tillsammans. Vaccinerad x3 mot Sars-CoV-2. Inga andra omgivningsfall. Ingen utlandsvistelse. Rökt periodvis genom livet, börjat igen för 4 år sedan, sammanlagt ca 10-15 P.Y. Gjort COPD-6 mätning på VC för något år sedan som var normal. Normalt
fysiskt aktiv med stavgång 45min varannan dag. Medicinerar med Losartan/hydroklorthiazid.
Status
- AT: Orienterad x3, vaken och lucid, ej nackstel. Normalt BMI.
- Lungor: Lätt samtalsdyspné, nedsatta andningsljud och rassel basalt höger sida till hilushöjd. Inga ronki eller förlängt expirium.
- Hjärta/cirkulation: Regelbunden rytm, inga blåsljud, frekvens 108. Välfyllda pulsar, normal kapillär återfyllnad.
- Buk, hud, lymfkörtlar, leder, collumna ua.
Vi känner viss oro och vill lägga in. Du är nu jour på akutmottagningen och tar emot Dagny. Du rekapitulerar anamnesen från remissen vilken stämmer samt går igenom status som är oförändrat fram till slutet av samtalet, då får hon frossa, hjärtfrekvensen stiger till 130 och O2-sjunker till 88%
Ger du några direkta ordinationer till vårdlaget? Vilka prover vill du ta, till klinisk kemi samt mikrobiologiska analyser? Vill du beställa några undersökningar? Stannar Dagny på sjukhus? Behöver hon i så fall isoleras?
- Syrgas, infarter, vätska, blodgas, antibiotika (bensyl-pc eller cefotaxim (bredare)), paracetamol
o Vid CRB-65 1 behöver man inte empiriskt täcka in Legionella men rimligt att beställa urinantigentest och ev även PCR på nedre luftvägssekret. - Blododlingx2, sputumodling om det går annars NPH
o Pn-ag och Legionella i urin. SARS-CoV-2 PCR - Blodstatus (+diff), krea, Na+, K+, CRP, blodgas. Ev leverstatus och PK-INR/APTT
- Slätröntgen lungor
o Frågeställning: infiltrat, pleuravätska - Ja, syrgasbehov, preseptisk (eventuellt)
o Pneumokocker inte särskilt smittsamt (däremot är influensa, covid-19 och mykoplasma)
Dagny 67
Du arbetar på jourcentralen när Dagny, 67 år, söker med feber och hosta. Ur journalen framgår att hon har tablettbehandlad hypertoni. Hostan började för några dagar sedan men har fort blivit sämre och nu även feber och påtaglig trötthet.
Vitalparametrar: Temp: 38,9, AF 27, O2-saturation 90%, BT 120/90, puls, 102.
Anamnes
Dagny har haft hosta i 3 dagar, först torrhosta som blivit produktiv för två dagar sedan och snabbt insjuknande igår med feber och frossa (okontrollerbar frossa), dyspné vid lätt ansträngning och andningskorrelerad bröstsmärta och hållsmärta till hö i thorax.
Ingen hemoptys. Inga övriga ÖLI-symtom, lätt huvudvärk och obehag i kroppen men inte generell muskelvärk. Inga diarréer, uvi-symtom, hudrodnader eller artriter.
Bor med make i hus, de driver företag tillsammans. Vaccinerad x3 mot Sars-CoV-2. Inga andra omgivningsfall. Ingen utlandsvistelse. Rökt periodvis genom livet, börjat igen för 4 år sedan, sammanlagt ca 10-15 P.Y. Gjort COPD-6 mätning på VC för något år sedan som var normal. Normalt
fysiskt aktiv med stavgång 45min varannan dag. Medicinerar med Losartan/hydroklorthiazid.
Status
- AT: Orienterad x3, vaken och lucid, ej nackstel. Normalt BMI.
- Lungor: Lätt samtalsdyspné, nedsatta andningsljud och rassel basalt höger sida till hilushöjd. Inga ronki eller förlängt expirium.
- Hjärta/cirkulation: Regelbunden rytm, inga blåsljud, frekvens 108. Välfyllda pulsar, normal kapillär återfyllnad.
- Buk, hud, lymfkörtlar, leder, collumna ua.
Vi känner viss oro och vill lägga in. Du är nu jour på akutmottagningen och tar emot Dagny. Du rekapitulerar anamnesen från remissen vilken stämmer samt går igenom status som är oförändrat fram till slutet av samtalet, då får hon frossa, hjärtfrekvensen stiger till 130 och O2-sjunker till 88%
Provsvar: Hb 133, Lpk 18,7 varav 14,2 neutrofila granulocyter. Kreatinin 75, Na 133, K 4,3, CRP 167, PCT 4,2. Lungröntgen visar ett tätt infiltrat med luftbronkogram i hö underlob. Du beställer
även S. pneumoniae-antigen i urin.
Efter 45 minuter med syrgasbehandling, 3L på grimma, paracetamol, ringer-acetat och 3g benzylpenicillin iv är AF 18, O2-sat. 98%, f. 80, temp. 37,7 och Dagny känner sig lite bättre. Arteriell blodgas visar pH 7,4, pCO2 5,1, pO2 11,2, laktat 1,8.
SARS-CoV-2 PCR på akutmottagningen utfaller negativ
Dagny bereds plats på vårdavdelning och du sätter in benzylpenicillin 3gx3 samt paracetamol.
Om det framkommit att Dagny nyligen varit på tjänsteresa i Sydeuropa. Bott på konferensanläggning med air-condition på rummet och en SPA-anläggning. Hade du då gjort något annorlunda?
- Betalaktam mot pneumonokocker tillsammans med
o Makrolid (erytromycin) eller kinolon (levofloxacin, tar penicillinresistenta pneumokocker och legionella men kramptröskelsänkande) - Svårt sjuk patient
o Cefalosporin och makrolid (erytromycin)
Dagny med pneumoni förbättras, blir feberfri, syrgasbehandlingen kan avslutas. LPK normaliseras och CRP sjunker. I
sputum och även blododlingar växer S. pneumoniae känsliga för pcV och -G (MIC 0,025mg/L för Benzylpenicillin)
När passar det att byta till po. behandling? Vilket preparat, dos och behandlingstid vill du ordinera?
- 3 dagar iv och 4 dagar peroralt
- Kåvepenin 1 g x 3 (om hon väger <90 kg), 7 dagar sammanlagt (med iv)
Karl 69
Han söker på akuten med feber och frossa (ofrivilliga rörelser) sedan 2 dagar. Mått illa men inte kräkts. Han har hypertoni och angina pectoris i anamnesen. Vänstersidig hörselnedsättning (har hörapparat). Karl tycker att han får springa mer ofta än vanligt för att kasta vatten.
* Status: Temp: 39,7 º C, AF: 26, Sat.: 94% på luft. Bltr: 110/80, Puls: 102
- Karl förnekar buksmärta. Han är lite lös i magen, men har ingen egentlig diarrée. Inga luftvägsbesvär och inte mer angina än vanligt. Han medicinerar med Trombyl, Seloken och Enalapril. Han är inte allergisk mot något läkemedel. Får gå upp i vanliga fall 2-3 ggr per natt för att kasta vatten. Svag stråle. Remitterad till urologen
- Haft UVI vid ett tidigare tillfälle för 8 månader sedan ungefär (räknas inte som recidiverande)
- Status: RLS 1, Cor/pulm auskulteras ua. Buk mjuk. Dunköm över vänster njurloge. Hudkostym utan sår eller rodnader.
Karls urinodling 8 månader tidigare
Karl lades in med Cefotaxim 1 g x 3
KAD sattes på akuten (source control och kontroll av diures)
Enalapril pausades initialt då hans kreatintinclearence var förhöjt jämfört med hans habituella nivåer. I blododling växte E. coli, denna gång känsliga för ciprofloxacin (och cefotaxim). Cefotaxim byttes till po ciprofloxacin dag 4 (efter svar på odlingar). Total behandlingstid 14 dagar, räknat från första dosen cefotaxim gavs KAD kunde dras innan hemgång (<200 ml resurin)
Du byter till peroral antibiotika, vilken? Skillnad kön i längd på behandling?
- Ciprofloxacin 500 mgx2 eller trimsulfa 160/800 mgx2
o Män 14 dygn
o Kvinnor 7 dygn respektive 10 dygn
