Blödning Manela Flashcards
Manela Ahmad 25 år
Manela 25 år söker dig som nybliven ST-läkare på gynmottagningen pga blödningsrubbning. Hon
berättar att hon har spiral sedan 3 år tillbaka. Vid spiralinsättningen såg man ett litet myom.
Första tiden fungerade den bra men nu senaste året har hon haft blödningar nästan hela tiden. Blöder
ibland igenom sina mens-skydd och måste alltid ha trosskydd då det också kan vara mindre blödningar emellanåt. Kan känna som ett slags tryck i nedre delen av magen i vissa lägen. Orolig. Manela berättar att hennes mamma hade cancer i livmodern men vet inte exakt vilken typ av cancer det var.
Vad tänker du nu? Vad vill du veta mer? Vad är viktigt i blödningsanamnesen? Motivera.
- Gyn
o Smärta
o Blödningsmönster, hur mkt blod, blödning efter samlag, sista mens?
o Typ av spiral
o Lätt få blåmärken/epistaxis
o Sexualpartner/partners - Cellprovskontroller
- Akne, behåring
- Riskfaktorer malignitet
o Hereditet
o Rökning - Andra sjukdomar
- Läkemedel
- Allergier
Manela Ahmad 25 år
Manela 25 år söker dig som nybliven ST-läkare på gynmottagningen pga blödningsrubbning. Hon
berättar att hon har spiral sedan 3 år tillbaka. Vid spiralinsättningen såg man ett litet myom.
Första tiden fungerade den bra men nu senaste året har hon haft blödningar nästan hela tiden. Blöder
ibland igenom sina mens-skydd och måste alltid ha trosskydd då det också kan vara mindre blödningar
emellanåt. Kan känna som ett slags tryck i nedre delen av magen i vissa lägen. Orolig. Manela berättar att hennes mamma hade cancer i livmodern men vet inte exakt vilken typ av cancer det var.
Vid fördjupad anamnes får du reda på följande:
Manela är tidigare frisk. Har inte genomgått några operationer. Hon använder inga läkemedel men har en kopparspiral som antikonception. Ingen känd allergi. 0-gravida. Manliga partners, ej stadigvarande. Inga samlagsblödningar. Studerar. Undviker att gå ut de dagar som blödningarna är som mest rikliga. Röker.
Blödningsmönster:
* Framkommer mer rikliga blödningar 7-14 dagar i stöten med regelbundet intervall omkring 35 dagar. Ofta med klumpar och koagler första 4-7 dagarna. Behöver då ha både tampong och binda och behöver gå upp och byta mensskydd 1-2 gånger varje natt. Känner sig trött men inga andra besvär såsom acne eller ökad behåring.
Tog cellprov för två år sedan som var normalt.
Vad är viktigt att tänka på vid blödningsanamnes? Vad är ett normalt blödningsmönster? Hur mycket
är det normalt att blöda och hur kan man värdera blödningsmängd?
Diskutera också hur du vill gå vidare, vad är viktigt i status?
- Blödningsmönster - Normalt intervall mellan den första blödningsdagen av menstruationen till den första blödningsdagen i nästa menstruation är 23–35 dagar.
- Blödningsmängd - Total blödningsmängd är normalt ≤80 ml. Antal genomblödda tamponger/bindor per dygn ger vägledning liksom typ av mensskydd – största tampong, nattbinda, etc.
- Duration - En normal menstruationsblödning varar i 3–8 dagar.
- Sista mens - Sista mensens första dag.
Manela Ahmad 25 år
Manela 25 år söker dig som nybliven ST-läkare på gynmottagningen pga blödningsrubbning. Hon
berättar att hon har spiral sedan 3 år tillbaka. Vid spiralinsättningen såg man ett litet myom.
Första tiden fungerade den bra men nu senaste året har hon haft blödningar nästan hela tiden. Blöder
ibland igenom sina mens-skydd och måste alltid ha trosskydd då det också kan vara mindre blödningar
emellanåt. Kan känna som ett slags tryck i nedre delen av magen i vissa lägen. Orolig. Manela berättar att hennes mamma hade cancer i livmodern men vet inte exakt vilken typ av cancer det var.
Vid fördjupad anamnes får du reda på följande:
Manela är tidigare frisk. Har inte genomgått några operationer. Hon använder inga läkemedel men har en kopparspiral som antikonception. Ingen känd allergi. 0-gravida. Manliga partners, ej stadigvarande. Inga samlagsblödningar. Studerar. Undviker att gå ut de dagar som blödningarna är som mest rikliga. Röker.
Blödningsmönster:
- Framkommer mer rikliga blödningar 7-14 dagar i stöten med regelbundet intervall omkring 35 dagar. Ofta med klumpar och koagler första 4-7 dagarna. Behöver då ha både tampong och binda och behöver gå upp och byta mensskydd 1-2 gånger varje natt. Känner sig trött men inga andra besvär såsom acne eller ökad behåring.
Tog cellprov för två år sedan som var normalt.
Du undersöker Manela.
Status
- AT: Gott och opåverkat. Något blek. Obesitas. Längd: 175 cm lång. Vikt: 120 kg.
- Blodtryck: 140/90.
- Hjärta: RR. Inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud.
- VU: VVP ua. Riklig pågående blödning. Spiraltrådar ses ej. Uterus svårpalperad pga habitus men känns hård, lätt förstorad, fritt rörlig och oöm. Fritt åt sidorna.
- UL-vag: Anteflekterad uterus med förtjockat endometrium, AP-mått (tjocklek) 35 mm (klart förtjockad). En rundad förändring, 50 mm i diameter, ses i uterus framvägg. Kastar solfjäderformade skuggor. Spiralen kan inte med säkerhet visualiseras. Ovarier bilateralt ua. Ingen fri vätska.
Diskutera möjliga orsaker till blödningsrubbningar.
PALM KOEIN
o Polyper
o Adenomyos
o Leiomyom
o Malignitet och hyperplasi
o Koagulopatier
o Ovariell dysfunktion
o Endometrium
o Iatrogen orsak
o Not classified (icke klassificerat)
Manela Ahmad 25 år
Manela 25 år söker dig som nybliven ST-läkare på gynmottagningen pga blödningsrubbning. Hon
berättar att hon har spiral sedan 3 år tillbaka. Vid spiralinsättningen såg man ett litet myom.
Första tiden fungerade den bra men nu senaste året har hon haft blödningar nästan hela tiden. Blöder
ibland igenom sina mens-skydd och måste alltid ha trosskydd då det också kan vara mindre blödningar
emellanåt. Kan känna som ett slags tryck i nedre delen av magen i vissa lägen. Orolig. Manela berättar att hennes mamma hade cancer i livmodern men vet inte exakt vilken typ av cancer det var.
Vid fördjupad anamnes får du reda på följande:
Manela är tidigare frisk. Har inte genomgått några operationer. Hon använder inga läkemedel men har en kopparspiral som antikonception. Ingen känd allergi. 0-gravida. Manliga partners, ej stadigvarande. Inga samlagsblödningar. Studerar. Undviker att gå ut de dagar som blödningarna är som mest rikliga. Röker.
Blödningsmönster:
- Framkommer mer rikliga blödningar 7-14 dagar i stöten med regelbundet intervall omkring 35 dagar. Ofta med klumpar och koagler första 4-7 dagarna. Behöver då ha både tampong och binda och behöver gå upp och byta mensskydd 1-2 gånger varje natt. Känner sig trött men inga andra besvär såsom acne eller ökad behåring.
Tog cellprov för två år sedan som var normalt.
Du undersöker Manela.
Status
- AT: Gott och opåverkat. Något blek. Obesitas. Längd: 175 cm lång. Vikt: 120 kg.
- Blodtryck: 140/90.
- Hjärta: RR. Inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud.
- VU: VVP ua. Riklig pågående blödning. Spiraltrådar ses ej. Uterus svårpalperad pga habitus men känns hård, lätt förstorad, fritt rörlig och oöm. Fritt åt sidorna.
- UL-vag: Anteflekterad uterus med förtjockat endometrium, AP-mått (tjocklek) 35 mm (klart förtjockad). En rundad förändring, 50 mm i diameter, ses i uterus framvägg. Kastar solfjäderformade skuggor. Spiralen kan inte med säkerhet visualiseras. Ovarier bilateralt ua. Ingen fri vätska.
Med detta som bakgrund, vad misstänker ni orsakar Manelas blödningsrubbning, och vilka ytterligare undersökningar/prover kan vara motiverade?
Myom
Vaginalt ultraljud av mer erfaren kollega
Hur klassificeras blödningsrubbningar?
- Avsaknad av menstruationsblödning.
o Primär - Ingen menstruation före 16 års ålder.
o Sekundär - Längre menstruationsuppehåll än tre månader hos kvinna som tidigare har haft regelbundna menstruationer. - Glesa, oftast oregelbundna menstruationer med cykellängd mellan 36 dagar och 3 månader.
- Riklig, regelbunden menstruation.
- Mellanblödning/enstaka blödning, riklig eller sparsam, mellan två normala menstruationer.
- Riklig, oregelbunden menstruation.
- Blödning mer än 12 månader efter menopaus.
Namnge ovan
- Amenorré
o Primär amenorré
o Sekundär amenorré - Oligomenorré
- Menorragi
- Metrorragi
- Meno-metrorragi
- Postmenopausalblödning
Manela Ahmad 25 år
Manela 25 år söker dig som nybliven ST-läkare på gynmottagningen pga blödningsrubbning. Hon
berättar att hon har spiral sedan 3 år tillbaka. Vid spiralinsättningen såg man ett litet myom.
Första tiden fungerade den bra men nu senaste året har hon haft blödningar nästan hela tiden. Blöder
ibland igenom sina mens-skydd och måste alltid ha trosskydd då det också kan vara mindre blödningar
emellanåt. Kan känna som ett slags tryck i nedre delen av magen i vissa lägen. Orolig. Manela berättar att hennes mamma hade cancer i livmodern men vet inte exakt vilken typ av cancer det var.
Vid fördjupad anamnes får du reda på följande:
Manela är tidigare frisk. Har inte genomgått några operationer. Hon använder inga läkemedel men har en kopparspiral som antikonception. Ingen känd allergi. 0-gravida. Manliga partners, ej stadigvarande. Inga samlagsblödningar. Studerar. Undviker att gå ut de dagar som blödningarna är som mest rikliga. Röker.
Blödningsmönster:
- Framkommer mer rikliga blödningar 7-14 dagar i stöten med regelbundet intervall omkring 35 dagar. Ofta med klumpar och koagler första 4-7 dagarna. Behöver då ha både tampong och binda och behöver gå upp och byta mensskydd 1-2 gånger varje natt. Känner sig trött men inga andra besvär såsom acne eller ökad behåring.
Tog cellprov för två år sedan som var normalt.
Du undersöker Manela.
Status
- AT: Gott och opåverkat. Något blek. Obesitas. Längd: 175 cm lång. Vikt: 120 kg.
- Blodtryck: 140/90.
- Hjärta: RR. Inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud.
- VU: VVP ua. Riklig pågående blödning. Spiraltrådar ses ej. Uterus svårpalperad pga habitus men känns hård, lätt förstorad, fritt rörlig och oöm. Fritt åt sidorna.
- UL-vag: Anteflekterad uterus med förtjockat endometrium, AP-mått (tjocklek) 35 mm (klart förtjockad). En rundad förändring, 50 mm i diameter, ses i uterus framvägg. Kastar solfjäderformade skuggor. Spiralen kan inte med säkerhet visualiseras. Ovarier bilateralt ua. Ingen fri vätska.
Du tillkallar en mer erfaren kollega som utför ultraljud med flöde. Man ser inget onormalt flöde över endometriet eller myomet. Spiralen ses nu tydligt och bedöms sitta i kaviteten. Myomet bedöms som intramuralt. Hydrosonografi (kontrastförstärkt ultraljud där koksalt sprutas in i kaviteten) visar inga tecken till polyp. Kollegan tar även ett cytologprov och en endometriebiopsi.
Du ordinerar också blodprover.
Manela undrar vad myom är för något… Kan det vara cancer?
Vad är myom? Hur vanligt är det? vilka symtom kan man ha av myom? Kan myom utvecklas till
cancer? Vad får Manela för information? Vilka blodprover vill du ordinera?
- Myom vanligare med ökad ålder, upp mot 50 % får myom för eller senare
o Sarkom kan misstas för myom, därför följer vi myom > 5 cm
o Utvecklas inte till cancer - Symtom myom
o Rikliga menstruationer
o Smärta
o Tryck/tyngdkänsla
o Smärta vid urinering/avföring - HB, järn, elstatus, TSH/T4
Manela Ahmad 25 år
Manela 25 år söker dig som nybliven ST-läkare på gynmottagningen pga blödningsrubbning. Hon
berättar att hon har spiral sedan 3 år tillbaka. Vid spiralinsättningen såg man ett litet myom.
Första tiden fungerade den bra men nu senaste året har hon haft blödningar nästan hela tiden. Blöder
ibland igenom sina mens-skydd och måste alltid ha trosskydd då det också kan vara mindre blödningar
emellanåt. Kan känna som ett slags tryck i nedre delen av magen i vissa lägen. Orolig. Manela berättar att hennes mamma hade cancer i livmodern men vet inte exakt vilken typ av cancer det var.
Vid fördjupad anamnes får du reda på följande:
Manela är tidigare frisk. Har inte genomgått några operationer. Hon använder inga läkemedel men har en kopparspiral som antikonception. Ingen känd allergi. 0-gravida. Manliga partners, ej stadigvarande. Inga samlagsblödningar. Studerar. Undviker att gå ut de dagar som blödningarna är som mest rikliga. Röker.
Blödningsmönster:
- Framkommer mer rikliga blödningar 7-14 dagar i stöten med regelbundet intervall omkring 35 dagar. Ofta med klumpar och koagler första 4-7 dagarna. Behöver då ha både tampong och binda och behöver gå upp och byta mensskydd 1-2 gånger varje natt. Känner sig trött men inga andra besvär såsom acne eller ökad behåring.
Tog cellprov för två år sedan som var normalt.
Du undersöker Manela.
Status
- AT: Gott och opåverkat. Något blek. Obesitas. Längd: 175 cm lång. Vikt: 120 kg.
- Blodtryck: 140/90.
- Hjärta: RR. Inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud.
- VU: VVP ua. Riklig pågående blödning. Spiraltrådar ses ej. Uterus svårpalperad pga habitus men känns hård, lätt förstorad, fritt rörlig och oöm. Fritt åt sidorna.
- UL-vag: Anteflekterad uterus med förtjockat endometrium, AP-mått (tjocklek) 35 mm (klart förtjockad). En rundad förändring, 50 mm i diameter, ses i uterus framvägg. Kastar solfjäderformade skuggor. Spiralen kan inte med säkerhet visualiseras. Ovarier bilateralt ua. Ingen fri vätska.
Du tillkallar en mer erfaren kollega som utför ultraljud med flöde. Man ser inget onormalt flöde över endometriet eller myomet. Spiralen ses nu tydligt och bedöms sitta i kaviteten. Myomet bedöms som intramuralt. Hydrosonografi (kontrastförstärkt ultraljud där koksalt sprutas in i kaviteten) visar inga tecken till polyp. Kollegan tar även ett cytologprov och en endometriebiopsi.
Du ordinerar också blodprover.
Manela undrar vad myom är för något… Kan det vara cancer?
Manela får information om att myom är en form av ofarlig muskelknuta i livmodern som är mycket
vanligt förekommande. Myom återfinns hos 20-50 % av alla livmödrar (incidensen ökar med åldern)
och utvecklas (såvitt man vet) inte till cancer. Symtom av myom kan variera beroende på dess
lokalisation och storlek. De vanligaste symtomen är:
- Rikliga menstruationer
- Smärta
- Tryck/tyngdkänsla
- Smärta vid urinering/avföring
Kombinationen kopparspiral och myom kan förklara Manelas blödningsrubbning.
Vilka behandlingsmetoder finns för myom med menorragi? Vad skulle du rekommendera i Manelas (hon trivs med kopparspiral) fall och varför? Motivera.
Du förklarar för Manela vilka behandlingsalternativ som står till buds.
Myom kan behandlas på följande sätt?
- Läkemedel
o NSAID – Smärtlindring, minskad blödningsmängd
o Järntabletter - Mot anemi
o Tranexamsyra – Minskar blödningsmängd med upp till 50 %
o Hormonella preventivmedel – minskar blödningsmängd (gestagen i hennes fall pga övervikt) - Ryeqo (specifikt för myom som ger blödningar)
o GnRH-receptorantagonist - GnRH-analog kan krympa myom tillfälligt inför kirurgisk behandling
o Progesteronreceptormodulatorer - Kirurgi
o Myomektomi
o Hysteroskopisk resektion av myom
o Hysterektomi (en av de vanligaste indikationenerna för hysterektomi) - Embolisering
o Krymper myom, minskar trycksymtom och blödningsmängd - Magnetic resonance High Intensity Focused Ultrasound
o Utförs inte i Sverige idag
Då Manela trivs med kopparspiral föreslås byte till hormonspiral som behandling i första hand.
Manela Ahmad 25 år
Manela 25 år söker dig som nybliven ST-läkare på gynmottagningen pga blödningsrubbning. Hon
berättar att hon har spiral sedan 3 år tillbaka. Vid spiralinsättningen såg man ett litet myom.
Första tiden fungerade den bra men nu senaste året har hon haft blödningar nästan hela tiden. Blöder
ibland igenom sina mens-skydd och måste alltid ha trosskydd då det också kan vara mindre blödningar
emellanåt. Kan känna som ett slags tryck i nedre delen av magen i vissa lägen. Orolig. Manela berättar att hennes mamma hade cancer i livmodern men vet inte exakt vilken typ av cancer det var.
Vid fördjupad anamnes får du reda på följande:
Manela är tidigare frisk. Har inte genomgått några operationer. Hon använder inga läkemedel men har en kopparspiral som antikonception. Ingen känd allergi. 0-gravida. Manliga partners, ej stadigvarande. Inga samlagsblödningar. Studerar. Undviker att gå ut de dagar som blödningarna är som mest rikliga. Röker.
Blödningsmönster:
- Framkommer mer rikliga blödningar 7-14 dagar i stöten med regelbundet intervall omkring 35 dagar. Ofta med klumpar och koagler första 4-7 dagarna. Behöver då ha både tampong och binda och behöver gå upp och byta mensskydd 1-2 gånger varje natt. Känner sig trött men inga andra besvär såsom acne eller ökad behåring.
Tog cellprov för två år sedan som var normalt.
Du undersöker Manela.
Status
- AT: Gott och opåverkat. Något blek. Obesitas. Längd: 175 cm lång. Vikt: 120 kg.
- Blodtryck: 140/90.
- Hjärta: RR. Inga biljud.
- Lungor: Normala andningsljud.
- VU: VVP ua. Riklig pågående blödning. Spiraltrådar ses ej. Uterus svårpalperad pga habitus men känns hård, lätt förstorad, fritt rörlig och oöm. Fritt åt sidorna.
- UL-vag: Anteflekterad uterus med förtjockat endometrium, AP-mått (tjocklek) 35 mm (klart förtjockad). En rundad förändring, 50 mm i diameter, ses i uterus framvägg. Kastar solfjäderformade skuggor. Spiralen kan inte med säkerhet visualiseras. Ovarier bilateralt ua. Ingen fri vätska.
Du tillkallar en mer erfaren kollega som utför ultraljud med flöde. Man ser inget onormalt flöde över endometriet eller myomet. Spiralen ses nu tydligt och bedöms sitta i kaviteten. Myomet bedöms som intramuralt. Hydrosonografi (kontrastförstärkt ultraljud där koksalt sprutas in i kaviteten) visar inga tecken till polyp. Kollegan tar även ett cytologprov och en endometriebiopsi.
Du ordinerar också blodprover.
Manela undrar vad myom är för något… Kan det vara cancer?
Manela får information om att myom är en form av ofarlig muskelknuta i livmodern som är mycket
vanligt förekommande. Myom återfinns hos 20-50 % av alla livmödrar (incidensen ökar med åldern)
och utvecklas (såvitt man vet) inte till cancer. Symtom av myom kan variera beroende på dess
lokalisation och storlek. De vanligaste symtomen är:
- Rikliga menstruationer
- Smärta
- Tryck/tyngdkänsla
- Smärta vid urinering/avföring
Kombinationen kopparspiral och myom kan förklara Manelas blödningsrubbning. Manela trivs med spiral och föreslås byte till hormonspiral som behandling i första hand. Du skickar recept på hormonspiral som Manela hämtar ut och tar med till sin barnmorska för insättning.
Efter ett par dagar har du fått svar på proverna som togs vid mottagningsbesöket. Se lablista.
- B-Hemoglobin g/L 117-153 94
- B-Erytrocyter 10 E12/L 3,9-5,2 5,3
- B-EVF - 0,35-0,46 0,33
- Ery-MCV fL 82-98 61
- Ery-MCH pg 27-33 18
- B-Leukocyter 10 E9/L 3,5-8,8 6,0
- B-Trombocyter 10 E9/L 160-390 542
- P-TSH mIE/L 0,3-3,7 2,7
- P-Järn umol/L 9-34 3
- P-TIBC umol/L 47-80 87
- P-Järnmättnad % 10-50 4
- P-Ferritin ug/L 13-150 8,9
- S-FSH IE/L Se analyskommentar 4,4
- S-LH IE/L Se analyskommentar 1,5
- S-Prolaktin mIE/L Se analyskommentar 330
Hur tolkar du resultatet av blodprovsvaren? Föranleder det någon ytterligare åtgärd?
- Järntabletter (Niferex) mot anemi
- Återbesök om 6 månader
Efter en månad kommer resultatet från de återstående proverna som togs vid mottagningstillfället:
VS: Cytologin normal och ingen påvisad förekomst av HPV.
Endometriebiopsi: Ingen hyperplasi eller atypi påvisad. Normal menstruationsslemhinna.
Du ringer upp för att meddela Manuela som är mycket nöjd med behandlingen då hon bara blött 3 dagar sedan byte till hormonspiralen och känner sig mycket ”piggare”.
