Aktiv och latent tuberkulos

Question 1

Du arbetar på infektionsmottagningen och nästa patient är en 19-årig kvinna som kom till Sverige från Eritrea för 7 månader sedan.
Frågeställningen på remissen från vårdcentralen är: Aktuell för behandling av latent tuberkulos?

När du förbereder dig för besöket ser du att Quantiferon-resultatet visar >10 IU/ml (samma resultat i både TB1- och TB2-rören) och att lungröntgen är helt utan anmärkning.

Vidare framkommer att patienten känner sig frisk och inte har några andra sjukdomar.
Fall 1 – att diskutera

Vad frågar du patienten specifikt om?

Answer 1

• Symtom
  o Hosta, viktnedgång
• Boendesituation
• Andra i närhet med tbc
• Screenade när de kom?
• Gravid?
  o Viktigt behandla de som är gravida
• Andra sjukdomar, läkemedel? (framför allt immunsuppression)
• Tidigare genom Tbc
• Bott någon annanstans, boendesituation
• Har de hunnit gå till SFI
• Screenade när de kom?

Question 2

Du arbetar på infektionsmottagningen och nästa patient är en 19-årig kvinna som kom till Sverige från Eritrea för 7 månader sedan.
Frågeställningen på remissen från vårdcentralen är: Aktuell för behandling av latent tuberkulos?

När du förbereder dig för besöket ser du att Quantiferon-resultatet visar >10 IU/ml (samma resultat i både TB1- och TB2-rören) och att lungröntgen är helt utan anmärkning.

Vidare framkommer att patienten känner sig frisk och inte har några andra sjukdomar.
Fall 1 – att diskutera

Vad fokuserar du på i status (nu har de redan gjort röntgen, annars gör vi det)?

Answer 2

• Hjärt/lungor
• Lymfkörtlar (tbc kan lägga sig där)
• Buk
• Vikt

Question 3

Du arbetar på infektionsmottagningen och nästa patient är en 19-årig kvinna som kom till Sverige från Eritrea för 7 månader sedan.
Frågeställningen på remissen från vårdcentralen är: Aktuell för behandling av latent tuberkulos?

När du förbereder dig för besöket ser du att Quantiferon-resultatet visar >10 IU/ml (samma resultat i både TB1- och TB2-rören) och att lungröntgen är helt utan anmärkning.

Vidare framkommer att patienten känner sig frisk och inte har några andra sjukdomar.
Fall 1 – att diskutera

Hur informerar du patienten om latent tbc?

Answer 3

• Uppmärksam på symtom
• Att hon inte är smittsam i detta läge (viktigt inte förväxla med aktiv)
• Om sjuk igen, kontakta din Dr
• Om hon är kandidat för behandling eller inte

Question 4

Du arbetar på infektionsmottagningen och nästa patient är en 19-årig kvinna som kom till Sverige från Eritrea för 7 månader sedan.
Frågeställningen på remissen från vårdcentralen är: Aktuell för behandling av latent tuberkulos?

När du förbereder dig för besöket ser du att Quantiferon-resultatet visar >10 IU/ml (samma resultat i både TB1- och TB2-rören) och att lungröntgen är helt utan anmärkning.

Vidare framkommer att patienten känner sig frisk och inte har några andra sjukdomar.
Fall 1 – att diskutera

Erbjuder du latent tbc-behandling eller inte? Motivera ditt ställningstagande och eventuella val av behandling.

Answer 4

• För
  o Ung, vid sjukdom med immunsupression
  o Varit i Sverige <2 år
  o Kommer från högendemiskt land
  o Ska väl bli gravid nån gång kanske
  o Interferontest positivt
  o Inga tecken på sjukdom
• Emot
  o Compliance!!
  o Inte många som blir sjuka (2-3 %)
• Rifampizin + Isoniazid (3 mån)
  o Vid izoniazid (B6 (pyroxidin) för att undvika neuropati)
• Rifampicin i monoterapi (4 mån)
• Isoniazid i monoterapi (6 mån)

Question 5

Vilka är de vanligaste indikationerna för behandling av latent tbc?

Answer 5

• Kontakter
  o Yngre (<35)
  o Tidigare behandlad för aktiv TBC
  o Gravida närkontakter
• Flyktingar från högendemiska länder som varit i Sverige i upp till 2 år
• Immundefekta
• Hög ålder

Question 6

Du arbetar på akutmottagningen och blir uppringd aven röntgenläkare som säger att han hittat en stor kavern och utbredda högersidiga lungförändringar på en 26-årig man och vill skicka patienten direkt för bedömning på akuten.

Då det ändå är covid-19-tider och funderar på smittsam tbc väljer du att använda andningsskydd (FFP3).

Patienten kom till Sverige från Afghanistan 2015 och har sökt vårdcentralen flera gånger de senaste månaderna pga ihållande hosta och man har först trott att det berodde på en covid-19-infektion han hade för två månader sedan men nu när vikten minskat 4-5 kg skickade man för säkerhets skull patienten på uppföljande lungröntgen.

Patienten med 4 andra landsmän i samma ålder och de sover i samma rum. Vad han vet har de andra inga symptom. Du får inte fram någon känd exponering för tbc och tyvärr skedde ingen uppföljning av tidigare positivt quantiferon-prov i samband med asylscreening vid ankomst till Sverige

I lab som redan är taget visar SR 64 mm/h, CRP nära normalt på 10 mg/L och i övrigt
invändingsfritt inklusiva lever- och elektrolytsatus.

Hur vill du handlägga patienten vidare vad gäller vårdnivå och mikrobiologisk provtagning?

Answer 6

• Infektionsavdeling och med slussrum
• Sputumprov för Tbc
  o Ett när som helt, nr 2 morgonen dagen efter (bättre prover, samlats under natten)
  o Snabb-(PCR)
  o Mikroskopi
  o PCR (vanlig)
  o Odling
• HIV-, hepatitscreening
• Leverprover

Question 7

Du arbetar på akutmottagningen och blir uppringd aven röntgenläkare som säger att han hittat en stor kavern och utbredda högersidiga lungförändringar på en 26-årig man och vill skicka patienten direkt för bedömning på akuten.

Då det ändå är covid-19-tider och funderar på smittsam tbc väljer du att använda andningsskydd (FFP3).

Patienten kom till Sverige från Afghanistan 2015 och har sökt vårdcentralen flera gånger de senaste månaderna pga ihållande hosta och man har först trott att det berodde på en covid-19-infektion han hade för två månader sedan men nu när vikten minskat 4-5 kg skickade man för säkerhets skull patienten på uppföljande lungröntgen.

Patienten med 4 andra landsmän i samma ålder och de sover i samma rum. Vad han vet har de andra inga symptom. Du får inte fram någon känd exponering för tbc och tyvärr skedde ingen uppföljning av tidigare positivt quantiferon-prov i samband med asylscreening vid ankomst till Sverige

I lab som redan är taget visar SR 64 mm/h, CRP nära normalt på 10 mg/L och i övrigt
invändingsfritt inklusiva lever- och elektrolytsatus.

”Snabb-PCR” som togs på akuten visar: M.tuberculosis-komplexet utan påvisad rifampicinresistens. (PCR inte så säkert gällande resistens, odling bättre!)

Vad innebär det och hur väljer du att behandla?

Answer 7

• Standardbehandling 6 mån
  o Rifampicin
  o Isotretionin (pyrodoxin/B6)
  o Pyrazidanid
  o Etambutol (kolla färgseende)

Question 8

Du arbetar på akutmottagningen och blir uppringd aven röntgenläkare som säger att han hittat en stor kavern och utbredda högersidiga lungförändringar på en 26-årig man och vill skicka patienten direkt för bedömning på akuten.

Då det ändå är covid-19-tider och funderar på smittsam tbc väljer du att använda andningsskydd (FFP3).

Patienten kom till Sverige från Afghanistan 2015 och har sökt vårdcentralen flera gånger de senaste månaderna pga ihållande hosta och man har först trott att det berodde på en covid-19-infektion han hade för två månader sedan men nu när vikten minskat 4-5 kg skickade man för säkerhets skull patienten på uppföljande lungröntgen.

Patienten med 4 andra landsmän i samma ålder och de sover i samma rum. Vad han vet har de andra inga symptom. Du får inte fram någon känd exponering för tbc och tyvärr skedde ingen uppföljning av tidigare positivt quantiferon-prov i samband med asylscreening vid ankomst till Sverige

I lab som redan är taget visar SR 64 mm/h, CRP nära normalt på 10 mg/L och i övrigt
invändingsfritt inklusiva lever- och elektrolytsatus.

”Snabb-PCR” som togs på akuten visar: M.tuberculosis-komplexet utan påvisad rifampicinresistens. (PCR inte så säkert gällande resistens, odling bättre!)

• Standardbehandling 6 mån
  o Rifampicin
  o Isotretionin (pyrodoxin/B6)
  o Pyrazidanid
  o Etambutol (kolla färgseende)

Vilken ytterligare mikrobiologisk information behöver du?

Answer 8

• Resistensbesked på odling, kan då ev plocka bort etambutol

Question 9

Du arbetar på akutmottagningen och blir uppringd aven röntgenläkare som säger att han hittat en stor kavern och utbredda högersidiga lungförändringar på en 26-årig man och vill skicka patienten direkt för bedömning på akuten.

Då det ändå är covid-19-tider och funderar på smittsam tbc väljer du att använda andningsskydd (FFP3).

Patienten kom till Sverige från Afghanistan 2015 och har sökt vårdcentralen flera gånger de senaste månaderna pga ihållande hosta och man har först trott att det berodde på en covid-19-infektion han hade för två månader sedan men nu när vikten minskat 4-5 kg skickade man för säkerhets skull patienten på uppföljande lungröntgen.

Patienten med 4 andra landsmän i samma ålder och de sover i samma rum. Vad han vet har de andra inga symptom. Du får inte fram någon känd exponering för tbc och tyvärr skedde ingen uppföljning av tidigare positivt quantiferon-prov i samband med asylscreening vid ankomst till Sverige

I lab som redan är taget visar SR 64 mm/h, CRP nära normalt på 10 mg/L och i övrigt
invändingsfritt inklusiva lever- och elektrolytsatus.

”Snabb-PCR” som togs på akuten visar: M.tuberculosis-komplexet utan påvisad rifampicinresistens. (PCR inte så säkert gällande resistens, odling bättre!)

• Standardbehandling 6 mån
  o Rifampicin
  o Isotretionin (pyrodoxin/B6)
  o Pyrazidanid
  o Etambutol (kolla färgseende)

Vilka möjliga biverkningar informerar du patienten om?
Övriga åtgärder med tanke på att detta är en smittsam sjukdom?

Answer 9

• Leverpåverkan (rifampicin, isotretionin)
• Rödfärgat urin (rifampicin)
• Petekiter (trombocytopeni), ta bort behandling (rifampicin)
• Etambutol – färgseende
• Isotretionin – (neuropati)
• Ledvärk (pyrazidanid)
• GI-symtom
• Muntlig och skriftlig information till patienten
• Smittskyddsanmälan (SMINET)
• Lista på alla kontakter

Question 10

Fall 3
Tuberkulos-sköterskan kontaktar dig som avdelningsläkare och undrar hur du vill lägga upp smittspårningen och ni upprättar en lista på hushållskontakter.

Inga av de nära hushållskontakterna har några symptom och alla har normal lungröntgen. Ett första Quantiferonprov tas och märkligt nog är alla utom en helt negativa.

En 23-årig man som är tidigare frisk och inte har några tbc-suspekta symptom har ett Quantiferonprov som laboratoriet kallar ”gränsvärdesnivå” på 0.24 IU/ml (gräns för positiv test är 0.35 IU/ml och gränsvärdesnivån 0.20-0.99 IU/ml).

• Ta om provet
  Ni bestämmer er trots att exponeringen troligen är nära och minst två månader för att ta ytterligare ett QFT-prov efter två månader som är fortsatt negativa men för den 23-årige mannen ovan har nivån ökat något till 0.98 IU/ml.
  Fall 3 – att diskutera

Vilken information ger du kontakterna inklusive den 23-årige mannen?
Hur väljer du att handlägga det stigande QFT-värdet?
Vad finns det för orsaker till ett gränsvärde i QFT?

Answer 10

• Att han har en icke aktiv TBC
• Han har ingen aktiv TBC (anamnes och röntgen), vi erbjuder behandling
• Kan bero på nyligen exponerad (4-8 veckor)
• Immunsuprimerad
• Exponering av vissa atypiska tuberkulumbakterier