Extra- och intrakraniella solida tumörer: Blåmärken; Blödning; Trötthet och viktnedgång Flashcards
Lovisa
10-årig flicka som söker på VC för magont och illamående. Hon beskriver att det är värst på morgonen och ibland har hon vänt tillbaka på väg till skolan för hon känt att hon vill kräkas. Har senaste veckorna inte varit i skolan mer än 4 dagar. Nu har skolsköterskan bett föräldrarna att söka sjukvården för besvären.
Ur journalen 2020-02-14:
Sedan ett par veckors tid buksmärta och illamående, skolfrånvaro. Avföringsfrekvens varannan till
var tredje dag och konsistens åt det hårda hållet. Har mindre aptit vid frukost. Inget blod i avföringen. Ingen viktnedgång. Ingen infektion senaste tiden.
* Status: AT ua, cor och pulm ua. Bukstatus väs ua, möjligen lite utfyllt i vänster fossa.
* Lab: Transglutaminas-ak 0, blodstatus ua, CRP ua
* Bedömning: Oklar buksmärta, inga alarmsymtom. Celiaki utesluten. Får pröva med Forlax Junior 1x1 i 3 veckor
* Ingen uppföljning planeras. Åter om utebliven förbättring.
Ur journalen 2020-03-14:
Föräldrarna söker nu åter med flickan som sedan sist blivit lite bättre i magen, sköter nu magen dagligen. Ibland åt det lösa hållet. Är fortsatt illamående och har kräkts för tre dagar sedan, hade då feber och klagade på sveda vid miktion. Tidigare väsentligen frisk. Man tycker att flickan inte är sig lik. Tröttare, mer ointresserad av att leka med vänner.
* Status: Opåverkad i vila. Cor, pulm ua. Bukstatus ua.
* Lab: urinstatus 1+LPK 1+Hb –Nitrit, CRP 18, Blodstatus med diff ua. Krea ua
* Bedömning: Cystit, urinodling tas. Behandl. Trimetoprim (3 mg/kg x 2) p.o. i 5 dagar
* Planering: Åter vid behov
Ur journalen 2020-04-20:
Flickan har nu fortsatt att vara illamående. Föräldrarna tycker inte att de har fått någon hjälp av sjukvården. Lovisa har kräkts vid minst 5 tillfällen senaste månaden. Har ofta en känsla att det svider
i matstrupen och att hon vill kräkas. Har nu placerats längre fram i klassrummet pga illamåendet.
Fortsatt hög skolfrånvaro.
Föräldrarna efterfrågar någon hjälp, medicin? Vad ska vi göra för Lovisa? Ytterligare utredning? Mer anamnes?
- Grav- och förlossning
- Hereditet
- Ytterligare smärta, varför sitter du närmre dörren, hjälper det?
- Neurologi, visus
Lovisa
10-årig flicka som söker på VC för magont och illamående. Hon beskriver att det är värst på morgonen och ibland har hon vänt tillbaka på väg till skolan för hon känt att hon vill kräkas. Har senaste veckorna inte varit i skolan mer än 4 dagar. Nu har skolsköterskan bett föräldrarna att söka sjukvården för besvären.
Ur journalen 2020-02-14:
Sedan ett par veckors tid buksmärta och illamående, skolfrånvaro. Avföringsfrekvens varannan till
var tredje dag och konsistens åt det hårda hållet. Har mindre aptit vid frukost. Inget blod i avföringen. Ingen viktnedgång. Ingen infektion senaste tiden.
* Status: AT ua, cor och pulm ua. Bukstatus väs ua, möjligen lite utfyllt i vänster fossa.
* Lab: Transglutaminas-ak 0, blodstatus ua, CRP ua
* Bedömning: Oklar buksmärta, inga alarmsymtom. Celiaki utesluten. Får pröva med Forlax Junior 1x1 i 3 veckor
* Ingen uppföljning planeras. Åter om utebliven förbättring.
Ur journalen 2020-03-14:
Föräldrarna söker nu åter med flickan som sedan sist blivit lite bättre i magen, sköter nu magen dagligen. Ibland åt det lösa hållet. Är fortsatt illamående och har kräkts för tre dagar sedan, hade då feber och klagade på sveda vid miktion. Tidigare väsentligen frisk. Man tycker att flickan inte är sig lik. Tröttare, mer ointresserad av att leka med vänner.
* Status: Opåverkad i vila. Cor, pulm ua. Bukstatus ua.
* Lab: urinstatus 1+LPK 1+Hb –Nitrit, CRP 18, Blodstatus med diff ua. Krea ua
* Bedömning: Cystit, urinodling tas. Behandl. Trimetoprim (3 mg/kg x 2) p.o. i 5 dagar
* Planering: Åter vid behov
Ur journalen 2020-04-20:
Flickan har nu fortsatt att vara illamående. Föräldrarna tycker inte att de har fått någon hjälp av sjukvården. Lovisa har kräkts vid minst 5 tillfällen senaste månaden. Har ofta en känsla att det svider
i matstrupen och att hon vill kräkas. Har nu placerats längre fram i klassrummet pga illamåendet.
Fortsatt hög skolfrånvaro.
Läkaren tar tid för kompletterande anamnes från flickan och föräldrar. Grav och förlossning? Ärftlighet? Har du ont någon annanstans? Varför sitter du nära dörren i skolan, känns det tryggare där?
Status inkl neurologstatus finner inget avvikande, vid enkel visustestning ser flicka inte lika bra som du på långt håll
Bedömning: Oklar bild med magont, illamående, huvudvärk och misstänkt nytillkommen synnedsättning
Planering: remiss till ögonläkare inkl ögonbotten-us.
I svaret från ögonläkaren som rings in till dig rapporteras bilateralt ödem, retinal blödning på vänster sida
Vad gör du nu? I vilket tempo?
- Inte bra, bråttom, akut MR (visade långsamt växande tumör)
- Kan gå långt innan symtom (lurigt, även i detta fall). Kan gå månader från första symtom till diagnos eftersom det inte alltid sker en akut förändring
Flicka 2,5 år gammal
S: söker på barnakuten med sin mamma pga buksmärtor.
B: Magknip i samband med måltider sedan läge, utredd med transglutaminas (normala) och mjölkelimination. För 2 veckor sedan peroral antibiotika pga misstänkt UVI men urinodlingen visade sig vara negativ.
A: Senaste nätterna täta attacker med magont. Avföring ca varannan dag, aldrig blod.
Status
* Gott allmäntillstånd, medverkar bra. SaO2 100 %. 36,9 °C.
* Enstaka risgrynsstora lymfkörtlar bilateralt längs sternocleidomastoideus.
* Buk: Lite utspänd, rikliga tarmljud. Avlång resistens i vänster sida ner mot bäckenet, obehag vid palpation här. Ingen palpabel mjälte eller lever.
* Inget avvikande i övrigt.
Differentialdiagnoser?
- Obstipation, tumör
Flicka 2,5 år gammal
S: söker på barnakuten med sin mamma pga buksmärtor.
B: Magknip i samband med måltider sedan läge, utredd med transglutaminas (normala) och mjölkelimination. För 2 veckor sedan peroral antibiotika pga misstänkt UVI men urinodlingen visade sig vara negativ.
A: Senaste nätterna täta attacker med magont. Avföring ca varannan dag, aldrig blod.
Status
* Gott allmäntillstånd, medverkar bra. SaO2 100 %. 36,9 °C.
* Enstaka risgrynsstora lymfkörtlar bilateralt längs sternocleidomastoideus.
* Buk: Lite utspänd, rikliga tarmljud. Avlång resistens i vänster sida ner mot bäckenet, obehag vid palpation här. Ingen palpabel mjälte eller lever.
* Inget avvikande i övrigt.
Differentialdiagnoser?
- Obstipation, tumör
Utredning? Behandling?
- Klyx (kan ju ge resultat med godtagbar förklaring), ultraljud
Flicka 2,5 år gammal
S: söker på barnakuten med sin mamma pga buksmärtor.
B: Magknip i samband med måltider sedan läge, utredd med transglutaminas (normala) och mjölkelimination. För 2 veckor sedan peroral antibiotika pga misstänkt UVI men urinodlingen visade sig vara negativ.
A: Senaste nätterna täta attacker med magont. Avföring ca varannan dag, aldrig blod.
Status
* Gott allmäntillstånd, medverkar bra. SaO2 100 %. 36,9 °C.
* Enstaka risgrynsstora lymfkörtlar bilateralt längs sternocleidomastoideus.
* Buk: Lite utspänd, rikliga tarmljud. Avlång resistens i vänster sida ner mot bäckenet, obehag vid palpation här. Ingen palpabel mjälte eller lever.
* Inget avvikande i övrigt.
Bedömning
Misstänkt förstoppning – men med tanke på resistensen: Ultraljud buk visar tumör 10 x 9 x 7 cm kaudalt i vänster njure, välavgränsad mot omgivande vävnad.
Diagnosförslag?
- Wilms tumör, neuroblastom
Flicka 2,5 år gammal
S: söker på barnakuten med sin mamma pga buksmärtor.
B: Magknip i samband med måltider sedan läge, utredd med transglutaminas (normala) och mjölkelimination. För 2 veckor sedan peroral antibiotika pga misstänkt UVI men urinodlingen visade sig vara negativ.
A: Senaste nätterna täta attacker med magont. Avföring ca varannan dag, aldrig blod.
Status
* Gott allmäntillstånd, medverkar bra. SaO2 100 %. 36,9 °C.
* Enstaka risgrynsstora lymfkörtlar bilateralt längs sternocleidomastoideus.
* Buk: Lite utspänd, rikliga tarmljud. Avlång resistens i vänster sida ner mot bäckenet, obehag vid palpation här. Ingen palpabel mjälte eller lever.
* Inget avvikande i övrigt.
Bedömning
Misstänkt förstoppning – men med tanke på resistensen: Ultraljud buk visar tumör 10 x 9 x 7 cm kaudalt i vänster njure, välavgränsad mot omgivande vävnad.
Diagnosförslag?
- Wilms tumör, neuroblastom
Vad gör du nu?
- Kontakt med barnonkolog, MR, CT-thorax (metastaser), urinprov (katekolaminer),
Flicka 2,5 år gammal
S: söker på barnakuten med sin mamma pga buksmärtor.
B: Magknip i samband med måltider sedan läge, utredd med transglutaminas (normala) och mjölkelimination. För 2 veckor sedan peroral antibiotika pga misstänkt UVI men urinodlingen visade sig vara negativ.
A: Senaste nätterna täta attacker med magont. Avföring ca varannan dag, aldrig blod.
Status
* Gott allmäntillstånd, medverkar bra. SaO2 100 %. 36,9 °C.
* Enstaka risgrynsstora lymfkörtlar bilateralt längs sternocleidomastoideus.
* Buk: Lite utspänd, rikliga tarmljud. Avlång resistens i vänster sida ner mot bäckenet, obehag vid palpation här. Ingen palpabel mjälte eller lever.
* Inget avvikande i övrigt.
Bedömning
Misstänkt förstoppning – men med tanke på resistensen: Ultraljud buk visar tumör 10 x 9 x 7 cm kaudalt i vänster njure, välavgränsad mot omgivande vävnad.
Diagnosförslag?
- Wilms tumör, neuroblastom
Kontaktar barnonkologjouren för att göra en plan.
Kompletterande utredning på hemorten och sedan vidare till barnonkologen
Diskutera hur ni vill informera flickan och mamman!
MR bekräftar alltså misstanken om Wilms tumör.
CT thorax visar inga metastaser.
Urinprov för analys av katecholaminer – varför?
- Neuroblastom producerar ibland denna (utgår från binjurar)
Flicka 2,5 år gammal
S: söker på barnakuten med sin mamma pga buksmärtor.
B: Magknip i samband med måltider sedan läge, utredd med transglutaminas (normala) och mjölkelimination. För 2 veckor sedan peroral antibiotika pga misstänkt UVI men urinodlingen visade sig vara negativ.
A: Senaste nätterna täta attacker med magont. Avföring ca varannan dag, aldrig blod.
Status
* Gott allmäntillstånd, medverkar bra. SaO2 100 %. 36,9 °C.
* Enstaka risgrynsstora lymfkörtlar bilateralt längs sternocleidomastoideus.
* Buk: Lite utspänd, rikliga tarmljud. Avlång resistens i vänster sida ner mot bäckenet, obehag vid palpation här. Ingen palpabel mjälte eller lever.
* Inget avvikande i övrigt.
Bedömning
Misstänkt förstoppning – men med tanke på resistensen: Ultraljud buk visar tumör 10 x 9 x 7 cm kaudalt i vänster njure, välavgränsad mot omgivande vävnad.
Diagnosförslag?
- Wilms tumör, neuroblastom
Kontaktar barnonkologjouren för att göra en plan.
Kompletterande utredning på hemorten och sedan vidare till barnonkologen
Diskutera hur ni vill informera flickan och mamman!
MR bekräftar alltså misstanken om Wilms tumör.
CT thorax visar inga metastaser.
Urinprov för analys av katecholaminer (neuroblastom producerar ibland denna (utgår från binjurar)
3 dagar senare startas preoperativ cytostatikabehandling på barnonkologen enligt behandlingprotokollet SIOP Wilms. Får subcutan venport och åker hem igen efter 3 dagar. Resten av preoperativa behandling ges på hemortssjukhuset och efter 4 veckor görs ny MR (där tumören krympt).
Nästa steg i behandlingen?
- Nefrektomi
- Efterbehandling med kemoterapi
Vänstersidig nefrektomi. PAD: Wilms tumör, stadium II pga invasion i sinus.
Postoperativ cytostatikabehandling på hemorten under 6 månader
Kontroller kliniskt och med ultraljud och röntgen lungor under 5 år.
Idag (6 år senare): Mår helt bra utan märkbara negativa effekter av behandlingen.
