Bäckenbotten/urininkontinens: Mimmie 26 år

Question 1

Mimmie är en frisk 26-årig förstföderska. Graviditeten har varit normal och hon läggs in kl 08.00 på
förlossningen p.g.a. värkar och vattenavgång i graviditetsvecka 40+2. Förlossningen har normal progress.

Enligt journal:
* Kl 17:13 Födelse Ett Gossebarn framföds i framstupa kronbjudning. har
* navelsträng ett varv runt halsen, dras lätt över. Skriker direkt.
* Apgar 9-.10.
* Kl 17:23 Efterbördsskede Placenta avgår ua. Normal blödning och uterus ua.
* Kl 17:30
* Bristning Bristning i vagina och perineum.
* Lokalbedövning med 20ml Carbocain och Xylocainspray.”
Barnmorskan noterar att knipförmågan är god men mellangården känns tunn varför du som
förlossningsjour tillkallas.

Hur gör du för att undersöka patients bristning? Vilka vävnader kan vara skadade? Vad ska du
utesluta eller bekräfta?

Answer 1

• Smärtlindring
  o Nervblockad (pudendus), alternativt spinalbedövning (om inte effekt)
  o Xylocain

Hur börjar du undersöka?

• Sfinkterskada (intern och/eller extern)
• Transversus perinei och bulbus cavernosus
• Blygdläppar
• Slemhinnebristningar
• Rektovaginal fascia (övergår i intern sfinkter)
  o 20 år senare rektocele

Question 2

Hur klassificeras förlossningsbristningar?

Answer 2

Question 3

Mimmie är en frisk 26-årig förstföderska. Graviditeten har varit normal och hon läggs in kl 08.00 på
förlossningen p.g.a. värkar och vattenavgång i graviditetsvecka 40+2. Förlossningen har normal progress.

Enligt journal:

• Kl 17:13 Födelse Ett Gossebarn framföds i framstupa kronbjudning. har
• navelsträng ett varv runt halsen, dras lätt över. Skriker direkt.
• Apgar 9-.10.
• Kl 17:23 Efterbördsskede Placenta avgår ua. Normal blödning och uterus ua.
• Kl 17:30
• Bristning Bristning i vagina och perineum.
• Lokalbedövning med 20ml Carbocain och Xylocainspray.”
  Barnmorskan noterar att knipförmågan är god men mellangården känns tunn varför du som
  förlossningsjour tillkallas.

Kl 18:15 Läkaranteckning
Tillkallad för att bedöma bristning. Pat har fått 20 ml
Carbocain som infiltrationsanestesi. Du kompletterar med yttre
pudendusblockad.
I perineum ses bristning ned till externa sfinktern som är blottad men intakt. Anokutan reflex ses tydligt på vänster sida, går ej att få fram på höger (kan bero på smärtstillning). Med bidigital palpation via rektum känns det som en grop kl 5 precis innanför externa sfinktern, känns tunt här. Bulbocavernosus på vänster sida har släppt och dragits upp långt, grop även här uppåt.
Med vaginalt ultraljud bedöms interna sfinktern hel. AVD 18 mm. Kl 18:25 Operationsberättelse
Sutur Sutur av förlossningsskada
Början kl: 18:25. Slut kl: 19:00
Anestesi: Lokal.
Det har uppstått en djup vaginalruptur kl: 7 i nedre halva vagina samt en perinealruptur grad II.
Vagina sutureras kl. 7 med fortlöpande Vicryl 2/0.
Perineum sutureras med ett flertal Vicryl 2/0. Bulbocavernosus lokaliseras och sutureras rakt ned till perinealkroppen. Transversus adapteras med 2 suturer på vardera sida och fästs mot mitten. Subkutan fortlöpande suturer. Huden sutureras intracutant. Suturerna ska ej tas bort.
Torkkontroll utförs.
Ingreppet bedöms okomplicerat.

Dagen efter rondar du BB. Patienten har fått sin förlossningsjournal och har en del frågor.
Kan du förklara vad som står i journalen?
Hon har läst om långdragna komplikationer och att kvinnor läcker både kiss, gas och avföring efter förlossningen. Finns det någon risk för henne? Vad är viktigt för kvinnan att göra i efterförloppet?

Answer 3

• De flesta får inga långsiktiga besvär
  o Återhämtning tar ett år
• Bäckenbottenträning viktigt

Question 4

Mimmie är en frisk 26-årig förstföderska. Graviditeten har varit normal och hon läggs in kl 08.00 på
förlossningen p.g.a. värkar och vattenavgång i graviditetsvecka 40+2. Förlossningen har normal progress.

Enligt journal:

• Kl 17:13 Födelse Ett Gossebarn framföds i framstupa kronbjudning. har
• navelsträng ett varv runt halsen, dras lätt över. Skriker direkt.
• Apgar 9-.10.
• Kl 17:23 Efterbördsskede Placenta avgår ua. Normal blödning och uterus ua.
• Kl 17:30
• Bristning Bristning i vagina och perineum.
• Lokalbedövning med 20ml Carbocain och Xylocainspray.”
  Barnmorskan noterar att knipförmågan är god men mellangården känns tunn varför du som
  förlossningsjour tillkallas.

Kl 18:15 Läkaranteckning
Tillkallad för att bedöma bristning. Pat har fått 20 ml
Carbocain som infiltrationsanestesi. Du kompletterar med yttre
pudendusblockad.
I perineum ses bristning ned till externa sfinktern som är blottad men intakt. Anokutan reflex ses tydligt på vänster sida, går ej att få fram på höger (kan bero på smärtstillning). Med bidigital palpation via rektum känns det som en grop kl 5 precis innanför externa sfinktern, känns tunt här. Bulbocavernosus på vänster sida har släppt och dragits upp långt, grop även här uppåt.
Med vaginalt ultraljud bedöms interna sfinktern hel. AVD 18 mm. Kl 18:25 Operationsberättelse
Sutur Sutur av förlossningsskada
Början kl: 18:25. Slut kl: 19:00
Anestesi: Lokal.
Det har uppstått en djup vaginalruptur kl: 7 i nedre halva vagina samt en perinealruptur grad II.
Vagina sutureras kl. 7 med fortlöpande Vicryl 2/0.
Perineum sutureras med ett flertal Vicryl 2/0. Bulbocavernosus lokaliseras och sutureras rakt ned till perinealkroppen. Transversus adapteras med 2 suturer på vardera sida och fästs mot mitten. Subkutan fortlöpande suturer. Huden sutureras intracutant. Suturerna ska ej tas bort.
Torkkontroll utförs.
Ingreppet bedöms okomplicerat.

Vad finns det för uppföljning eller kontroller efter hennes operation och vad ska hon vara
uppmärksam på?

Answer 4

• Läkare följer upp grad 3-4
  o Även remiss fysioterapeut
• Barnmorska följer upp grad 2
• Uppmärksam på infektion, smärta (feber, konstig doft)
  o Då kan suturer gå upp
• Så länge du har avslag (blödning efter moderkakan) inga samlag, inga bad
• Undvik förstoppning

Question 5

Mimmie födde ytterligare ett barn vid 28 års ålder med en okomplicerad vaginal förlossning. Vid 40 års ålder söker Mimmie dig, som är AT-läkare på vårdcentral, på grund av urininkontinens.
Allteftersom barnen blivit äldre har hon kunnat träna mer men känner att hon är hämmad på grund av urinläckage.

Vilka frågor vill du ställa till Mimmie?

Answer 5

• När, var, hur mkt, doft
• Trängningar (kissa med liten volym)
• Dygnsvariation
• Återkommande UVI
• Avföringsanamnes

Question 6

Vilka typer av urininkontinens känner du till? Vad beror de olika typerna på?

Answer 6

• Ansträngnings
  o Läcker vid nysning/hostning
  o Ansträngning, ökat buktryck
• Trängnings
  o Sensorisk störning, blåsan ljuger
• Bland

Question 7

Mimmie födde ytterligare ett barn vid 28 års ålder med en okomplicerad vaginal förlossning. Vid 40 års ålder söker Mimmie dig, som är AT-läkare på vårdcentral, på grund av urininkontinens.
Allteftersom barnen blivit äldre har hon kunnat träna mer men känner att hon är hämmad på grund av urinläckage.

Vad vill du göra för utredning (utöver anamnes)? Vad letar du efter vid undersökningen?

Answer 7

• Miktionslista
  o Ansträngnings – normala volymer
  o Trängnings – små volymer
• U-sticka, gravtest
• Bladderscan
• Gyn-undersökning
  o Framfall, fetma, tumör, ovarialcystor, ny graviditet, myom (livmoder)

Question 8

Riskfaktorer urinläckage?

Answer 8

• Trängnings
  o Fetma, genetik
  o Kronisk hosta
  o Vaginal atrofi
• Neurologisk sjukdom
• Graviditet, fött barn
• Upprepade UVI

Question 9

Mimmie födde ytterligare ett barn vid 28 års ålder med en okomplicerad vaginal förlossning. Vid 40 års ålder söker Mimmie dig, som är AT-läkare på vårdcentral, på grund av urininkontinens.
Allteftersom barnen blivit äldre har hon kunnat träna mer men känner att hon är hämmad på grund av urinläckage.

Du undersöker Mimmie gynekologiskt. Du noterar att mellangården ser tunn ut och att Mimmie inte
riktigt hittar knipet vid undersökningen. Hon har ingen prolaps. Du ber sedan inkontinenssköterskan Berit om hjälp med utredningen. Mimmie lämnar en inkomplett miktionslista, men menar att den visar ett typiskt mönster för henne.
Tid Mängd (dl)

• 05.50 5,0
• 08.15 2,0 ++ (nös)
• 11.45 2,5
• 15.40 3,0
• 17.00 3,0
• 19.00 1,5 +++ (sprang)
• 22.30 2,0

Dygnsvolym 19 dl
Frekvens 7/dygn
Medelvolym 2,7 dl
Maxvolym 5 dl
Hur tolkar du miktionslistan? Vilken typ av inkontinens har Mimmie?

Answer 9

• Ansträngningsinkontinens
  o Har normala volymer, kommer vid också vid ansträngning
  o Vid trängning, fler miktioner, mindre volymer, nokturi

Question 10

Mimmie födde ytterligare ett barn vid 28 års ålder med en okomplicerad vaginal förlossning. Vid 40 års ålder söker Mimmie dig, som är AT-läkare på vårdcentral, på grund av urininkontinens.
Allteftersom barnen blivit äldre har hon kunnat träna mer men känner att hon är hämmad på grund av urinläckage.

Du undersöker Mimmie gynekologiskt. Du noterar att mellangården ser tunn ut och att Mimmie inte
riktigt hittar knipet vid undersökningen. Hon har ingen prolaps. Du ber sedan inkontinenssköterskan Berit om hjälp med utredningen. Mimmie lämnar en inkomplett miktionslista, men menar att den visar ett typiskt mönster för henne.
Tid Mängd (dl)

• 05.50 5,0
• 08.15 2,0 ++ (nös)
• 11.45 2,5
• 15.40 3,0
• 17.00 3,0
• 19.00 1,5 +++ (sprang)
• 22.30 2,0

Dygnsvolym 19 dl
Frekvens 7/dygn
Medelvolym 2,7 dl
Maxvolym 5 dl

Hon har alltså ansträngningsinkontinens. Vad gör du innan du skickar en remiss till gynekologisk mottagning? Om du i ett senare skede ska skicka en remiss till gynekologisk mottagning. Vad skriver du i remissen?

Answer 10

• Bäckenbottenträning genom fysioterapeut innan de remitteras till gynekologisk mottagning
• Men om du ändå skickar remiss
  o Har fött barn, BMI, sjukdomshistoria (bristning), aktivt liv, läkemedel
  o Du har gynundersökt patienten med följande fynd
  o Miktionslistans resultat