Infektioner hos den kritiskt sjuke värden Flashcards
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – fot
Man 80 år.
- Tidigare sjukdom: Psoriasis och medicinerar med Metotrexat.
- Nu: insjuknar med feber och halsont. På vårdcentral bedömd som viros.
- Nästa dag ont i en fot där det börjar bli en blåröd färg.
- På vårdcentral igen har patienten andningsfrekvens 32 och blodtryck 110/60.SaO2 91 %.
Hur upptäcker man allvarlig infektion/sepsis i primärvården?
- CRB-65 – vid pneumoni
- Tecken på allvarlig infektion hos vuxna – STRAMA. Beslutsstöd. Ej att blanda ihop med RETTS.
- Hög AF-
- Konfusorisk – organpåverkan.
- Vitalparametrar
- En extremitet får färgförändring i samband med infektion – reagera
- SOFA-score – uppfyller sepsis troligen. 2-3 poäng
- NICE (bilden)
Nämn några riskfaktorer för sepsis
Hög ålder, multisjuklighet eller immunsuppression (t ex sjukdomar med immunsupprimerande behandling, diabetes, hematologiska sjukdomar, levercirrhos, HIV, malignitet, medfödd immunbrist) trauma eller kirurgi senaste 6 veckorna, graviditet, kateterbärare, kronisk organsvikt, anorexi och uttalad malnutrition, uttalad obesitas och missbruk.
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – fot
Man 80 år.
- Tidigare sjukdom: Psoriasis och medicinerar med Metotrexat.
- Nu: insjuknar med feber och halsont. På vårdcentral bedömd som viros.
- Nästa dag ont i en fot där det börjar bli en blåröd färg.
- På vårdcentral igen har patienten andningsfrekvens 32 och blodtryck 110/60.SaO2 91 %.
Patienten har svårt att hålla tråden i samtalet. Han har ont i foten och klagar också att det blossar i ansiktet nu.
- Status: AT:RLS 1 men något ofokuserad, ej helt orienterad. AF 31. SaO2 93 % på 1 liter syre. Hjärtfrekvens 125, blodtryck 100 systoliskt. Temp 37. Cor/pulm/buk u.a.
- Röd, svullen i pannan och runt öronen (”som en hjälm”)
- Foten ser märklig ut
Vad kan blåsbildning proximalt tyda på? Vad kan smärta utanför markerat område tyda på, framför allt tillsammans med pain out of proportion?
Gasbildande bakterie – nekrotiserande fasciit
Varningstecken för djupare infektion/påverkan. Toppen av ett isberg. Pain out of proportion – ont + tecken på infektion + syns inte så mycket = tänk att det är stor risk för nekrotiserande mjukdelsinfektion.
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – fot
Man 80 år.
- Tidigare sjukdom: Psoriasis och medicinerar med Metotrexat.
- Nu: insjuknar med feber och halsont. På vårdcentral bedömd som viros.
- Nästa dag ont i en fot där det börjar bli en blåröd färg.
- På vårdcentral igen har patienten andningsfrekvens 32 och blodtryck 110/60.SaO2 91 %.
Patienten har svårt att hålla tråden i samtalet. Han har ont i foten och klagar också att det blossar i ansiktet nu.
- Status: AT:RLS 1 men något ofokuserad, ej helt orienterad. AF 31. SaO2 93 % på 1 liter syre. Hjärtfrekvens 125, blodtryck 100 systoliskt. Temp 37. Cor/pulm/buk u.a.
- Röd, svullen i pannan och runt öronen (”som en hjälm”)
- Foten ser märklig ut
- Ska något larm utlösas (ha RETTS och NEWS i tanken)?
Sepsislarm – nationellt vårdprogram sepsis. Ska vara rödtriagerad enligt RETTS. NEWS >7 och infektion.
Han fyller kriterierna i och med RETTS röd då AF >30. Troligen även NEWS.
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – fot
Man 80 år.
- Tidigare sjukdom: Psoriasis och medicinerar med Metotrexat.
- Nu: insjuknar med feber och halsont. På vårdcentral bedömd som viros.
- Nästa dag ont i en fot där det börjar bli en blåröd färg.
- På vårdcentral igen har patienten andningsfrekvens 32 och blodtryck 110/60.SaO2 91 %.
Patienten har svårt att hålla tråden i samtalet. Han har ont i foten och klagar också att det blossar i ansiktet nu.
- Status: AT:RLS 1 men något ofokuserad, ej helt orienterad. AF 31. SaO2 93 % på 1 liter syre. Hjärtfrekvens 125, blodtryck 100 systoliskt. Temp 37. Cor/pulm/buk u.a.
- Röd, svullen i pannan och runt öronen (”som en hjälm”)
- Foten ser märklig ut
Sepsislarm!
Vem ska kontaktas? Vilka prover ska tas?
o Infektion – svårt sjuka infektionspatienter
o Ortoped – kirurgikunskap
o IVA – svårt sjuka patienter
o Blodgas
o Blododling + urin + sputum/nasopharynx (pneumokocker, haemophilus, luftvägs) + svalgodling (hanteras på annat sätt på labb, letar streptokocker)
o Inflammation – CRP, PCT (procalcitonin – snabbare dynamik än CRP, om båda är låga är infektion något mindre troligt)
o Blodstatus
o El-status, njurstatus
o Leverstatus
o LP – knepig fråga. Kan ofta skylla på sepsisen, men ha alltid med LP i bakhuvudet. Fanns andra förklaringar till att man inte tänkte meningit/encefalit i detta fall
o CK – muskelengangemang
o Myoglobin – muskel
o PK-INR – slår också ut ofta
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – fot
Man 80 år.
- Tidigare sjukdom: Psoriasis och medicinerar med Metotrexat.
- Nu: insjuknar med feber och halsont. På vårdcentral bedömd som viros.
- Nästa dag ont i en fot där det börjar bli en blåröd färg.
- På vårdcentral igen har patienten andningsfrekvens 32 och blodtryck 110/60.SaO2 91 %.
Patienten har svårt att hålla tråden i samtalet. Han har ont i foten och klagar också att det blossar i ansiktet nu.
- Status: AT:RLS 1 men något ofokuserad, ej helt orienterad. AF 31. SaO2 93 % på 1 liter syre. Hjärtfrekvens 125, blodtryck 100 systoliskt. Temp 37. Cor/pulm/buk u.a.
- Röd, svullen i pannan och runt öronen (”som en hjälm”)
- Foten ser märklig ut
Sepsislarm!
Vilken behandling ska ges?
Ska någon radiologisk undersökning göras?
* Var ska patienten vårdas?
o Vätska
o Antibiotika – cefotaxim gavs.
o Inte om det fördröjer åtgärd.
o MAVA – bra övervakning. Uppkopplad och ser om försämring sker
o IVA – beror på möjlighet, har dock många varningsklockor. Kan läggas där.
Hur handlägger man nekrotiserande fasciit (säger nekrotiserande mjukdelsinfektion numer – kan vara djupare eller ytligare)? Hur ställer man diagnosen?
o Skär upp – enda sättet att veta om nekrotiserande mjukdelsinfektion eller ej. Kan ej sägas utan att skära. Rätt ovanliga fåglar generellt. Var inte kaxig när du utesluter. Kirurgi för diagnos.
o Om strep A negativ i hals och blåsa – strep C och G kan också orsaka, men likväl andra bakterier. Utesluter inget negativt, men säger en del om positivt.
o Operation för diagnos och behandling. Vid lägre misstanke kanske endast lokalbedövning. Tar bort allt dött. Kräver att man explorerar en hel del. Source control!
VANLIG TENTAFRÅGA
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – fot
Man 80 år.
- Tidigare sjukdom: Psoriasis och medicinerar med Metotrexat.
- Nu: insjuknar med feber och halsont. På vårdcentral bedömd som viros.
- Nästa dag ont i en fot där det börjar bli en blåröd färg.
- På vårdcentral igen har patienten andningsfrekvens 32 och blodtryck 110/60.SaO2 91 %.
Patienten har svårt att hålla tråden i samtalet. Han har ont i foten och klagar också att det blossar i ansiktet nu.
- Status: AT:RLS 1 men något ofokuserad, ej helt orienterad. AF 31. SaO2 93 % på 1 liter syre. Hjärtfrekvens 125, blodtryck 100 systoliskt. Temp 37. Cor/pulm/buk u.a.
- Röd, svullen i pannan och runt öronen (”som en hjälm”)
- Foten ser märklig ut
Sepsislarm!
- Odling blod, nph, urin och svalg. Klinisk kemi: CRP 260. Laktat 3.
- Cefotaxim 2 g gavs. Ringeracetat sätts.
- Man ringde till infektionsjour och ortopedjour för en snabb bedömning.
- Infektionsjouren kommer först och misstänker nekrotiserande fasciit i foten.
Man skär upp foten för “utredning” och source controll.
Vill du byta/lägga till någon AB och varför? Någon mer behandling?
Tillägg klindamycin för att minska toxinproduktionen (GAS). Klindamycin inte för bakteriedödandet, det gör betalaktamerna bra. Klindamycin = vävnadspenetration, bra vid nekrotiskt och sämre blodförsörjning. Bra på bakterier som har vuxit till väldigt mycket, och tillräckligt många för att fästa, då de inte delar sig lika ofta, vilket gör att betalaktamerna är mindre effektiva. I den metabolt aktiva fasen där de producerar toxiner, då är klindamycin bra.
Byte från cefotaxim till meronem som har anaerob- samt tarmtäckning. Få och svårt sjuka patienter
Tryckkammarbehandling – högt partialtryck syrgas – inte välbeforskat. Ev hämmar toxinproduktion
- Clostridium perfingens – mycket gas- och blåsbildning. Patienten dör snabbt. Anaerober. Därav tänker man öka partialtryck syre är bra.
- Göteborg har tryckkammarbehandling och är duktiga på dessa.
Toxinbildning som orsak tillägg av ett AB, vilket?
Klindamycin – klassisk tentafråga
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – fot
Man 80 år.
- Tidigare sjukdom: Psoriasis och medicinerar med Metotrexat.
- Nu: insjuknar med feber och halsont. På vårdcentral bedömd som viros.
- Nästa dag ont i en fot där det börjar bli en blåröd färg.
- På vårdcentral igen har patienten andningsfrekvens 32 och blodtryck 110/60.SaO2 91 %.
Patienten har svårt att hålla tråden i samtalet. Han har ont i foten och klagar också att det blossar i ansiktet nu.
- Status: AT:RLS 1 men något ofokuserad, ej helt orienterad. AF 31. SaO2 93 % på 1 liter syre. Hjärtfrekvens 125, blodtryck 100 systoliskt. Temp 37. Cor/pulm/buk u.a.
- Röd, svullen i pannan och runt öronen (”som en hjälm”)
- Foten ser märklig ut
Sepsislarm!
- Odling blod, nph, urin och svalg. Klinisk kemi: CRP 260. Laktat 3.
- Cefotaxim 2 g gavs. Ringeracetat sätts.
- Man ringde till infektionsjour och ortopedjour för en snabb bedömning.
- Infektionsjouren kommer först och misstänker nekrotiserande fasciit i foten.
Man skär upp foten för “utredning” och source controll.
Antibiotika byts till Meropenem + Clindamycin
- Man tar hål på en blåsa på fotryggen och strep-A(snabbtest för grupp A streptokocker) är positiv.
- Kan negativ strep-A utesluta nekrotiserande fasciit?
- Infektionsjouren vill också att intensivvårdsläkare och ÖNH läkare ska ansluta. Då öronengangemanget.
Man planerar för operation av foten. När är det lämpligt att operera? Direkt, högsta prio operation.
Peroperativt efter revision. Går oftast inte i skelett. Diskvatten kommer upp, grådassig, illaluktande vävnad. Inte pus.
Patienten nu på IVA. Nästa dag är patienten lite sämre med inotropt stöd och har laktat som nu gått upp till 3,5. Det växer streptokocker i blododling. Vad är nästa steg?
- Undersök, se om annan vävnad behöver bort. In på operation igen. Man reviderar ytterligare och patienten stabiliseras. Man ger i.v immunoglobulin. Kolla igenom hela patienten.
o Kan sätta sig på olika ställen, beror på vad patienten har med sig. Diabetes osv
o Klassiskt extremiteter, men kan bli hur som. - GAS i blod – IVIG. Läggs till vid GAS-genes. Tror att det fångar upp och neutraliserar superantigentoxinerna, men är teorier. Läggs till i 2-3 dagar.
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – hematolog
Du är nattjour på medicinkliniken. Inneliggande på hematologavdelningen är en man 72 år gammal med myelodysplastiskt syndrom. Han har fått behandling med cytostatika för två veckor sedan och i efterförloppet blivit gravt cytopen och är nu inneliggande sedan i går för att han kräver blodtransfusioner.
Du blir uppringd från avdelningssköterskan då patienten upplevs stökig. Under kvällen tyckt att han har frusit lite grann och under natten blivit orolig och lite förvirrad. Uppe flera gånger på toaletten med diarréer. Vid något tillfälle ramlat ur sängen. Kan ha dragit ut sin urinkateter en gång och sköterskan är orolig att han ska dra ut sin CVK. I morse ville han inte ta sina tabletter. Står bl a på amlodipin, prednisolon och folacin. Sköterskan undrar om hon får ge en lugnande spruta?? Vad svarar du?
- Vill titta på själv
- Ta vitala parametrar under tiden
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – hematolog
Du är nattjour på medicinkliniken. Inneliggande på hematologavdelningen är en man 72 år gammal med myelodysplastiskt syndrom. Han har fått behandling med cytostatika för två veckor sedan och i efterförloppet blivit gravt cytopen och är nu inneliggande sedan i går för att han kräver blodtransfusioner.
Du blir uppringd från avdelningssköterskan då patienten upplevs stökig. Under kvällen tyckt att han har frusit lite grann och under natten blivit orolig och lite förvirrad. Uppe flera gånger på toaletten med diarréer. Vid något tillfälle ramlat ur sängen. Kan ha dragit ut sin urinkateter en gång och sköterskan är orolig att han ska dra ut sin CVK. I morse ville han inte ta sina tabletter. Står bl a på amlodipin, prednisolon och folacin.
Du ber sköterskan att kontrollera vitala parametrar och går för att undersöka patiente.
Patienten har följande vitala parametrar: BT 95/50, puls 120, AF 32, sat 87 % på luft, temp 38,5, RLS 2 (vaken men förvirrad) = 14 NEWS2-poäng
Vid undersöking finner du en motoriskt orolig man med:
A: Fri luftväg. Såriga slemhinnor i mun ochBT svalg. B: Lätt vilodyspné. Smärre
basala rassel bilateralt i övrigt vesikulära andningsljud. C: Han är lite sval perifert men har fin kapillär återfyllnad (ca 2 sek) och tydliga radialispulsar. Hjärtat auskulteras utan blåsljud. Buken är lite uppspänd men mjuk utan dunkömhet över njurloger. D: Ingen nackstelhet. Pupiller isokora med normal ljusreaktion. Rör samtliga extremiteter. E: Inga sår på kroppen och det ser oretat ut kring
CVK:n. Patienten förnekar fokalsymtom, säger att han måste hem och mata katten och att du borde gå och lägga dig.
Resonera kring riskfaktorer hos patienten gällande allvarlig infektion
Vad misstänker du, behandling?
- Cytostatikabehandlad med cancer – hematologisk malignitet – supprimerad i alla cellinjer, både adaptiva och medfödda.
- Låg i leukocyter, där även neutrofila ingår. Neutropen per definition.
- Har inte förmåga att fånga upp, svårare att se symptom.
- CVK – en riskfaktor
- Kateter – har dragit den, risk skada urinvägar. Men bara att ha den ger risk.
- Prednisolon – hämmar lymfocyter
- Äldre – riskfaktor i sepsissammanhang och att dö i sepsis.
Vi misstänker neutropen sepsis och vill starta behandling
- Syrgas – har patienten under 90 i saturation så ge 10-15 liter. Över 90 så kanske 2-5 beroende på. Mål över 93.
- Ringer – bolus 300-500 ml. Kristalloida lösningar. Lågt tryck eller tecken på hypoperfusion
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – hematolog
Du är nattjour på medicinkliniken. Inneliggande på hematologavdelningen är en man 72 år gammal med myelodysplastiskt syndrom. Han har fått behandling med cytostatika för två veckor sedan och i efterförloppet blivit gravt cytopen och är nu inneliggande sedan i går för att han kräver blodtransfusioner.
Du blir uppringd från avdelningssköterskan då patienten upplevs stökig. Under kvällen tyckt att han har frusit lite grann och under natten blivit orolig och lite förvirrad. Uppe flera gånger på toaletten med diarréer. Vid något tillfälle ramlat ur sängen. Kan ha dragit ut sin urinkateter en gång och sköterskan är orolig att han ska dra ut sin CVK. I morse ville han inte ta sina tabletter. Står bl a på amlodipin, prednisolon och folacin.
Du ber sköterskan att kontrollera vitala parametrar och går för att undersöka patiente.
Patienten har följande vitala parametrar: BT 95/50, puls 120, AF 32, sat 87 % på luft, temp 38,5, RLS 2 (vaken men förvirrad) = 14 NEWS2-poäng
Vid undersöking finner du en motoriskt orolig man med:
A: Fri luftväg. Såriga slemhinnor i mun ochBT svalg. B: Lätt vilodyspné. Smärre
basala rassel bilateralt i övrigt vesikulära andningsljud. C: Han är lite sval perifert men har fin kapillär återfyllnad (ca 2 sek) och tydliga radialispulsar. Hjärtat auskulteras utan blåsljud. Buken är lite uppspänd men mjuk utan dunkömhet över njurloger. D: Ingen nackstelhet. Pupiller isokora med normal ljusreaktion. Rör samtliga extremiteter. E: Inga sår på kroppen och det ser oretat ut kring
CVK:n. Patienten förnekar fokalsymtom, säger att han måste hem och mata katten och att du borde gå och lägga dig.
Vi misstänker neutropen sepsis och vill starta behandling
- Syrgas – har patienten under 90 i saturation så ge 10-15 liter. Över 90 så kanske 2-5 beroende på. Mål över 93.
- Ringer – bolus 300-500 ml. Kristalloida lösningar. Lågt tryck eller tecken på hypoperfusion
Väntan på behandling finns ett blodprov för att få bättre bild av hur svårt sjuk patienten är och som säger något om prognosen , vilket? Vad gör du mer?
Blodgas (laktat)
- Odla – blododla parat (tidsskillnad i BOS). Ta från en perifert blod och från CVK (tas samtidigt, så namnet är missvisande, utan har att göra med hur lång skillnad det är mellan proven tills de slår på lab). Om den centrala infartens odlingen slår om mer än 2 timmar innan den perifera odlingen så tyder det på att bakterierna sitter i den centrala infarten. Ta odlingarna samtidigt!
- Antibiotika – pseudomonas måste täckas vid neutropen sepsis
o Meronem – många riskfaktorer – bredare agens behöver täckas. Anaerober, gramnegativer, pseudomonas måste täckas vid neutropen
o Pip-tazo – täcker också. Fyrdos för att täcka in pseudomonas
o Dosering – höga doser och tätt. Sepsis har ökad distributionsvolym. Tid över MIC för betalaktam – så måste ha täta doser.
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – hematolog
Du är nattjour på medicinkliniken. Inneliggande på hematologavdelningen är en man 72 år gammal med myelodysplastiskt syndrom. Han har fått behandling med cytostatika för två veckor sedan och i efterförloppet blivit gravt cytopen och är nu inneliggande sedan i går för att han kräver blodtransfusioner.
Du blir uppringd från avdelningssköterskan då patienten upplevs stökig. Under kvällen tyckt att han har frusit lite grann och under natten blivit orolig och lite förvirrad. Uppe flera gånger på toaletten med diarréer. Vid något tillfälle ramlat ur sängen. Kan ha dragit ut sin urinkateter en gång och sköterskan är orolig att han ska dra ut sin CVK. I morse ville han inte ta sina tabletter. Står bl a på amlodipin, prednisolon och folacin.
Du ber sköterskan att kontrollera vitala parametrar och går för att undersöka patiente.
Patienten har följande vitala parametrar: BT 95/50, puls 120, AF 32, sat 87 % på luft, temp 38,5, RLS 2 (vaken men förvirrad) = 14 NEWS2-poäng
Vid undersöking finner du en motoriskt orolig man med:
A: Fri luftväg. Såriga slemhinnor i mun ochBT svalg. B: Lätt vilodyspné. Smärre
basala rassel bilateralt i övrigt vesikulära andningsljud. C: Han är lite sval perifert men har fin kapillär återfyllnad (ca 2 sek) och tydliga radialispulsar. Hjärtat auskulteras utan blåsljud. Buken är lite uppspänd men mjuk utan dunkömhet över njurloger. D: Ingen nackstelhet. Pupiller isokora med normal ljusreaktion. Rör samtliga extremiteter. E: Inga sår på kroppen och det ser oretat ut kring
CVK:n. Patienten förnekar fokalsymtom, säger att han måste hem och mata katten och att du borde gå och lägga dig.
Vi misstänker neutropen sepsis och vill starta behandling
- Syrgas – har patienten under 90 i saturation så ge 10-15 liter. Över 90 så kanske 2-5 beroende på. Mål över 93.
- Ringer – bolus 300-500 ml. Kristalloida lösningar. Lågt tryck eller tecken på hypoperfusion
Du ordinerar blodgas och blododling från bägge infarter, Piperacillin/tazobaktam 4 gram x 4 med en extrados (för de sjukare då högre distributionsvolym) efter 3 timmar.
Patienten har inte tagit sitt Prednisolon, som han stått på i 3 månader, i morse. En kollega konstaterar att: ”Det var ju himla tur, det är ju immunsupprimerande”. Vad svarar du?
Immunsuppressionen är långsiktig. Risk addissonliknande bild med hypotension – ska ha solucortef (100 mg motsvarar 25 mg prednisolon).
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – hematolog
Du är nattjour på medicinkliniken. Inneliggande på hematologavdelningen är en man 72 år gammal med myelodysplastiskt syndrom. Han har fått behandling med cytostatika för två veckor sedan och i efterförloppet blivit gravt cytopen och är nu inneliggande sedan i går för att han kräver blodtransfusioner.
Du blir uppringd från avdelningssköterskan då patienten upplevs stökig. Under kvällen tyckt att han har frusit lite grann och under natten blivit orolig och lite förvirrad. Uppe flera gånger på toaletten med diarréer. Vid något tillfälle ramlat ur sängen. Kan ha dragit ut sin urinkateter en gång och sköterskan är orolig att han ska dra ut sin CVK. I morse ville han inte ta sina tabletter. Står bl a på amlodipin, prednisolon och folacin.
Du ber sköterskan att kontrollera vitala parametrar och går för att undersöka patiente.
Patienten har följande vitala parametrar: BT 95/50, puls 120, AF 32, sat 87 % på luft, temp 38,5, RLS 2 (vaken men förvirrad) = 14 NEWS2-poäng
Vid undersöking finner du en motoriskt orolig man med:
A: Fri luftväg. Såriga slemhinnor i mun ochBT svalg. B: Lätt vilodyspné. Smärre
basala rassel bilateralt i övrigt vesikulära andningsljud. C: Han är lite sval perifert men har fin kapillär återfyllnad (ca 2 sek) och tydliga radialispulsar. Hjärtat auskulteras utan blåsljud. Buken är lite uppspänd men mjuk utan dunkömhet över njurloger. D: Ingen nackstelhet. Pupiller isokora med normal ljusreaktion. Rör samtliga extremiteter. E: Inga sår på kroppen och det ser oretat ut kring
CVK:n. Patienten förnekar fokalsymtom, säger att han måste hem och mata katten och att du borde gå och lägga dig.
Vi misstänker neutropen sepsis och vill starta behandling
- Syrgas – har patienten under 90 i saturation så ge 10-15 liter. Över 90 så kanske 2-5 beroende på. Mål över 93.
- Ringer – bolus 300-500 ml. Kristalloida lösningar. Lågt tryck eller tecken på hypoperfusion
Du ordinerar blodgas och blododling från bägge infarter, Piperacillin/tazobaktam 4 gram x 4 med en extrados (för de sjukare då högre distributionsvolym) efter 3 timmar.
Patienten har inte tagit sitt Prednisolon, som han stått på i 3 månader, i morse. Immunsuppressionen är långsiktig. Risk addissonliknande bild med hypotension – ska ha solucortef (100 mg motsvarar 25 mg prednisolon). Blodgas visar
Tolka blodgas. Rimlig vårdnivå? Antibiotikabehandling, diskutera med?
- Blodgas – laktat högt (linjär ökad mortalitet vid sepsis, ska definitivt reagera om över normalt värde 1,6 arteriellt, 2,2 venöst. Över 4 ring IVA). Laktat säger oss att det är ökad aerob metabolism, producerar mer puryvat, fysiologisk reaktion på stress, katekolaminpåslag, mitokondriedysfunktion, en del av det är försämrad perfusion. Se det som en stressmarkör som säger att det är hög risk för död. Predikerar mer död än vad blodtryck under 90 gör. Laktat över 4, reagera. Om laktat och blodtryck – riktigt kass. Metabol acidos, inkomplett kompenserad respiratoriskt. Hypoxi.
- Svarar ej på syrgasökning – shunt, atelektaser?
- Patienten ska till IVA så fort som möjligt.
- Antibotika – ring infektion tidigt. Tänk till kring immunsupression. Svampar och annat.
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – hematolog
Du är nattjour på medicinkliniken. Inneliggande på hematologavdelningen är en man 72 år gammal med myelodysplastiskt syndrom. Han har fått behandling med cytostatika för två veckor sedan och i efterförloppet blivit gravt cytopen och är nu inneliggande sedan i går för att han kräver blodtransfusioner.
Du blir uppringd från avdelningssköterskan då patienten upplevs stökig. Under kvällen tyckt att han har frusit lite grann och under natten blivit orolig och lite förvirrad. Uppe flera gånger på toaletten med diarréer. Vid något tillfälle ramlat ur sängen. Kan ha dragit ut sin urinkateter en gång och sköterskan är orolig att han ska dra ut sin CVK. I morse ville han inte ta sina tabletter. Står bl a på amlodipin, prednisolon och folacin.
Du ber sköterskan att kontrollera vitala parametrar och går för att undersöka patiente.
Patienten har följande vitala parametrar: BT 95/50, puls 120, AF 32, sat 87 % på luft, temp 38,5, RLS 2 (vaken men förvirrad) = 14 NEWS2-poäng
Vid undersöking finner du en motoriskt orolig man med:
A: Fri luftväg. Såriga slemhinnor i mun ochBT svalg. B: Lätt vilodyspné. Smärre
basala rassel bilateralt i övrigt vesikulära andningsljud. C: Han är lite sval perifert men har fin kapillär återfyllnad (ca 2 sek) och tydliga radialispulsar. Hjärtat auskulteras utan blåsljud. Buken är lite uppspänd men mjuk utan dunkömhet över njurloger. D: Ingen nackstelhet. Pupiller isokora med normal ljusreaktion. Rör samtliga extremiteter. E: Inga sår på kroppen och det ser oretat ut kring
CVK:n. Patienten förnekar fokalsymtom, säger att han måste hem och mata katten och att du borde gå och lägga dig.
Vi misstänker neutropen sepsis och vill starta behandling
- Syrgas – har patienten under 90 i saturation så ge 10-15 liter. Över 90 så kanske 2-5 beroende på. Mål över 93.
- Ringer – bolus 300-500 ml. Kristalloida lösningar. Lågt tryck eller tecken på hypoperfusion
Du ordinerar blodgas och blododling från bägge infarter, Piperacillin/tazobaktam 4 gram x 4 med en extrados (för de sjukare då högre distributionsvolym) efter 3 timmar.
Patienten har inte tagit sitt Prednisolon, som han stått på i 3 månader, i morse. Immunsuppressionen är långsiktig. Risk addissonliknande bild med hypotension – ska ha solucortef (100 mg motsvarar 25 mg prednisolon). Blodgas visar
- Blodgas – laktat högt (linjär ökad mortalitet vid sepsis, ska definitivt reagera om över normalt värde 1,6 arteriellt, 2,2 venöst. Över 4 ring IVA). Laktat säger oss att det är ökad aerob metabolism, producerar mer puryvat, fysiologisk reaktion på stress, katekolaminpåslag, mitokondriedysfunktion, en del av det är försämrad perfusion. Se det som en stressmarkör som säger att det är hög risk för död. Predikerar mer död än vad blodtryck under 90 gör. Laktat över 4, reagera. Om laktat och blodtryck – riktigt kass. Metabol acidos, inkomplett kompenserad respiratoriskt. Hypoxi.
- Svarar ej på syrgasökning – shunt, atelektaser?
- Patienten ska till IVA så fort som möjligt.
- Antibotika – ring infektion tidigt. Tänk till kring immunsupression. Svampar och annat.
Du diskuterar antibiotikabehandlingen med en infektionsläkare som funderar en stund över om man bör byta till en karbapenem (något vassare gramnegativa), men tillslut landar i att man fortsätter med insatt antibiotikabehandling. Ny kontakt efter CT för ny diskussion efter att ev fokus för infektionen klarlagts.
Patienten bör tas till IVA. IVA-jouren frågar dig om hen kan vänta någon timme med att ta patienten då det finns lite småpyssel att göra på IVA.
Hur motiverar du att just denna patient bör prioriteras? Hur får du IVAjouren att förstå att din patient är svårt sjuk?
- Laktat 6,6. Blodgas är bra att ha med i pusslet oavsett genes till det dåliga måendet.
- Lågt blodtryck trots vätskebolus. Är inte vätskekrävande, så vasoplegi (låg systemiskt vaskulär resistans) är orsaken. De har relativ vätskebrist, och behöver vasopressorer. Ska inte fortsätta bara ge vätska. 30 ml/kg/3h – kan man ge om enda problem, mer ska man inte ge.
o Noradrenalin (NA) – ren vasopressor. - Neutropen och immunsupprimerad.
Septisk chock – gränsfall, men inte riktigt.
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – hematolog
Du är nattjour på medicinkliniken. Inneliggande på hematologavdelningen är en man 72 år gammal med myelodysplastiskt syndrom. Han har fått behandling med cytostatika för två veckor sedan och i efterförloppet blivit gravt cytopen och är nu inneliggande sedan i går för att han kräver blodtransfusioner.
Du blir uppringd från avdelningssköterskan då patienten upplevs stökig. Under kvällen tyckt att han har frusit lite grann och under natten blivit orolig och lite förvirrad. Uppe flera gånger på toaletten med diarréer. Vid något tillfälle ramlat ur sängen. Kan ha dragit ut sin urinkateter en gång och sköterskan är orolig att han ska dra ut sin CVK. I morse ville han inte ta sina tabletter. Står bl a på amlodipin, prednisolon och folacin.
Du ber sköterskan att kontrollera vitala parametrar och går för att undersöka patiente.
Patienten har följande vitala parametrar: BT 95/50, puls 120, AF 32, sat 87 % på luft, temp 38,5, RLS 2 (vaken men förvirrad) = 14 NEWS2-poäng
Vid undersöking finner du en motoriskt orolig man med:
A: Fri luftväg. Såriga slemhinnor i mun ochBT svalg. B: Lätt vilodyspné. Smärre
basala rassel bilateralt i övrigt vesikulära andningsljud. C: Han är lite sval perifert men har fin kapillär återfyllnad (ca 2 sek) och tydliga radialispulsar. Hjärtat auskulteras utan blåsljud. Buken är lite uppspänd men mjuk utan dunkömhet över njurloger. D: Ingen nackstelhet. Pupiller isokora med normal ljusreaktion. Rör samtliga extremiteter. E: Inga sår på kroppen och det ser oretat ut kring
CVK:n. Patienten förnekar fokalsymtom, säger att han måste hem och mata katten och att du borde gå och lägga dig.
Vi misstänker neutropen sepsis och vill starta behandling
- Syrgas – har patienten under 90 i saturation så ge 10-15 liter. Över 90 så kanske 2-5 beroende på. Mål över 93.
- Ringer – bolus 300-500 ml. Kristalloida lösningar. Lågt tryck eller tecken på hypoperfusion
Du ordinerar blodgas och blododling från bägge infarter, Piperacillin/tazobaktam 4 gram x 4 med en extrados (för de sjukare då högre distributionsvolym) efter 3 timmar.
Patienten har inte tagit sitt Prednisolon, som han stått på i 3 månader, i morse. Immunsuppressionen är långsiktig. Risk addissonliknande bild med hypotension – ska ha solucortef (100 mg motsvarar 25 mg prednisolon). Blodgas visar
- Blodgas – laktat högt (linjär ökad mortalitet vid sepsis, ska definitivt reagera om över normalt värde 1,6 arteriellt, 2,2 venöst. Över 4 ring IVA). Laktat säger oss att det är ökad aerob metabolism, producerar mer puryvat, fysiologisk reaktion på stress, katekolaminpåslag, mitokondriedysfunktion, en del av det är försämrad perfusion. Se det som en stressmarkör som säger att det är hög risk för död. Predikerar mer död än vad blodtryck under 90 gör. Laktat över 4, reagera. Om laktat och blodtryck – riktigt kass. Metabol acidos, inkomplett kompenserad respiratoriskt. Hypoxi.
- Svarar ej på syrgasökning – shunt, atelektaser?
- Patienten ska till IVA så fort som möjligt.
- Antibotika – ring infektion tidigt. Tänk till kring immunsupression. Svampar och annat.
Du diskuterar antibiotikabehandlingen med en infektionsläkare som funderar en stund över om man bör byta till en karbapenem (något vassare gramnegativa), men tillslut landar i att man fortsätter med insatt antibiotikabehandling. Ny kontakt efter CT för ny diskussion efter att ev fokus för infektionen klarlagts.
Patienten bör tas till IVA. IVA-jouren frågar dig om hen kan vänta någon timme med att ta patienten då det finns lite småpyssel att göra på IVA.
Hur motiverar du att just denna patient bör prioriteras? Hur får du IVAjouren att förstå att din patient är svårt sjuk?
- Laktat 6,6. Blodgas är bra att ha med i pusslet oavsett genes till det dåliga måendet.
- Lågt blodtryck trots vätskebolus. Är inte vätskekrävande, så vasoplegi (låg systemiskt vaskulär resistans) är orsaken. De har relativ vätskebrist, och behöver vasopressorer. Ska inte fortsätta bara ge vätska. 30 ml/kg/3h – kan man ge om enda problem, mer ska man inte ge.
o Noradrenalin (NA) – ren vasopressor. - Neutropen och immunsupprimerad.
Septisk chock – gränsfall, men inte riktigt.
Patienten tas till IVA där han intuberas och stöttas med vasoaktiva läkemedel. Då diuresen inte kommer igång startar man kontinuerlig dialys.
- CT thorax/buk visar lunginfiltrat och lite förtjockad colonvägg.
Odling från BAL visar E.coli, ingen svampväxt. Vill du smalna av antibiotikabehandlingen nu?
- Inte säkra att E.colin är enda problemet och orsaken. Han är svårt sjuk. Vi ska täcka brett och behåller pip-taz.
Infektioner hos den kritiskt sjuke värden – hematolog
Du är nattjour på medicinkliniken. Inneliggande på hematologavdelningen är en man 72 år gammal med myelodysplastiskt syndrom. Han har fått behandling med cytostatika för två veckor sedan och i efterförloppet blivit gravt cytopen och är nu inneliggande sedan i går för att han kräver blodtransfusioner.
Du blir uppringd från avdelningssköterskan då patienten upplevs stökig. Under kvällen tyckt att han har frusit lite grann och under natten blivit orolig och lite förvirrad. Uppe flera gånger på toaletten med diarréer. Vid något tillfälle ramlat ur sängen. Kan ha dragit ut sin urinkateter en gång och sköterskan är orolig att han ska dra ut sin CVK. I morse ville han inte ta sina tabletter. Står bl a på amlodipin, prednisolon och folacin.
Du ber sköterskan att kontrollera vitala parametrar och går för att undersöka patiente.
Patienten har följande vitala parametrar: BT 95/50, puls 120, AF 32, sat 87 % på luft, temp 38,5, RLS 2 (vaken men förvirrad) = 14 NEWS2-poäng
Vid undersöking finner du en motoriskt orolig man med:
A: Fri luftväg. Såriga slemhinnor i mun ochBT svalg. B: Lätt vilodyspné. Smärre
basala rassel bilateralt i övrigt vesikulära andningsljud. C: Han är lite sval perifert men har fin kapillär återfyllnad (ca 2 sek) och tydliga radialispulsar. Hjärtat auskulteras utan blåsljud. Buken är lite uppspänd men mjuk utan dunkömhet över njurloger. D: Ingen nackstelhet. Pupiller isokora med normal ljusreaktion. Rör samtliga extremiteter. E: Inga sår på kroppen och det ser oretat ut kring
CVK:n. Patienten förnekar fokalsymtom, säger att han måste hem och mata katten och att du borde gå och lägga dig.
Vi misstänker neutropen sepsis och vill starta behandling
- Syrgas – har patienten under 90 i saturation så ge 10-15 liter. Över 90 så kanske 2-5 beroende på. Mål över 93.
- Ringer – bolus 300-500 ml. Kristalloida lösningar. Lågt tryck eller tecken på hypoperfusion
Du ordinerar blodgas och blododling från bägge infarter, Piperacillin/tazobaktam 4 gram x 4 med en extrados (för de sjukare då högre distributionsvolym) efter 3 timmar.
Patienten har inte tagit sitt Prednisolon, som han stått på i 3 månader, i morse. Immunsuppressionen är långsiktig. Risk addissonliknande bild med hypotension – ska ha solucortef (100 mg motsvarar 25 mg prednisolon). Blodgas visar
- Blodgas – laktat högt (linjär ökad mortalitet vid sepsis, ska definitivt reagera om över normalt värde 1,6 arteriellt, 2,2 venöst. Över 4 ring IVA). Laktat säger oss att det är ökad aerob metabolism, producerar mer puryvat, fysiologisk reaktion på stress, katekolaminpåslag, mitokondriedysfunktion, en del av det är försämrad perfusion. Se det som en stressmarkör som säger att det är hög risk för död. Predikerar mer död än vad blodtryck under 90 gör. Laktat över 4, reagera. Om laktat och blodtryck – riktigt kass. Metabol acidos, inkomplett kompenserad respiratoriskt. Hypoxi.
- Svarar ej på syrgasökning – shunt, atelektaser?
- Patienten ska till IVA så fort som möjligt.
- Antibotika – ring infektion tidigt. Tänk till kring immunsupression. Svampar och annat.
Du diskuterar antibiotikabehandlingen med en infektionsläkare som funderar en stund över om man bör byta till en karbapenem (något vassare gramnegativa), men tillslut landar i att man fortsätter med insatt antibiotikabehandling. Ny kontakt efter CT för ny diskussion efter att ev fokus för infektionen klarlagts.
Patienten bör tas till IVA. IVA-jouren frågar dig om hen kan vänta någon timme med att ta patienten då det finns lite småpyssel att göra på IVA.
Hur motiverar du att just denna patient bör prioriteras? Hur får du IVAjouren att förstå att din patient är svårt sjuk?
- Laktat 6,6. Blodgas är bra att ha med i pusslet oavsett genes till det dåliga måendet.
- Lågt blodtryck trots vätskebolus. Är inte vätskekrävande, så vasoplegi (låg systemiskt vaskulär resistans) är orsaken. De har relativ vätskebrist, och behöver vasopressorer. Ska inte fortsätta bara ge vätska. 30 ml/kg/3h – kan man ge om enda problem, mer ska man inte ge.
o Noradrenalin (NA) – ren vasopressor. - Neutropen och immunsupprimerad.
Septisk chock – gränsfall, men inte riktigt.
Patienten tas till IVA där han intuberas och stöttas med vasoaktiva läkemedel. Då diuresen inte kommer igång startar man kontinuerlig dialys.
- CT thorax/buk visar lunginfiltrat och lite förtjockad colonvägg.
Odling från BAL visar E.coli, ingen svampväxt. Vill du smalna av antibiotikabehandlingen nu? Inte säkra att E.colin är enda problemet och orsaken. Han är svårt sjuk. Vi ska täcka brett och behåller pip-taz.
Det växer inget i blododlingarna – och ifrågasättande av sepsisdiagnosen sker, vanlig pneumoni – vad svarar vi?
Sepsis är organsvikten och reaktionen. Bakterier i blodet är inget krav. Infektion och organdysfunktion – stört systemsvar på infektion. Har man infektion och organdysfunktion och mer än en viss poäng på SOFA (enligt Sepsis-3 föreligger sepsis när en akut infektion orsakar organdysfunktion motsvarande en ökning av ≥2 SOFA-poäng i förhållande till preseptiska värde) så har man sepsis enligt IVA. Bakteremi ger dock oftare en sjukare patient.
