CNS infektion Flashcards
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 1: att diskutera
Vad misstänker du att Karin drabbats av? Motivera.
- Mkt talar för en bakteriell meningit
o Typiska symtom: nackstyv (42 %), feber (90%+), huvudvärk (70 %)
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
Sepsis? Bakteremi? Vad talar för respektive emot?
- Sepsis (vi har inte labb ännu iofs men kall perifert, RLS 3)
- Bakteremi (stabil i övriga parametrar)
- Dock inget labb (vi vet inte om organdysfunktion ännu)
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
Vad fokuserar du på i status? Det är bråttom (handläggning inom 1h)
- Extra viktigt: medvetandegrad (fokalneurologiskt, kan påverka vår tanke om LP)
- Leta fokus!
-
Hud (meningokocker)
o Klassiskt med petekier
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
Hur vill du utreda patienten och i vilken ordning?
- R: Blododlingar x 2, odling från nph, svalg, öronsekret, urin (när KAD satts). Blodstatus, CRP, pct, elstatus, PK-INR, APTT, leverstatus.
- Rutinprover
o Laktat, PK-INR, APTT - Kortison (minskar svullnad, neutraliseras toxiner, sluter dock BBB varför AB ska ges iv och i höga doser, dock stannar AB också längre då reabsorption av likvor minskar) först sedan antibiotika
- Om ingen kontraindikation mot LP (gör den direkt!)
o Infektion i ryggen, misstanke om högt tryck, om patienten håller på att snabbt bli sämre (RLS1 eller 2 sänks snabbt ner till 3-4)
o Högt PK-INR, låga trombocyter är relativa kontraindikationer (vi väntar inte på dessa provsvar utan vi sticker innan). Om vi tar LP tar vi: celler, laktat, frysrör, odling (om på natten lägg i anaerob flaska)
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
DT huvud utförs efter insatt adekvat behandling: ÄR DET RÄTT?
- Ja, i detta fall eftersom pat är ≥RLS3 och neurologiskt status svårvärderat (fokala symtom går ej säkert att bedöma) och därav också diff diagnoser svårbedömda. NK önskar alltid DT huvud på medvetslös patient. Risk finns för masseffekt och herniering efter LP om fokal process föreligger cerebralt.
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
DT huvud utförs
Utlåtande: Misstanke om generellt cerebralt ödem med delvis avsaknad av konvexitetsfåror. Förtätningar i vänster mellanöra och mastoida cellsystem.
NÄR UTFÖRS LP LÄMPLIGEN i detta fall?
- I detta fall fördöjd LP, dvs efter att DT huvud utförts och stabilisering skett på IVA. Dock så snart som möjligt efter ankomst till IVA.
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
DT huvud utförs
Utlåtande: Misstanke om generellt cerebralt ödem med delvis avsaknad av konvexitetsfåror. Förtätningar i vänster mellanöra och mastoida cellsystem.
Vilken initial behandling ordinerar du (innan DT)?
- Betapred (4 dygn eller mindre (listeria))
- Meronem eller Cefotaxim (G+ och G- + ampicillin (denna är till för listeria) (efter odlingar)
o Meningokocker, pneumokocker, hemofilus, listeria (dessa är bovar i 70 % av fallen) - Paracetamol
- Acyklovir eventuellt direkt för att täcka virus (herpesencefalit)
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
DT huvud utförs
Utlåtande: Misstanke om generellt cerebralt ödem med delvis avsaknad av konvexitetsfåror. Förtätningar i vänster mellanöra och mastoida cellsystem.
Behöver annan expertis kontaktas?
- Narkos, öron, neurokirurg
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
DT huvud utförs
Utlåtande: Misstanke om generellt cerebralt ödem med delvis avsaknad av konvexitetsfåror. Förtätningar i vänster mellanöra och mastoida cellsystem.
Del 3: akut handläggning
Pat ordineras iv steroid (Betapred 8 mg x 4 i fyra dygn) och meropenem 2 g x 3 direkt efter att odlingar säkrats. Iv vätska långsamt (ödem!). Paracetamol iv. 30 gr höjd huvudända (ICP sänkande).
NK-jouren kontaktas, som bedömer att pat är i behov av intrakraniell tryckavlastning med ventrikeldränage. Avråds från LP på akuten. Transporteras till neurokirurgisk intensivvårdsavd (NIVA) vid nära beläget universitetssjukhus. Öronjouren kontaktas för bedömning av DT fynd i vänster öra. Samordnad kirurgisk intervention planeras med NK.
Del 3: Resultat utredning
- LPK 20, CRP 391, PcT 1.5, PK/APTT ua, venös laktat ua, kreatinin 107, bilirubin 50 (konj 30), ASAT 0.97, ALAT 0.88, GT 1.7, ALP ua.
Under ambulanstransport ensidig pupilldilatation. Ingen bradykardi eller bt-stegring. Erhåller Mannitol med god effekt.
Går direkt till NK-op. Externt ventrikeldrän anläggs; gul, grumlig likvor skickas för aerob odling och snabb-PCR för bakterier (FilmArray). ÖNH-jour utför paracentes vänster, odling av pus. Avvaktas mastoidektomi.
Likvoranalys:
- Stickblödning ger 1 vita per 1000 röda
Mikrobiologen ringer redan efter en timme till ssk på NIVA
Vad vill du som patientansvarig läkare veta mer? Vad ställer du för fråga till mikrobiologjouren?
Ser det ut som streptokocker (diplokocker?) eller stafylokocker? Kan dock vara svårt att uttala sig om pga liten mängd bakterier i likvorutstryket.
- Vad är motfrågan: hur såg de ut att ligga, två och två eller i klasar?
- Pneumokockantigen i likvor kan gå snabbt (men vi ändrar inte AB för det, vi väntar på resistenssvar)
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
DT huvud utförs
Utlåtande: Misstanke om generellt cerebralt ödem med delvis avsaknad av konvexitetsfåror. Förtätningar i vänster mellanöra och mastoida cellsystem.
Del 3: akut handläggning
Pat ordineras iv steroid (Betapred 8 mg x 4 i fyra dygn) och meropenem 2 g x 3 direkt efter att odlingar säkrats. Iv vätska långsamt (ödem!). Paracetamol iv. 30 gr höjd huvudända (ICP sänkande).
NK-jouren kontaktas, som bedömer att pat är i behov av intrakraniell tryckavlastning med ventrikeldränage. Avråds från LP på akuten. Transporteras till neurokirurgisk intensivvårdsavd (NIVA) vid nära beläget universitetssjukhus. Öronjouren kontaktas för bedömning av DT fynd i vänster öra. Samordnad kirurgisk intervention planeras med NK.
Del 3: Resultat utredning
- LPK 20, CRP 391, PcT 1.5, PK/APTT ua, venös laktat ua, kreatinin 107, bilirubin 50 (konj 30), ASAT 0.97, ALAT 0.88, GT 1.7, ALP ua.
Under ambulanstransport ensidig pupilldilatation. Ingen bradykardi eller bt-stegring. Erhåller Mannitol med god effekt.
Går direkt till NK-op. Externt ventrikeldrän anläggs; gul, grumlig likvor skickas för aerob odling och snabb-PCR för bakterier (FilmArray). ÖNH-jour utför paracentes vänster, odling av pus. Avvaktas mastoidektomi.
Likvoranalys:
- Stickblödning ger 1 vita per 1000 röda
Del 3: att diskutera
Hur tolkas analyser i blod och likvor? Stödjer de misstänkt diagnos?
- Ser inte ut som viral infektion, utan ja, bakteriell variant
o 20 i vita, högt CRP
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
DT huvud utförs
Utlåtande: Misstanke om generellt cerebralt ödem med delvis avsaknad av konvexitetsfåror. Förtätningar i vänster mellanöra och mastoida cellsystem.
Del 3: akut handläggning
Pat ordineras iv steroid (Betapred 8 mg x 4 i fyra dygn) och meropenem 2 g x 3 direkt efter att odlingar säkrats. Iv vätska långsamt (ödem!). Paracetamol iv. 30 gr höjd huvudända (ICP sänkande).
NK-jouren kontaktas, som bedömer att pat är i behov av intrakraniell tryckavlastning med ventrikeldränage. Avråds från LP på akuten. Transporteras till neurokirurgisk intensivvårdsavd (NIVA) vid nära beläget universitetssjukhus. Öronjouren kontaktas för bedömning av DT fynd i vänster öra. Samordnad kirurgisk intervention planeras med NK.
Del 3: Resultat utredning
- LPK 20, CRP 391, PcT 1.5, PK/APTT ua, venös laktat ua, kreatinin 107, bilirubin 50 (konj 30), ASAT 0.97, ALAT 0.88, GT 1.7, ALP ua.
Under ambulanstransport ensidig pupilldilatation. Ingen bradykardi eller bt-stegring. Erhåller Mannitol med god effekt.
Går direkt till NK-op. Externt ventrikeldrän anläggs; gul, grumlig likvor skickas för aerob odling och snabb-PCR för bakterier (FilmArray). ÖNH-jour utför paracentes vänster, odling av pus. Avvaktas mastoidektomi.
Likvoranalys:
- Stickblödning ger 1 vita per 1000 röda
Sannolikt bakteriell infektion pga leukocytos och högt CRP i blod. Normalt laktat och PK/APTT men multiorganpåverkan (hjärna, njurar, lever) till följd av misstänkt meningit + bakteriemi med sepsis. Därtill grumlig likvor, med blödning rel till operation och uttalad pleocytos med polynukleär dominans, laktatstegring. Således sannolikt bakteriell meningit med bakteriemi och sepsis.
Vilken etiologi till CNS-infektionen är sannolik?
- Pneumokocker (mest troligt) eller staph aureus (örat!)
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
DT huvud utförs
Utlåtande: Misstanke om generellt cerebralt ödem med delvis avsaknad av konvexitetsfåror. Förtätningar i vänster mellanöra och mastoida cellsystem.
Del 3: akut handläggning
Pat ordineras iv steroid (Betapred 8 mg x 4 i fyra dygn) och meropenem 2 g x 3 direkt efter att odlingar säkrats. Iv vätska långsamt (ödem!). Paracetamol iv. 30 gr höjd huvudända (ICP sänkande).
NK-jouren kontaktas, som bedömer att pat är i behov av intrakraniell tryckavlastning med ventrikeldränage. Avråds från LP på akuten. Transporteras till neurokirurgisk intensivvårdsavd (NIVA) vid nära beläget universitetssjukhus. Öronjouren kontaktas för bedömning av DT fynd i vänster öra. Samordnad kirurgisk intervention planeras med NK.
Del 3: Resultat utredning
- LPK 20, CRP 391, PcT 1.5, PK/APTT ua, venös laktat ua, kreatinin 107, bilirubin 50 (konj 30), ASAT 0.97, ALAT 0.88, GT 1.7, ALP ua.
Under ambulanstransport ensidig pupilldilatation. Ingen bradykardi eller bt-stegring. Erhåller Mannitol med god effekt.
Går direkt till NK-op. Externt ventrikeldrän anläggs; gul, grumlig likvor skickas för aerob odling och snabb-PCR för bakterier (FilmArray). ÖNH-jour utför paracentes vänster, odling av pus. Avvaktas mastoidektomi.
Likvoranalys:
- Stickblödning ger 1 vita per 1000 röda
Sannolikt bakteriell infektion pga leukocytos och högt CRP i blod. Normalt laktat och PK/APTT men multiorganpåverkan (hjärna, njurar, lever) till följd av misstänkt meningit + bakteriemi med sepsis. Därtill grumlig likvor, med blödning rel till operation och uttalad pleocytos med polynukleär dominans, laktatstegring. Således sannolikt bakteriell meningit med bakteriemi och sepsis.
Öronfokus och grampositiva kocker inger misstanke om pneumokocker (S. pneumoniae). Möjligen S. aureus (extern otit?). GAS (S. pyogenes) eller alfa-streptokocker mindre troligt.
Vad kan ge viktig och prognostisk tilläggsinformation vid LP?
Mätning av lumbalt likvortryck i samband med LP. I detta fallet mättes det intrakraniella
trycket (ICP) efter anläggning av externt ventrikeldränage. Kontinuerlig mätning av ICP och
dränering av likvor vid ökat tryck är då möjlig.
När du klurat färdigt, ringer Mikrobiologen igen…
Blododling: Grampositiva diplococcer, sannolikt streptokocker
Nästa dag erhålls även svar på blododlingar
Vilket agens är mest troligt?
- Streptococcus pneumoniae, eftersom den påvisats även i likvor.
När aktuellt med neurointensivvård och ICP-övervakning? ICP kan övervakas med externt ventrikeldrän (+ dränera likvor) alt intraparenkymatös tryckmätare (kan ej dränera likvor)
- Medvetslös patient
- Vaken patient med pågående försämring, högt lumbalt tryck
- Svårbehandlade kramper
- Pupilldilatation
- Hypertoni i kombination med bradykardi
- Radiologiska fynd tydandes på högt ICP
- Högt ICP är dock ingen radiologisk diagnos!
Vilka ”CNS-invasiva bakterier” är anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen i Sverige?
- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis och Listeria monocytogenes
Gäller även Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum och Clostridium tetani. En specifik anmälningsplikt finns även för pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (MIC >1 mg/L).
Karin 43 år, del 1
Du är medicinjour på ett länssjukhus en vinterdag, när du får ett akutlarm
till rum 1. Narkosläkaren är redan på plats.
S: Medvetslös patient, inkommit i ambulans.
B: Du inhämtar anamnes av medföljande anhörig: Frisk kvinna. Sertralinbeh mot depression. Inga allergier. Hittas medvetslös i hemmet av pojkvän. Ont i vänster öra i 5 d. Hög feber i 3 d, yrsel och kräkningar. Ej sökt vård. Frossa vid några tillfällen, men inga bevittnade kramper. Vid 15-tiden idag ej väckbar. Ej varit utomlands. Inga droger. Framkommer ingen infektionskänslighet eller annat av epidemiologisk vikt.
A: Vid inkomst kall, RLS 3, snarkande andning, temp 40 gr, stabil i övriga VP.
Narkosjouren intuberar pat på akutrummet.
Del 2: Preliminär diagnos och utredning
Du misstänker att Karin drabbats av en akut bakteriell CNS-infektion (otogen meningit?) med intrakraniell tryckstegring.
A: fritt, svalget ua.
B: Lätt takypnoisk. Rena andningsljud. SaO2 94% utan syrgas.
C: BT 145/90. Initialt marmorerad hud och kall perifert, fyllda radialispulsar bilat. Förbättrat status efter iv vätska. ABG visar hypokapni, lätt respiratorisk alkalos, laktat 2,2.
D: RLS 3. Tydligt nackstyv. Isokora pupiller bilat, normal ljusreflex. Högerslående kontinuerlig nystagmus. Rör höger sida, men inte vänster (tonus intakt bilat). Svarar inte på smärtstimulering vänster.
E: Kall perifert. Öron vänster: Litet sekret i hörselgång. Buktande trumhinna med misstanke om bakomliggande pus. Höger öra ua. Hud inspekteras utan sår, rodnad, stickmärken, petekier.
DT huvud utförs
Utlåtande: Misstanke om generellt cerebralt ödem med delvis avsaknad av konvexitetsfåror. Förtätningar i vänster mellanöra och mastoida cellsystem.
Del 3: akut handläggning
Pat ordineras iv steroid (Betapred 8 mg x 4 i fyra dygn) och meropenem 2 g x 3 direkt efter att odlingar säkrats. Iv vätska långsamt (ödem!). Paracetamol iv. 30 gr höjd huvudända (ICP sänkande).
NK-jouren kontaktas, som bedömer att pat är i behov av intrakraniell tryckavlastning med ventrikeldränage. Avråds från LP på akuten. Transporteras till neurokirurgisk intensivvårdsavd (NIVA) vid nära beläget universitetssjukhus. Öronjouren kontaktas för bedömning av DT fynd i vänster öra. Samordnad kirurgisk intervention planeras med NK.
Del 3: Resultat utredning
- LPK 20, CRP 391, PcT 1.5, PK/APTT ua, venös laktat ua, kreatinin 107, bilirubin 50 (konj 30), ASAT 0.97, ALAT 0.88, GT 1.7, ALP ua.
Under ambulanstransport ensidig pupilldilatation. Ingen bradykardi eller bt-stegring. Erhåller Mannitol med god effekt.
Går direkt till NK-op. Externt ventrikeldrän anläggs; gul, grumlig likvor skickas för aerob odling och snabb-PCR för bakterier (FilmArray). ÖNH-jour utför paracentes vänster, odling av pus. Avvaktas mastoidektomi.
Likvoranalys:
- Stickblödning ger 1 vita per 1000 röda
Sannolikt bakteriell infektion pga leukocytos och högt CRP i blod. Normalt laktat och PK/APTT men multiorganpåverkan (hjärna, njurar, lever) till följd av misstänkt meningit + bakteriemi med sepsis. Därtill grumlig likvor, med blödning rel till operation och uttalad pleocytos med polynukleär dominans, laktatstegring. Således sannolikt bakteriell meningit med bakteriemi och sepsis.
Öronfokus och grampositiva kocker inger misstanke om pneumokocker (S. pneumoniae). Möjligen S. aureus (extern otit?). GAS (S. pyogenes) eller alfa-streptokocker mindre troligt.
Vad kan ge viktig och prognostisk tilläggsinformation vid LP?
Mätning av lumbalt likvortryck i samband med LP. I detta fallet mättes det intrakraniella
trycket (ICP) efter anläggning av externt ventrikeldränage. Kontinuerlig mätning av ICP och
dränering av likvor vid ökat tryck är då möjlig.
När du klurat färdigt, ringer Mikrobiologen igen…
Blododling: Grampositiva diplococcer, sannolikt streptokocker
Nästa dag erhålls även svar på blododlingar
Antibiotikaprofylax vid neisseria mengitidis till personer med nära kontakt under samma tak
De grampositiva kockerna artbestäms inom några timmar till följande: Resistensbestämning tar ytterligare 1-2 dagar.
Övriga odlingssvar: Illustrerar att det är av stor vikt att odla från många olika kroppsvätskor/foci samtidigt!
Del 4: att diskutera
Just idag är du underläkare på NIVA.
Sköterskan är på hugget och undrar vid ronden om behandlingen med meropenem ska ändras nu när ”det bara är pneumokocker”? Verkar onödig brett, tycker hon och oroar sig för VRI. Kan kortisonbehandlingen utsättas?
- Resistensbestämning först! Kortison i 4 dygn sammanlagt (om inte väldigt pigg patient, då kan sättas ut tidigare)
