UTP4 - Neuro-urologia (2)

Question 1

Continuous low-dose antibiotic prophylaxis to prevent urinary tract infection in adults who perform clean intermittent self-catheterization: the AnTIC RCT?

Answer 1

■ 50 mg nitrofurantoin+100 mg of trimethoprim or 250 mg of cefalexin
■ The frequency of symptomatic antibiotic-treated UTIs was reduced by 48%. Microbiologically proven UTI was similarly reduced.
■ UTI episodes over 12 months fell from a median of 2 (1–4) in the no-prophylaxis group (n = 180) to 1 (0–2) in the prophylaxis group (n = 181).
■ Development of antimicrobial resistance was seen more frequently in pathogens isolated from urine and perianal Escherichia coli (swabs) in prophylaxis participants.

Question 2

Antimuscarinic drugs in NDO?

Answer 2

1. No antimuscarinic drug has shown superiority over the others
2. High doses, above the highest approved doses for OAB/IDO are usually necessary
3. Two antimuscarinics might be necessary
4. In appropriate doses all may be effective in reducing NDO, in lowering MDP, increasing MCC, and improving continence
5. 40% of the patients may abandon treatment

Question 3

Initial experience with mirabegron in neurogenic detrusor overactivity in patients with spinal cord injury?

Answer 3

■ Increase of bladder capacity (from 365 to 419 ml)
■ Increase of compliance (from 28 to 45 ml cm− 1 H20)
■ Decrease of maximal detrusor pressure during storage phase (45.8 vs 30 cm H20)

Question 4

OnabotA (Botox, 200 U) is approved for NDO?

Answer 4

■ Rigid or flexible cystoscope
■ 4 mm needle with stopper (BoNee needle is the most used one)
■ Bladder filled at half capacity
■ 1ml at each injection site (30 in total, above the trigone)

Question 5

Ileal Bladder Augmentation is still a valid option?

Answer 5

■ Long hospital stays (> 2 weeks)
■ CIC necessary (empty neobladder, irrigate periodically to remove mucus)
■ Electrolyte balance needs close control (prevention of hyperchloremic acidosis)

Question 6

Incontinent urinary diversion?

Answer 6

■ Se houver necessidade de proteger a função renal podemos ter que recorrer a derivações urinárias incontinentes como o conduto ileal ou vesicostomia.
■ Ileal conduit
– Ileal segment preparation
– Ureteral dissection
– Ureteral-ileal conduit anastomosis
– Cystectomy
■ Ileal-vesicostomy
– Ileal segment preparation
– Urethral sling to prevent urethral leakages

Question 7

Follow-up?

Answer 7

■ Regularly evaluate SCI patients with a urologic history, physical exam, urinalysis, and determination of renal function. (Grade of Recommendation A)
■ Do not rely on serum creatinine alone (Grade of Recommendation B)
■ Obtain upper urinary tract imaging (renal ultrasound) at least every other year. (Grade of Recommendation A)
■ Perform urodynamic evaluation at the time of initial evaluation, and repeat studies
when dictated. (Grade of Recommendation B)
■ Obtain urinary culture in symptomatic UTI (sudden change in the voiding pattern, increased muscle spasticity, increased autonomic dysrreflexia, lethargy, hypotension, malaise) or if the urine is cloudy or malodorous, (Grade of Recommendation A)

Question 8

LUTS in MS patients?

Answer 8

■ Overactive
– Urgency to urinate 24-86%
– Urgency incontinence 19-72%
– Frequency 17-82%

■ Underactive
– Hesitancy 25-49%
– Retention 2-20%

Question 9

LUTS in MS patients (2)?

Answer 9

■ A esclerose múltipla (EM) evolui, em muitos casos pode ser até manifestação inicial, mas evolui em fases mais ou menos avançados da doença com sintomas vesicais que podem ser de dois tipos:
– sintomas de hiperatividade em que predominam os sintomas de armazenamento e isto poliaquiúria, urgência, incontinência por urgência
– mais raramente sintomas de hipoatividade como a hesitação para urinar, jato fraco e retenção urinária
■ Tipicamente um doente com EM acaba por desenvolver sintomas semelhantes aos de uma bexiga hiperativa - é a situação mais frequente com poliaquiria, imperiosidade e incontinência por imperiosidade.

Question 10

Expanded Disability Status Scale (EDSS)?

Answer 10

■ É muito utilizado por neurologistas; nós queremos usar esta escala por que nos importa identificar doentes que tem um score entre 3 a 6-7 porque são os doentes que podem desenvolver e mais frequentemente desenvolverão incontinência urinária mas que ainda se podem deslocar mesmo que auxiliados com bengalas;
■ Os doentes que tem um EDSS normal raramente terão incontinência, os doentes que estão já sentados numa cadeira de rodas ou acamados beneficiam muito pouco de qualquer terapêutica, destinada à melhoria da continência urinária.

Question 11

Antimuscarinics and Mixed Action Drugs recommended for LUTS?

Answer 11

■ Uma opção será a utilização de anti-muscarínicos;
■ Todos eles lembrem-se que atravessam a barreira hematoencefálica com exceção do cloreto de tróspio e portanto a utilização de um anti-muscarínico deverá ser sempre associado a vigilância da situação cognitiva doente, na medida em que estes podem ter alterações da barreira hematoencefálica.
■ De um modo geral,os anti- muscarínicos são bastante eficazes.

Question 12

Real-life data on Mirabegron in Neurogenic Bladder Dysfunction?

Answer 12

■ Se não for possível o uso de um anti-muscarínico porque provoca efeitos laterais podemos utilizar o mirabegron que é também bastante eficaz.
■ Num grupo de doentes que tinha essencialmente EM verificamos que o mirabegron foi bem aceite, portanto os doentes tomaram mirabegron durante mais de 1 ano em média, e os que pararam foi por falta de eficácia.
■ A maior parte das doentes manteve o tratamento e pode-se ver aqui, que quer doentes com EM ou com outras doenças neurológicas, mantiveram a terapêutica durante bastante tempo, indicando que o mirabegron pôde numa % realmente muito significativa dos doentes melhorar os sintomas urinários.

Question 13

Treatment of MS patients with EDSS >7?

Answer 13

■ Decision needs to be tailored according to the adds available to go to the toilette
■ CIC generally difficult due to poor manual dexterity
■ Many patients might prefer a supra-pubic catheter plus one drug to decrease NDO

Question 14

Parkinson’s Disease?

Answer 14

■ Doença do movimento provocada pela degenerescência dos neurónios dopaminérgicos da substância nigra, que leva à falta de terminais dopaminérgicos nos gânglios da base.
■ Cerca de 60% dos doentes com doença de Parkinson acabam por ter sintomas do trato urinário inferior que podem ser de armazenamento, de esvaziamento ou dos dois tipos.
■ Os sintomas de armazenamento são fáceis de entender por causa das alterações a nível supra-pôntino, acima do centro pôntino da micção, em que não há uma boa regulação do centro pôntino da micção mas os sintomas de esvaziamento resultam, como vão ver na imagem seguinte, da falta de relaxamento do esfíncter externo.

Question 15

Management of LUTS in Parkinson’s Patients?

Answer 15

■ Se o que predomina são os sintomas de armazenamento: vamos tratar hiperatividade do detrusor que pode ser tratada com anti-muscarínicos e eventualmente com mirabegron (embora haja muito pouca experiência)
■ Se temos essencialmente sintomas de esvaziamento devemos utilizar em primeiro lugar bloqueadores alfa e só em casos graves em que haja um resíduo miccional muito aumentado e após a realização de um estudo urodinâmico que confirme uma obstrução prostática, então é que se deverá oferecer a cirurgia prostática.
■ De outra forma a indicação de uma cirurgia num doente com doença de Parkinson pode conduzir uma ressecção transuretral que pode conduzir à incontinência urinária e portanto deixar o doente pior que o que está.

Question 16

Causes of Dementia?

Answer 16

■ Alzheimer Disease
■ Multiple Cerebral Infarction
■ Normal-Pressure Hydrocephalus
■ Lewy Body Dementia
■ Parkinson Disease

■ Tratamento da incontinência urinária nos doentes com demência – há várias causas de demência mas essencialmente vamos falar do Alzheimer.

Question 17

Alzheimer Disease Stages?

Answer 17

Há vários estádios na doença de Alzheimer:
■ No estadio 1 ou 2, o tratamento da doença de incontinência na DA não é significativo porque o doente tem queixas cognitivas muito ligeiras;
■ Os problemas começam a ser quando as alterações começam a ser moderadas – estadio 3, 4 ou 5 - aqui é que podemos ser uteis
■ Nos estádios 6 ou 7 a situação é de tal forma grave que o tratamento da incontinência urinária passará exclusivamente pela utilização de fraldas.

Question 18

Measures that may be useful to manage Alzheimer Patients?

Answer 18

■ Offer prompted time voiding
■ Evaluate post-void residual
■ Correct constipation
■ Correct polyuria

■ Oferecer a micção por relógio (prompted time voiding), isto é, obrigar o doente a ir à casa de banho intervalos regulares de maneira a que tenha a sua bexiga vazia antes de desenvolver incontinência
■ Verifiquem de tempos a tempos com a ecografia se estes doentes não estão a desenvolver resíduos miccionais aumentados que podem facilitar o aparecimento de incontinência por diminuição da reserva funcional da bexiga
■ Verifiquem se o doente está obstipado porque isso pode conduzir à incontinência urinária
■ Corrijam a poliúria noturna que pode surgir num número significativo destes doentes e obviamente a poliúria noturna vai, ao aumentar a produção de urina durante a noite, aumentar o risco de incontinência urinária noturna.

Question 19

Management of UI in a stage 4 Alzheimer’s Disease Patient?

Answer 19

■ Cholinesterase inhibitors adjustment
R/
■ Inform patient-caregivers that cholinesterase inhibitors may worsen UI which will subside within a few days
■ Decrease the dose of cholinesterase inhibitor
■ Consider a peripheral-acting anticholinergic for a short period

Question 20

Anticolinérgicos de forma prolongada?

Answer 20

Não utilizem é de uma forma prolongada os anticolinérgicos – estes doentes já tem demência e a utilização prolongada de anticolinérgicos pode agravar ainda mais a demência, acelerá-la e, por isso está completamente contra-indicado.