NT5 - Distúrbios do metabolismo do potássio e hipertensão secundária (1)

Question 1

Distribuição do potássio entre os compartimentos IC e EC (homeostasia normal)?

Answer 1

■ 3000 - 3500 mEq no total do nosso organismo, distribuindo-se de forma muito assimétrica entre compartimento intracelular (IC) e extracelular (EC)
■ Ingestão - 100 mEq/dia

■ 3500 mEq (140 - 150 meq/l) - Concentração intracelular - 98% - IC
■ 3,5 - 5 meq/l - Concentração plasmática - 2% - EC

■ Excreção Renal - 90 mEq/dia
■ Excreção GI (ocorre mais no cólon) - 10mEq/dia na dieta ocidental

Question 2

Redistribuição?

Answer 2

■ A redistribuição é o mecanismo homeostático mais imediato e rápido.
■ A excreção renal e GI são formas mais graduais e lentas de mecanismos homeostáticos, sendo mais relevante a excreção renal.
■ Em situações de IRC (com diminuição da função renal e da excreção de K+), por exemplo, o trato GI consegue compensar, aumentado a sua excreção de K+.

■ Se todo o K+ se mantivesse no espaço EC, haveria hipercaliémia pós-prandial. O mecanismo de redistribuição previne esta situação.

Question 3

Potencial de acção?

Answer 3

■ O K+ é extremamente importante porque é responsável por manter o potencial de repouso normal.
■ As alterações no potencial de repouso normal devido a discaliémias podem levar a instabilidade elétrica do tecido condutor cardíaco (com arritmias e alterações eletrocardiográficas) e do músculo estriado (com fraqueza muscular)

Question 4

Factores fisiológicos que promovem a redistribuição do potássio para o compartimento intracelular?

Answer 4

■- Insulina
■- Estimulação Beta2 (adrenérgica)
■ pH (alcalémia) (alterações ácido base)
■ Aldosterona (?)

Question 5

Factores fisiológicos que promovem a redistribuição do potássio para o compartimento extracelular?

Answer 5

■ Deficiência de insulina
■ Estimulação alfa (adrenérgica)
■ pH (acidémia) – por exemplo, na cetoacidose diabética (a correção da acidemia fará com que o K+ baixe)
■ Glucagon
■ Hiperosmolaridade
■ Bloqueio Beta2 ou não seletivos (tal não ocorre com bloqueadores Beta1 seletivos)
■ Def. Aldosterona (?)

Question 6

Factores fisiológicos que promovem a redistribuição do potássio – Estimulação Adrenérgica?

Answer 6

■ A adrenalina tem um efeito duplo na redistribuição do K+. Enquanto a estimulação beta2 leva o K+ para o CI, a estimulação alfa leva-o para o CE.
■ Em indivíduos normais, o efeito beta predomina sobre o alfa, havendo uma tendência para diminuir o K+ sérico.
■ No entanto, por exemplo, na DRC, o efeito alfa predomina, razão pela qual estes doentes são refratários à diminuição de K+ sérico quando se administra adrenalina.

Question 7

Cetoacidose Diabética?

Answer 7

■ Nas horas/dias anteriores à instalação deste quadro existe uma tentativa de diminuir a glicemia através da diurese osmótica, excretando grandes quantidades de K+.
■ Assim, aquando da instalação do quadro, é importante ao corrigir a acidemia, dar K+, senão pode haver risco de hipocaliémia significativa.

Question 8

Mecanismo de Excreção Renal de Potássio?

Answer 8

■ O K+ é livremente filtrado no glomérulo, e depois reabsorvido no túbulo contornado proximal e na ansa de Henle. No túbulo coletor cortical é secretado para o lúmen.
■ As células do túbulo cortical têm uma caraterística muito importante que possibilita esta secreção ativa de K+ para o lúmen: a sua polaridade.
■ De facto, a célula ao reabsorver Na+ na sua zona apical irá criar um lúmen negativo, levando assim uma secreção ativa de K+ para o lúmen, devido a este gradiente criado.

Question 9

Factores que regulam a excreção de potássio nos túbulos Renais (distais)?

Answer 9

✔ Aldosterona: um dos fatores mais determinantes de regulação; através de recetores intraplasmáticos ativa a ATPase Na+/K+ e aumenta os canais de Na+ e de K+; assim, quando existe hiperaldosterismo há hipocaliémia com grande excreção de K+.

✔ Fluxo de fluído nos túbulos distais: quando maior o débito urinário, maior a secreção de K+ para o lúmen; é também muito importante para manter o gradiente.

✔ Balanço ácido-base: abordado em outras aulas teóricas.

✔ Electronegatividade no lúmen dos túbulos distais: dependente da quantidade de soluto que chega a esta porção do nefrónio; como a maioria do soluto é Na+, pode-se também dizer que dependente da quantidade de Na+, que quanto maior for, maior reabsorção vai ocorrer, criando-se maior gradiente e havendo assim maior secreção de K+.

Question 10

Etiologia de Hipocaliémia - Gastrointestinais?

Answer 10

✔ Ingestão reduzida (não é frequente)
✔ Vómitos, diarreia (causa mais frequente intestinal com diarreias crónicas ou agudas perfusas), ademoma viloso, fístulas

Question 11

Etiologia de Hipocaliémia - Transferência para o espaço IC?

Answer 11

✔ Paralisia periódica hipocalémica
✔ Insulina (mais no início do tratamento)
✔ Alcalose
✔ Anabolismo
✔ Hipotermia
✔ Bario e cloroquina
✔ Quando se corrige a acidose metabólica

Question 12

Etiologia de Hipocaliémia - Renais?

Answer 12

✔ Alcalose metabólica
✔ Diuréticos (situação muito frequente), diurese osmótica
✔ Efeito mineralocorticóide com aumento da secreção tubular de K+
– Aldosteronismo primário
— Aldosteronismo secundário
– Excesso glucocorticóide
✔ Doenças tubulares renais - ATR, S. Gittleman, S. Bartter, S. Liddle, Antibióticos
✔ Deplecção de magnésio

Question 13

Mecanismos de Ação de algumas etiologias de Hipocaliémia - Diuréticos?

Answer 13

■ Os diuréticos inibem a reabsorção de Na+ em vários segmentos do nefrónio:
✔ As tiazidas atuam no túbulo contornado distal.
✔ Os diuréticos de ansa, como a furosemida, atuam na porção ascendente da ansa de Henle no co-transportador Na+/Cl-/K+:
→ Tal aumenta o Na+ disponível no túbulo coletor cortical, criando maior eletronegatividade e aumentando a excreção de K+;
→ Por outro lado, ao ser um potente natriurético, a furosemida diminui o volume intravascular, que atua no SRAA e leva a hiperaldosterismo, contribuindo este também para a depleção de K+.

Question 14

Mecanismos de Ação de algumas etiologias de Hipocaliémia - S. Batter?

Answer 14

■ Doença hereditária em que há uma mutação no co-transportador de Na+/Cl-/K+ na porção ascendente da ansa de Henle, diminuindo as suas funções.
■ Assim, tem um fenótipo muito semelhante à administração de grandes doses de furosemida (tanto na atuação a nível do Na+, como a nível da depleção de volume intravascular com hiperaldosterismo).

Question 15

Mecanismos de Ação de algumas etiologias de Hipocaliémia - S. Liddle?

Answer 15

■ Doença hereditária rara caraterizado por uma mutação que aumenta a atividade dos canais de Na+, o que aumenta a eletronegatividade do lúmen e aumenta assim a secreção de K+.
■ Assim, o seu fenótipo assemelha-se a um hiperaldosterismo, associando-se para além da hipocaliémia, a HTA e alcalose metabólica.

Question 16

Manifestações Clínicas da Hipocaliémia?

Answer 16

■ Musculares:
– Fraqueza / paralisia muscular (ou adinamia; a mais frequente e específica de hipocaliémia)
– Caimbras, Parestesias, Tetania (menos específica)
– Rabdomiólise (menos frequente e associado a hipocaliémias mais graves)

■ Cardíacas:
– Arritmias de reentrada (a grande preocupação e a grande manifestação clínica associada à hipocaliémia), Principalmente em doentes suscetibilizados: Digitalizados, Cardiopatia isquémica, Hipertrofia ventricular esquerda (estes doentes estão também muitas vezes medicados com diuréticos, o que ainda aumenta mais a sua suscetibilidade)
– Alterações no ECG - Ondas T menores, Onda U, Depressão ST

■ Renais:
– Diminuição da capacidade de concentração da urina (induz aquilo a que se chama diabetes insipidus nefrogénica, em que a célula do túbulo coletor medular renal fica resistente à vasopressina)
– Perpetuação da alcalose metabólica (com aumento da excreção de H+, muito associada à produção de amónia pela célula renal), Aumento da produção de amónia (induzida pela hipocaliémia)

Question 17

Tratamento da Hipocaliémia?

Answer 17

■ Consiste em dar suplementos de K+, de forma intravenosa ou oral.
■ É muito importante ter em conta que existe uma correlação muito pobre entre o défice total de K+ e a concentração de K+ sérica, e assim é difícil saber exatamente qual é a quantidade que é preciso ser administrada.

■ Cloreto de potássio ==> é o tratamento mais usado

■ Bicarbonato de potássio (citrato, acetato, gluconato)
■ Fosfato de potássio

Question 18

Indicações para iniciar terapêutica com K+?

Answer 18

■ Absolutas
– Terapêutica digitálica
– Terapêutica da cetoacidose diabética
– Presença de sintomas associados
– Hipopotassemia severa (<2,0 - 2,5 meq/l)
■ Fortes
– Doença miocárdica
– Risco de encefalopatia hepática
– Presença concomitante de factores que promovam a transferência de K+ para o compartimento IC
■ Moderadas
– Desenvolvimento de intolerância à glicose
– Hipocaliémia ligeira (3,0-3,5 meq/l)
– Necessidade de melhor controle anti-hipertensor

Question 19

Terapêutica da Hipocaliémia (IV)?

Answer 19

✔ Não exceder 10 mEq/hr de KCL na ausência de monitorização contínua pelo risco de arritmias
✔ Não exceder 40 a 60 mEq/l de KCl
✔ Não exceder 200 a 250 mEq/dia de KCl
✔ Monitorizar frequentemente durante a reposição os níveis séricos de K+, os sintomas clínicos e o Ecg, tanto pela falta de correlação entre a concentração de K+ sérica e o défice global de K+, como pela possível hipercaliémia rebound
✔ Corrigir simultaneamente a hipocalcemia e a hipomagnesemia, quando existirem, porque ambas influenciam a excreção de K+