UTP4 - Neuro-urologia (1) Flashcards
CNS control of the bladder?
■ Pontos fundamentais do sistema nervoso que controlam a bexiga:
– A bexiga é a única víscera sobre a qual nós conseguimos ter algum controlo voluntário e isso resulta do facto de o centro pôntino da micção que controla vias ascendentes e descendentes, o SNS e o SNP, que inervam a bexiga, e o núcleo de Onuf que inerva o esfíncter externo.
– O centro pôntino da micação está sua vez controlado pelo córtex, o que faz com que a atividade miccional no final seja dependente da decisão do córtex sobre a atividade do centro pôntino da micção (PMC).
As principais consequências que podem resultar de doenças neurológicas consoante a sua localização - Lesões que estão acima do Centro Pôntino da Micção?
■ São os doentes com o típico AVC que afeta o córtex (áreas do cérebro) e que vão ter essencialmente sintomas de armazenamento, não vão ter grandes alterações em termos de urina residual, e vão ter essencialmente um detrusor hiperativo
As principais consequências que podem resultar de doenças neurológicas consoante a sua localização - Lesão que se localiza entre o Centro Pôntino da Micção e Medula Sagrada?
■ O centro pôntino da micção deixa de controlar a medula sagrada e depois do período de choque medular que se segue à lesão espinal, o doente acabará por desenvolver um reflexo miccional que é comandado pela espinal medula abaixo da zona da lesão
■ Em consequência disso vamos ter um reflexo miccional completamente ou praticamente involuntário, que vai gerar sintomas de armazenamento e sintomas de esvaziamento, que não vai permitir uma coordenação entre a atividade do esfíncter e a contração da bexiga;
■ O doente vai apresentar detrusor esfíncter dyssynergia (dissinergia vesico-esfincteriana) ou seja por cada vez que o esfíncter se contrai ou melhor que a bexiga se contrai, o esfíncter contrai-se também provocando uma obstrução funcional e daí que muitos doentes acabem por desenvolver volumes residuais significativos e pressões intravesicais muito elevadas, que podem pôr em risco a função renal
As principais consequências que podem resultar de doenças neurológicas consoante a sua localização - Lesões que afetam a Medula Sagrada ou os Nervos Periféricos?
■ Vamos ter essencialmente uma bexiga hipoativa, sem capacidade contrátil, e portanto os sintomas vão ser essencialmente sintomas de esvaziamento porque a bexiga não consegue gerar contrações que permitam a micção;
■ O volume residual vai ser portanto muito elevado, o doente pode mesmo apresentar retenção urinária e se fizermos um estudo urodinâmico a bexiga mostrar se-á hipocontrátil ou acontráctil
Relative position of spinal cord segments with the vertebral column?
■ Na medula cervical há correspondência com as vértebras cervicais;
■ Na ,medula torácica, lombar e sagrada deixa de haver essa correspondência e os segmentos sagrados que são importantes para o controle da bexiga encontram-se ao nível das vértebras de T12-L1-L2 (abaixo deste nível encontra- se portanto a cauda equina)
Epidemiological data about SCI?
■ World wide prevalence ranges between 280 to 906/ 1 million adults
■ SCI affects over 200,000 persons in the USA, with > 8,000 new cases annually
■ Neste momento a esperança de vida de um doente com traumatismo vertebro medular é extremamente longo particularmente em doentes jovens, que são aqueles que são mais frequentemente atingidos.
■ Vamos ter estes doentes com traumatismo vertebro medular muito tempo connosco e isso obriga-nos a ter conhecimento de como seguir estes doentes e de como tratar as complicações que resultam do traumatismo vertebro-medular em termos de função vesical.
What is fundamental in the initial assessment of a SCI patient?
■ Localizar o nível da lesão (o que hoje se torna extremamente fácil com recurso à imagem: tomografia axial computorizada e ressonância magnética)
■ Severidade da lesão
■ Qual é o efeito que o traumatismo vertebro medular tem sobre a função vesical: temos detrusor hiperativo ou hipoativo, temos ou não dissisnergia vesico- esfincteriana
■ Saber se há ou não neste doente episódios de disreflexia autonómica
■ Avaliar a função renal
American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale?
■ A = Complete: No sensory or motor function is preserved in sacral segments S4-S5
■ B = Incomplete: Sensory, but not motor, the function is preserved below the neurologic level and extends through sacral segments S4-S5
■ C = Incomplete: Motor function is preserved below the neurologic level, and most key muscles below the neurologic level have a muscle grade of less than 3
■ D = Incomplete: Motor function is preserved below the neurologic level, and most key muscles below the neurologic level have a muscle grade that is greater than or equal to 3
■ E = Normal: Sensory and motor functions are normal
Physical examination in a neuro-urologic patient?
■ Importante avaliar a atividade motora mas também a atividade sensitiva, e em particular, se está ou não presente a sensação na região nadegueira, na região das coxas, na região genital e seus reflexos: tónus anal, reflexo cremasterino, reflexo bulbocavernoso – se estão presentes ou não, porque interessam os segmentos sagrados onde se encontram os centros que comandam a bexiga.
Synergic voiding?
■ A dissinergia vesico-esfincteriana tem que ser pesquisada num doente com traumatismo vertebro-medular porque põe em risco, no caso de estar presente e ser severa, a função renal e ao pôr em risco a função renal, põe em risco a vida do doente.
■ Antes de se compreender a existência da dissenergia vesico-esfincteriana 50% dos doentes com traumatismo vertebro-medular morriam em resultado do mau funcionamento vesical que levava à deterioração da função renal.
■ Este esquema mostra uma micção normal e numa micção normal o que se espera quando vai decorrer a micção, a atividade do esfíncter (aqui medido por eletromiografia) interrompe- se, a que se segue a contração da bexiga, do detrusor, elevando a pressão e gerando o fluxo.
■ Portanto, esta é a ordem que se espera: relaxamento do esfíncter, contração da bexiga e fluxo de urina.
■ Esta sinergia entre a atividade da bexiga e do esfíncter é perdida em muitos doentes com traumatismo vertebro-medular.
Supra-sacral SCI: Detrusor-sphincter dyssynergia - Cistografia?
■ Onde se pode ver o resultado da dissinergia vesico-esfincteriana; este doente esta algaliado e através desta algália foi introduzido produto de contraste para verem a bexiga;
■ A bexiga está a tentar esvaziar-se, há um alargamento do colo vesical e da uretra prostática mas a partir do esfíncter não há passagem de urina porque a contração da bexiga está feita contra um esfíncter encerrado e podem ver que em consequência deste esforço permanente da bexiga, a bexiga está profundamente trabeculada, é uma bexiga de esforço e em alguns dos doentes pode ver-se a existência de refluxo vesico-ureteral ou vesico-renal.
Supra-sacral SCI: Detrusor-sphincter dyssynergia - Estudo Urodinâmico?
■ Quando o doente começa a urinar, existe de início algum fluxo, mas depois à medida que a pressão sobe, o fluxo desce;
■ A pressão sobe mais, o fluxo desce mais, depois há novamente um pouco de fluxo, novamente a pressão sobe e o fluxo desce e até desparece com pressões extremamente elevados – isto é a dissinergia vesico-esfincteriana, que faz com que o esvaziamento vesical seja incompleto e ao mesmo tempo que as pressões intravesicais atinjam níveis da ordem dos, neste caso 80 cmH2O, o que significa que põe francamente em risco a normalidade da função renal
DLPP?
■ Detrusor pressure at which leakage occurs (involuntarily, in poorly compliant bladder only?)
■ A crucial element of assessing long-term risk to renal function in neuropathic patients (>40cmH2O in spina bifida, maybe >25cmH2O)
Autonomic Dysreflexia?
■ Resulta do facto do sistema nervoso simpático estar na espinal medula e estar autónomo em virtude da lesão que separou o SN Simpático da parte superior, do SN central que normalmente mantém o SN simpático inibido.
■ Qualquer estímulo doloroso, e a bexiga é frequentemente um desses estímulos dolorosos, na medida em que o seu preenchimento excessivo causa um desconforto que vai levar à chegada de impulsos sensitivos à espinal medula abaixo da lesão medular e isso leva a uma resposta do sistema nervoso simpático exagerada que não é inibida pelos centros supra-espinais.
■ E isso vai levar um aumento da pressão arterial gerando bradicardia e levando a uma vasodilatação acima do nível da lesão, provocando suores e uma vermelhidão marcada na parte superior do corpo.
■ Quando um doente tem disreflexia autonómica, o que ele vai dizer é que tem cefaleias intensas, tão intensas que tem uma sensação de desmaio ou de morte iminente em consequência da pressão arterial extremamente elevada com uma bradicardia muito marcada e ao mesmo tempo este doente vai estra a suar, apesar de estar na sua cadeira de rodas, com gotas de suor escorrer pela face.
■ Mais, este doente estará vermelho na metade superior do corpo onde há vasodilatação, estará branco na metade infeiror do corpo porque há vasoconstrição.
■ É uma emergência urológica que requer duas coisas:
– primeiro eliminar o estímulo doloroso,e neste caso, promover o esvaziamento vesical;
– segundo, baixar a pressão através da utilização de nifedipina sublingual que é hoje a mais eficaz para baixar a pressão arterial nestes doentes.
Protection of the upper urinary tract should precede improvement of QoL?
■ What do we need to tackle to prevent UUT deterioration (and autonomic dysreflexia) ?
* Incomplete emptying
* High detrusor pressures (NDO)
* Bladder capacity / compliance
* Symptomatic UTI
■ What do we need to tackle to improve QoL?
* Incontinence
* Urgency / Frequency
