NT4 - Lesão Renal Aguda (2)

Question 1

Que exames é que nós tentamos pedir?

Answer 1

◆ A história clínica é fundamental para descobrir a causa, porque o diagnóstico é analítico sobretudo – elevação da creatinina ou um débito urinário.
◆ É algo invasivo porque são análises ou uma monitorização invasiva que é uma algaliação e o débito urinário e isto é o diagnóstico e a história clinica é a causa.
◆ Ou seja, os exames diagnóstico, que nós conseguimos, reparem bem – o sedimento urinário, a serologia, estudos imunológicos, bioquímica, ecografia é para diagnosticar a IRA e depois a história clínica e o exame físico para averiguar a causa da IRA.

Question 2

Evaluation and General Management of patients at risk for AKI - Esquema?

Answer 2

◆ Estamos perante um doente com IRA? Sim ou Não? Eu tenho que classificá-lo, mais do que a história, tenho de avaliar a elevação da creatinina numa janela de tempo e o débito urinário; isto foi à horas ou dias ou foi à semanas ou meses?
◆ Se estamos perante uma grande suspeita de IRA, a história clínica e o exame físico vai-nos ajudar a descobrir a causa: isto é pré-renal, é pós-renal ou renal intrínseco?
◆ Vamos precisar de alguns testes: ecografia e TAC (para saber se é obstrutivo);
◆ O exame físico pode detetar um globo vesical, e algalio o doente e ele tem um elevado débito urinário porque estava obstruído;
◆ Na maioria das vezes vamos necessitar de um exame de imagem, alguns exames analíticos para averiguar se estamos perante um doente com insuficiência cardíaca, cirrose hepática, se é um doente com sépsis, se estamos perante um síndrome nefrítico ou nefrótico (glomerulonefrites);
◆ Precisamos de urina, de caraterizar a urina, a proteinuria e os eritrócitos, por vezes estudo imunológico

Question 3

Evaluation and General Management of patients at risk for AKI - Classificar AKI?

Answer 3

◆ Temos uma IRA, o estadio é apenas de risco ou é já um estadio mais avançado?
◆ Existe um risco prognóstico
◆ Quanto mais avançado for o estadio, pior prognóstico e provavelmente maior a necessidade de hemodiálise

Question 4

Evaluation and General Management of patients at risk for AKI - Causas?

Answer 4

◆ É pré-renal? Sim – é depleção, é IC, uma vasoconstrição renal por fármacos (IECA, AINES, imunossupressores)?
◆ Se não há diminuição da perfusão renal é obstrução? Precisamos de imagem.
◆ Se não é nenhuma destas causas entramos na renal intrínseca, nas glomerulopatias, que são mais complicadas (chamamos um especialista para diagnosticar as causas menos frequentes de IRA)

Question 5

Evaluation and General Management of patients at risk for AKI - Conclusão?

Answer 5

◆ Classificar primeiro se é aguda, crónica ou rapidamente progressiva; se achamos que é aguda, avançamos para a história e exame físico e análises para averiguar se é pré-renal, pós-renal ou renal intrínseca, por exclusão de partes

Question 6

Prevention and treament of AKI?

Answer 6

◆ Discontinue all nephrotoxic agents when possible
◆ Ensure volume status and perfusion pressure
◆ Consider functional hemodynamic monitoring
◆ Monitor Serum creatinine and urine output
◆ Avoid hyperglycemia
◆ Consider alternatives to radiocontrast procedures

◆ Non-invasive diagnostic workup
◆ Consider invasive diagnostic workup

◆ Check for changes in drug dosing
◆ Consider Renal Replacement Therapy
◆ Consider ICU admission

◆ Avoid subclavian catheters if possible

Question 7

Quando é que nós começamos diálise?

Answer 7

Grandes indicações :
◆ Hipercalemia
◆ Acidemia
◆ Edema pulmonar ou anasarca
◆ Complicações urémicas (pericardite ou hemorragia)

Indicações não emergentes:
◆ Necessidade de controlar a volémia porque o doente está a entrar em anasarca e não queremos que entre em edema agudo do pulmão (exemplo) – somos mais céleres a iniciar a diálise.

◆ Há uma grande janela para iniciar ou não, contudo há indicações formais (acidemia, hipercalemia, edema agudo do pulmão, complicações da uremia – pericardite urémica).