UT1 - Hiperplasia Benigna da Próstata (2) Flashcards
Assessment of the risk of BPH progression?
➢ Risco de progressão da HBP até retenção urinária aguda e / ou cirurgia é maior em:
– idades mais avançadas
– se os sintomas forem mais marcados (IPSS >20)
– se fluxo mais baixo (<10 ou mesmo <5 mL/s)
– se o volume prostático for maior
– se o valor de PSA for maior
Strategies for the treatment of BPH?
➢ Vigilância ativa - indicada para sintomas ligeiros a moderados, pouco incomodativos; pode ser utilizada independentemente do tamanho da próstata e da idade do doente.
➢ Fitoterapia - caso particular, com efeito duvidoso; usa substâncias como serenoa repens (mecanismo de atuação desconhecido).
➢ Tratamento farmacológico - atua em recetores / vias metabólicas vesicais e / ou prostáticas, podendo ser usado em monoterapia ou terapia combinada.
➢ Cirurgia - se tratamento farmacológico não resultar ou se doente têm indicação absoluta por complicações da HBP
Watchful waiting?
➢ No or weak symptoms
➢ General advices:
– void at first will / timed voiding
– decrease fluid intake at bedtime
– keep bowel working daily
– maintain sexual activity
– avoid some foods and beverages
➢ Approximately 85% of men will be stable at 1 year and 65% at 5 years
Receptors and pathways regulating the bladder?
➢ Se sintomas forem mais graves / mais incomodativos, podemos recorrer a fármacos
➢ Agonistas dos recetores β3 que relaxam a bexiga
➢ Anticolinérgicos (bloqueadores M3) - impedem contrações vesicais involuntárias
➢ Bloqueio α1, subunidade A na próstata - contraction of internal sphincter
➢ Inibidores da 5α-redutase (mais usado em próstatas de maior volume)
➢ Inibidores da fosfodiesterase-5 - relaxam músculo prostático
Pharmacotherapies for Male LUTS?
➢ Em monoterapia, a classe mais usada são os bloqueadores alfa, pelo seu efeito rápido e seguro.
➢ Em segundo lugar, são também usados os inibidores da 5α redutase (5-ARI).
➢ Se persistirem sintomas de armazenamento, podem usar-se antimuscarínicos, agonistas dos recetores β3 e os inibidores da fosfodiesterase-5 (PD5-I).
➢ Em casos de noctúria, pode ser usada a desmopressina, que atua nos recetores V2 de forma a diminuir a produção de urina.
➢ Em terapia combinada, pode usar-se:
– bloqueador α + 5-ARI - há diminuição do tónus da próstata e diminuição do seu volume
– anti-muscarínicos + agonistas dos recetores β-3 - melhoram os sintomas do TU inferior
– PD5-I - combinados com bloqueadores α ou com 5-ARI
Alpha1 blockers for the treatment of male LUTS?
➢ Devem ser usados em homens com sintomas moderados a severos, melhorando sintomas de esvaziamento e armazenamento.
➢ Tem efeito rápido, podendo ser usado em qualquer grupo etário e em qualquer próstata, independentemente do seu volume; no entanto, não reduzem o volume prostático e não diminuem o risco de retenção urinária a longo prazo.
➢ Efeitos secundários:
– tonturas e hipotensão ortostática (mais com bloqueadores menos específicos para recetores alfa-1A);
– ejaculação seca (bloqueadores específicos alfa-1A impedem a emissão do sémen durante a atividade sexual).
AB increase Qmax?
➢ Os bloqueadores α melhoram o fluxo (aumento ligeiro, de cerca de 25%), e melhoram a obstrução
➢ Devemos optar por fármacos mais seletivos para os recetores α1A: alfuzosina, tansulosina e, particularmente, silodosina
Prostate volume may influence the outcome of α-blocker therapy?
➢ Apesar de volume prostático não influenciar, inicialmente, o efeito dos bloqueadores α, metanálises mostraram que, a longo prazo, a diminuição dos sintomas com estes fármacos é menor em próstatas volumosas (> 40g) do que em próstatas de volume pequeno (30 / 40g).
➢ Isso é visível no gráfico da direita, na linha azul: efeito inicialmente marcado em próstatas volumosas, mas que se vai perdendo ao longo do tempo.
Tamsulosin and risk of dementia?
A tansulosina foi associada a risco de demência, mas uma revisão demonstrou a ausência de qualquer relação entre tansulosina (assim como qualquer outro bloqueador alfa) e demência (não há por isso limitação da sua prescrição em doentes idosos).
Mechanism of action of 5ARI?
➢ Os inibidores da 5 alfa redutase incluem 2 fármacos: finasteride (inibe isoenzima 2), e dutasteride (inibe as isoenzimas 2 e 1);
➢ Todavia, a inibição das duas isoenzimas tem pouco relevo pois na próstata a maior parte da conversão de testosterona a di-hidrotestosterona é efetuada pela isoenzima 2.
➢ Este estudo mostra o efeito destes fármacos: ao fim de um ano, verificou-se uma redução de 20% do volume prostático, redução essa que se manteve estável durante a duração do estudo.
5ARIs and male LUTS?
➢ Indicados para homens com sintomas moderados / severos, e para indivíduos com risco aumentado de progressão da HBP (volume > 40mL);
➢ Risco de progressão engloba risco aumentado de AUR ou de requerer cirurgia.
➢ É de notar que os 5-ARI são os únicos fármacos que reduzem este risco.
➢ Deve informar-se o doente que os 5-ARI reduzem o efeito da dihidrotestosterona e, como tal, o efeito não é tão rápido, demorando 3 a 6 meses a manifestar-se.
➢ A melhoria sintomática a longo prazo é menor do que se observa com os bloqueadores alfa (15 a 30%), e o fluxo também aumenta menos em comparação.
➢ Quanto a efeitos adversos, destacam-se a disfunção ejaculatória e risco de disfunção erétil (podendo ser persistente em homens mais jovens).
Guidelines for 5ARI?
➢ Na terapêutica com 5-ARI, os doentes devem aceitar tratamento a longo prazo.
➢ Estes fármacos são mais eficazes se volume > 40mL, e são os únicos que reduzem risco de AUR e cirurgia.
➢ O PSA reduz para cerca de metade.
➢ Os efeitos secundários são do foro sexual, surgem no 1o ano e habitualmente melhoram progressivamente após esse período.
➢ O finasteride pode levar a ginecomastia, que pode ser dolorosa em 1 a 2% dos doentes.
PDE-5 Inhibitors ALONE for LUTS/BPH?
➢ PD5-I levam a relaxamento do músculo liso da bexiga e próstata; melhoram ainda a função vesical por vasodilatação e melhor oxigenação da bexiga.
➢ O mais útil é o tadalafil, pois tem semivida longa (toma única de 5 mg / dia é eficaz).
➢ Melhoria no IPSS foi de cerca 3 pontos (menor comparativamente aos bloqueadores α).
➢ Apesar de melhorarem sintomas, não alteram o fluxo urinário; em adição, melhoram a atividade sexual pelo seu efeito positivo na função erétil.
Tadalafil in BPH/LUTS?
➢ Dos PD5-I, só o tadalafil tem indicação.
➢ A melhoria sintomática verificada é menor que nos bloqueadores alfa, embora os PD5-I melhorem os sintomas de armazenamento e de esvaziamento e tenham ainda um efeito benéfico na função erétil.
➢ Homens mais jovens e magros têm maior benefício com a terapêutica com tadalafil.
Oral Desmopressin?
➢ A desmopressina é um agonista dos recetores V2 renais;
➢ Diminui o output e a frequência urinárias (útil em casos de noctúria).
➢ Pode ser usada em mulheres e homens; as doses no homem devem ser maiores (50 μg).
➢ Leva à redução, em média, de 1 episódio de noctúria / dia, e reduz em quase 300 mL o volume urinário.
➢ É de máxima importância vigiar regularmente o sódio urinário, pela 1a vez 3 a 4 dias após início da terapêutica: há risco grave de hiponatrémia (alterações cognitivas e visuais, por edema cerebral).
➢ A desmopressina está contraindicada em indivíduos com mais de 65 anos.
