UT6 - Litíase Urinária (1) Flashcards
Nefrolitíase - Epidemiologia?
➢ 1 – 12 % da população (5-9 na Europa)
➢ 10 biliões de dólares/ano nos EUA em 2012 – peso importante no sistema de saúde
➢ Taxa de recorrência: 50% aos cinco anos
➢ Pico de incidência: dos 40 até 60 anos
➢ Caucasianos são mais afetados; homens caucasianos são mais afetados que mulheres (o contrário é verificado em pacientes africanos)
➢ Incidência de nefrolitíase em idade pediátrica tem aumentado
➢ Climas quentes ou ambiente de trabalho aumentam a incidência; obesidade e síndrome metabólico estão também associados à ocorrência de nefrolitíase
Tipos de Cálculos Mais Comuns?
➢ 82% - Sais de cálcio – oxalatos, fosfatos
➢ 7% - Ácido úrico
➢ 7% - Estruvite (fosfato de amónio e magnésio)
➢ 1-3% Cistina
➢ Raros (associados a fármacos): triantereno, xantina, antirretrovíricos, efedrina, etc.
Cálculos Urinários - Mecanismo de Formação?
➢ Desiquilíbrio entre as concentrações de inibidores e promotores
— Inibidores
- Citrato
- magnésio
- proteína de Tamm Horsfall
- calcineurina
- uropontina
— Promotores
- Cálcio ↑
- Fosfatos ↑
- Oxalatos ↑
- pH ↓
- Cistina ↑
- Amónia ↑
➢ Sequência de formação: saturação, supersaturação (aumento da concentração dos componentes dos cálculos na urina), nucleação (formação de cristais), crescimento e agregação, retenção, formação do cálculo.
Nefrolitíase - Apresentação Clínica?
➢ desde ASSINTOMÁTICO (diagnóstico através de imagem)
➢ até DOR (em cólica ou de intensidade variável)
– Orquialgia, Vulvodínia
➢ Outras formas de apresentação:
– LUTS
– Infeção
– Sexpulsão Espontânea
– Hematúria (micro, macro)
➢ O episódio de nefrolitíase aguda apresenta-se tipicamente com cólica renal (dor no flanco sem causa desencadeante, com início súbito).
➢ A dor irradia ao longo do dermátomo correspondente (desde o flanco posterior, progredindo anterior, medial e inferiormente para o escroto / grandes lábios); acompanha-se de palidez, diaforese e inquietação.
Cólica Renal - Etiologias?
➢ Intra-Luminal
– Cálculo
– Neoplasia
– Coágulo Sanguíneo
– Congénito
– Iatrogénico
➢ Extra-Luminal
– Neoplasia
– Congénito
– Iatrogénico
➢ A cólica renal pode ter outras causas para além de nefrolitíase, quer dentro ou fora do sistema urinário.
➢ Procedimentos cirúrgicos de cirurgia geral, urologia ou ginecologia realizados na proximidade do ureter podem causar dor pós operatória devido a lesões acidentais ureterais ou “entrapment”.
Cólica Renal - Etiologias?
➢ Intra-Luminal
– Cálculo
– Neoplasia
– Coágulo Sanguíneo
– Congénito
– Iatrogénico
➢ Extra-Luminal
– Neoplasia
– Congénito
– Iatrogénico
➢ A cólica renal pode ter outras causas para além de nefrolitíase, quer dentro ou fora do sistema urinário.
➢ Procedimentos cirúrgicos de cirurgia geral, urologia ou ginecologia realizados na proximidade do ureter podem causar dor pós operatória devido a lesões acidentais ureterais ou “entrapment”
Cólica Renal - Diagnósticos Diferenciais?
Tipos de dor que podem mimetizar cólica renal:
➢ Dor abdominal não urológica
➢ Dor músculo-esquelética
➢ Disseção Vascular
Cólica Renal - Work-up Diagnóstico - Anamnese?
➢ A cólica renal não tem posição antálgica, tem início súbito, não é despoletada tem “triggers” nem está associada a febre.
➢ O doente pode ter ainda história de episódios prévios, história familiar, doenças associadas ou fatores de risco.
➢ À inspeção e palpação abdominal, o doente não apresenta sinais de abdómen agudo, à exceção talvez ao nível do ângulo costovertebral.
➢ Têm sinal de Murphy renal positivo (dor à percussão no flanco), e sinais vitais normais. Se o doente tiver febre, surgem duas hipóteses:
– (1) não estamos perante uma cólica renal, ou
– (2) esta foi complicada por uma infeção (exige uma abordagem terapêutica diferente).
Cólica Renal - Work-up Diagnóstico - Análises Laboratoriais?
➢ Devem ser pedidas análises à urina e ao sangue.
➢ É expectável vermos na urina: eritrócitos, leucócitos e / ou cristais, mas não bactérias nem cilindros (caso haja, temos que excluir infeção!).
➢ No sangue, queremos ver indicadores de função renal, eletrólitos e PCR; alguns autores recomendam o doseamento de ácido úrico e cálcio (para determinar a etiologia do cálculo).
Cólica Renal - Work-up Diagnóstico - MCD?
➢ TAC sem contraste é o exame mais sensível e específico para estabelecer o diagnóstico de nefrolitíase e deve ser a 1a escolha.
➢ Caso não esteja disponível, podemos usar ecografia + raio-X abdominal (KUB X-ray – kidneys, urether and bladder X-ray). Urografia IV já não é realizada por rotina.
Cólica Renal - Work-up Diagnóstico?
➢ Análises laboratoriais são fundamentais na abordagem a um doente no SU
➢ Em pacientes de risco, pode-se fazer uma investigação adicional mais tarde.
➢ Se é provável a realização de uma intervenção, é necessário fazer teste de coagulação.
Tratamento da Cólica Renal?
➢ Analgesia - primeiro passo após o diagnóstico.
➢ Pode ser feita com recurso a:
– AINEs (eficazes na maioria dos casos)
– Opióides (morfina, pentazocina, tramadol - se os AINEs não forem eficazes)
➢ A hidratação deve ser evitada durante eventos agudos visto que pode intensificar a dor.
Após analgesia?
➢ Avaliar se o paciente tem algum dos seguintes:
– Febre
– Dor não controlada
– Rim único ou Insuficiência Renal
–Obstrução Bilateral
– Hidronefrose + Cálculo > 10 mm
➢ Estas são indicações imediatas para derivação urinária
➢ Stent ureteral (stent em duplo J) ou
➢ Nefrostomia percutânea (ecoguiada)
Abordagem ao Cálculo Renal - Terapêutica médica expulsiva (MET – medical expulsive therapy)?
➢ Quando paciente não tem nenhum dos critérios referidos no flashcard anterior, podemos prosseguir para uma terapêutica expulsiva.
➢ Esta consiste em:
– Bloqueador alfa (leva ao relaxamento do músculo ureteral)
– AINEs
– Analgésico (para controlo da dor, se necessário)
➢ Se febre ou dor resistente ao tratamento, o doente deve voltar de imediato ao SU.
➢ Caso nenhum destes aconteça, deve manter a terapêutica durante 4 semanas, com monitorização da descida dos cálculos através de raio-X e ecografia.
➢ Se os cálculos, ao fim deste período, não saírem espontaneamente, deve-se proceder à sua remoção.
➢ OS DOENTES DEVEM FILTRAR A SUA URINA, RETENDO OS CÁLCULOS EXPELIDOS PARA POSTERIOR ANÁLISE.
ESWL (external shock wave lithotripsy)?
➢ O cálculo recebe ondas choque de alta energia e é fragmentado. Estas ondas têm capacidade de atravessar o tecido sem causar dano (à exceção dos pulmões).
➢ As ondas são defletidas e concentradas pelo dispositivo, sendo um processo guiado por fluoroscopia.
➢ Indicações (1ª escolha para):
– Cálculos < 2cm (à exceção de cálculos localizados no polo renal inferior)
– Cálculos no ureter proximal < 1cm
– Cálculos maiores ou noutras localizações têm o risco de necessitar de múltiplos procedimentos ou de a ESWL ser ineficaz.
➢ Contraindicações:
– Gravidez;
– Distúrbios da coagulação;
– ITUs;
– Aneurismas;
– Deformidades esqueléticas graves;
– Obstrução ureteral a jusante do cálculo;
– Obesidade mórbida.
