UT4 - Hematúria, Oncologia Renal e Vesical (1)

Question 1

Hematuria - Timing?

Answer 1

■ Initial anterior urethral lesion (urethral stenosis, urethritis)
■ Terminal posterior urethral lesion, bladder neck, bladder trigone (urethral polyps, bladder neck tumors, prostatitis)
■ Total lesion in the bladder or above (stone, tumor, infection, nephritis)

Question 2

Causes of haematuria?

Answer 2

■ General medical conditions
- Coagulation disorders
- Drugs (warfarin)
- Glomerulonephritis
■ Kidney
- Tumor
- Stone
- Trauma
- Infection
- A-V Malformation
- Papillary necrosis
■ Ureter
- Tumor
- Stone
- Trauma
- Infection
■ Bladder
- Tumor
- Stone
- Trauma
- Infection
- Foreign body
- Idiopathic
■ Prostate&urethra
- Tumor
- Stone
- Trauma
- Infection
- Foreign body
- BPH

■ Chamada de atenção para a hipocoagulação, que não é uma causa de hematúria, mas sim um facilitador da mesma, tendo de ser avaliados para causas subjacentes.

Question 3

Hematuria - Associated symptoms?

Answer 3

■ Renal colic
– ureteral stone +++
– obstructive clot+
■ Bladder irritative symptoms (sintomas de armazenamento)
– cystitis +++
– bladder cancer +

Question 4

Hematuria - Signals and Symptoms?

Answer 4

■ Symptoms and signs suggesting a nephrological disease as the cause of hematuria
– Skin rash / arthritis == SLE
– Hemoptysis == Goodpasture ́s syndrome
– Upper resp. tract infection == Post streptoc. GNP
– Fever; exercice == IgA nephropathy (Berger disease)
– Family history; deafness == Familial nephritis

Question 5

Asymptomatic hematuria?

Answer 5

■ As causas mais preocupantes de uma hematúria assintomática são os tumores renais e da bexiga.
■ Other:
– staghorn stone
– policystic renal disease
– renal cyst
– hydronephrosis
– upper urinary tract tumor
– glomerulonephritis

Question 6

Hematuria - Causes?

Answer 6

■ Frequent causes
- urinary stones
- urinary infection
- Benign prostatic hyperplasia
■ Serious causes
- Kidney cancer
- Bladder cancer

Question 7

Renal mass?

Answer 7

■ A maior parte das massas renais são císticas, sendo a sua maioria simples.

■ Caso o quisto tiver as seguintes características:
– anechoic structure
– well-defined back wall
– imperceptible cyst wall thickness
– enhanced through transmission
– round or oval shape
■ Não é necessário avaliação diagnóstica adicional.

■ Caso o quisto tiver as seguintes características:
– septations
– internal echoes
– irregular margins
– calcifications
– not well defined wall
■ Further evaluation by CT scan (BOSNIAK classification)
– Bosniak I == no further evaluation
– Bosniak II == hiperdense cyst (implicam apenas vigilância)
– Bosniak III; IV == complex cyst (hemorragy, pus, calcifications) - sugerem cystic kidney tumor (necessidade de consulta de urologia)

Question 8

Renal Cell Carcinoma (RCC) - Epidemiology?

Answer 8

■ 2-3% of adult malignancies, 85% of renal malignancies
■ Male/female: 1.5/1
■ Peak incidence: 60-70 anos
■ Risk factores: smoking, obesity, hypertension
■ Three main RCC types: clear cell (mais frequente); papillary; chromophobe
■ Rare hereditary form(5-8%): von Hippel-Lindau syndrome (em idades mais precoces e multifocais, com mutação germinativa no gene VHL)

Question 9

RCC - Carcinomas de Células Claras?

Answer 9

■ Os carcinomas de células claras têm origem em células tubulares renais e 5% são multifocais.
■ Estes carcinomas surgem por mutação somáticas dos 2 genes VHL, que se situam no cromossoma 3.
■ A forma mais comum de apresentação são massas sólidas, mas, por vezes, surgem com massas císticas complexas, com septos espessos e irregulares e captação de contraste.

Question 10

RCC - Histology?

Answer 10

■ A nível histológico é importante analisar:
– qual o tipo histológico
– qual o grau histológico
– se há características sarcomatoides
– invasão vascular
– necrose tumoral
– invasão dos sistema coletor ou da gordura peri renal
■ É importante ter a perceção que o sistema da OMS substituiu o sistema de Fuhrman.

Question 11

RCC - Presentation?

Answer 11

■ < 10%: classic triad: haematuria, loin pain, palpable abdominal mass (“too late triad” – aggressive histology/advanced disease)
■ 30%: haematuria
■ 20% : loin pain
■ > 50%: incidental finding on abdominal ultrasound 20%: abdominal mass
■ 25%: metastatic disease
■ “Acute” varicocele
■ Paraneoplastic syndrome
– Anemia, polycythemia, hypertension, hypoglycemia, Cushing’s disease, hypercalcemia, hepatic dysfunction

■ A biópsia não está recomendada para diagnóstico.

Question 12

Biopsy. When?

Answer 12

■ A biópsia só se faz quando há achados clínicos e imagiológicos que sugerem ou colocam como diagnóstico diferencial lesão secundária ou linfomas renais.

■ Os tumores renais têm como característica a ocorrência de trombos tumorais, frequente.

Question 13

Estadios e Sobrevivência?

Answer 13

■ Stage I
– Tumor <7 cm in greatest dimension and limited to the kidney; 5-year survival, 95%
■ Stage II
– Tumor >7 cm in greatest dimension and limited to the kidney; 5-year survival, 88%
■ Stage III
– Tumor in major veins or adrenal gland, a tumor within Gerota’s fascia, or 1 regional lymph node involved; 5-year survival, 59%
■ Stage IV
– Tumor beyond Gerota’s fascia or >1 regional lymph node involved; 5-year survival, 20%

Question 14

Differential Diagnosis?

Answer 14

■ renal cyst (US / CT)
■ metastatic lesion
■ angiomyolipoma (TC – a parte do lipoma aparece com unidades Hounsfield negativas)
■ urothelial carcinoma of renal pélvis (citologia urinária ou ureteroscopia da pelve renal)
■ oncocytoma (biópsia ou só depois da cirurgia, na maioria das vezes)
■ liymphoma
■ leiomyoma

Question 15

Treatment?

Answer 15

■ Localized tumor
– Radical nephrectomy
– Partial nephrectomy (sempre que possível)
–
■ Metastatic disease
– Cytoreductive Nephrectomy (só em alguns casos específicos)
– Tyrosine kinase inhibitors
< angiogenesis(VEGF)
< cellular growth (TGF- )
– Immunotherapy - immune checkpoint inhibitors
– Renal arterial embolization (em hematúrias graves, sem cirurgia possível)
– Resection of single metastasis

■ A cirurgia pode ser aberta ou feita por laparoscopia
■ Pode-se fazer combinação de terapia imunológica e de inibidores da tirosina cínase

Question 16

Partial nephrectomy?

Answer 16

■ Mandatory indications
- Bilateral RCC
- RCC in a single kidney
- RCC in patients with renal failure
■ Elective indication
- RCC < 4 cm (valor sujeito a controvérsia) in patient with normal contralateral kidney

■ Em doentes idosos e/ou com comorbilidades graves, com massas <4 cm, pondera-se um vigilância ativa, ablação por radiofrequência ou crioablação

■ A terapêutica imunomoduladora também é uma arma contra o carcinoma renal.
■ Os fármacos mais utilizados são o nivolumab e pembrolizumab

Question 17

Bladder Cancer - Epidemiology?

Answer 17

■ Second most frequent tumor of the urinary system after the prostate
■ M/F: 3/1
■ Risk factors:
– Tobacco smoking
– Occupational exposure to chemicals dyes, rubbers, textiles, paints, leathers, carcinogenic aromatic amines
- Radiotherapy
- Bladder schistosomiasis and chronic urinary tract infection
- Genetic factors

Question 18

Bladder Cancer - Tipos Histológicos?

Answer 18

■ urothelial carcinoma (more than 90% of all cases – o mais frequente);
- urothelial carcinomas with partial squamous and/or glandular differentiation
- micropapillary and microcystic urothelial carcinoma;
- nested variant (including large nested variety);
- lymphoepithelioma;
- plasmacytoid, giant cell, signet ring, diffuse, undifferentiated;
- urothelial carcinomas with trophoblastic differentiation;
- small-cell carcinomas
- sarcomatoid carcinomas

Question 19

Bladder Cancer - Clinical presentation?

Answer 19

■ A forma de apresentação mais frequente é a hematúria macroscópica assintomática.
■ Por vezes, há doentes que apresentam sintomas de armazenamento/irritativos (em doentes com fatores de risco, deve-se estudar estes sintomas com mais afinco).

Question 20

Assessment of Hematuria?

Answer 20

■ US
■ Cystoscopy (Gold-standard)
■ Urinalysis and urine culture
■ Urinary cytology (tem uma maior sensibilidade para tumores de alto grau)
■ CT (para estadiamento clínico)

■ Apesar da análise inicial ser feita por Eco, quando esta é negativa, deve-se fazer sempre cistoscopia
■ Quando a Eco é positiva, deixa de ser necessário fazer cistoscopia

Question 21

Bladder Cancer - Estadiamento?

Answer 21

■ No estadiamento, é fundamental perceber se o tumor invade ou não o músculo detrusor, pois a terapêutica subsequente será completamente diferente
■ O TC é essencial para fazer o estadiamento clínico e perceber se há invasão local ou se existem metástases à distância.

Question 22

Grading of non-muscle-invasive bladder urothelial carcinomas?

Answer 22

■ O grau histológico também tem implicações terapêuticas:
– Baixo grau (G1/G2) – pode não se fazer quimio adjuvante
– Alto grau (GIII) e CIS – Faz-se quimio adjuvante
■ Na maior parte das vezes, os tumores não invadem músculo o que permite tratamentos mais conservadores

Question 23

TURB (transurethral resection of a bladder tumor) – diagnosis & treatment?

Answer 23

■ Nos tumores não invasivos do músculo detrusor, faz-se remoção transuretral do tumor, podendo ao não ser feito tratamento adjuvante
■ Nos tumores que invadem músculo, faz-se uma cistectomia e desvio urinário
■ Na doença metastática, a cirurgia é feita só em casos de hematúria grave, e normalmente apenas se faz quimioterapia sistémica e/ou imunoterapia

■ Se o exame histológico das peças retiradas por este método, não permitir um estadiamento claro de T1 (caso o funda da peça não tenha limites bem definidos), pode ser necessário nova intervenção para remoção de mais tecido para ter a certeza que não há invasão muscular.

Question 24

Guidelines para decisão de tratamento adjuvante em tumores que não invadem músculo?

Answer 24

■ Baixo risco – Vigilância com cistoscopia, podendo-se fazer uma administração única de quimioterapia intravesical.

■ Risco intermédio – opta-se por quimioterapia intravesical, durante 1 ano, na maior parte dos casos (tem menos efeitos laterais que o BCG), fazendo vigilância.

■ Alto risco – BCG intravesical, pelo menos 1 ano, seguido de vigilância por cistoscopia e citologia nos períodos definidos em cima