NTP4 - Abordagem do Doente com Alterações Metabolismo Cálcio Flashcards
Resumo?
★ Cálcio
– Funções a nível celular
– Revisão da fisiologia do cálcio, incluindo a regulação da sua concentração plasmática
– Cálcio ionizado vs cálcio total – uma distinção com importância clínica
★ Hipercalcemia
– Etiologia, manifestações clínicas, tratamento
– Abordagem ao doente com hipercalcemia – caso clínico
★ Hipocalcemia
– Etiologia, manifestações clínicas, tratamento
Cálcio – Principais Funções?
★ Os adultos tem cerca de 1Kg de cálcio (Ca) corporal, 99% a nível ósseo sob a forma de cristais de hidroxiapatite
– Função mecânica, de suporte
– Fonte de Ca – importante para manutenção dos níveis séricos
★ O Ca intervém em variados contextos
– Contração muscular, transmissão neuromuscular
– Coagulação sanguínea
– Funcionamento enzimático
– Ritmo cardíaco
Cálcio – noções essenciais?
★ Concentração plasmática normal= 8,5-10,5 mg/dL
★ Outros intervalos de referências são possíveis de acordo com laboratório, por exemplo:
– 8,8-10,3 mg/dL
★ Equivalências
– 1mg/dL = 0,5mEq/L = 0,25mmol/L
Distribuição do Cálcio Extracelular?
★ O cálcio ionizado (Ca2+) é a fração biologicamente ativa
★ 50% free (ionized)
★ 10% complexed
★ 40% bound to albumin
Cálcio total corrigido para a albumina?
★ Fórmula mais utilizada para calcular o cálcio corrigido para albumina (Alb)
– Cálcio total corrigido = ((4-Alb)x0,8)+Cálcio total medido
– Unidades - Ca em mg/dL; Alb em g/dL
★ Mas a fórmula não é precisa em alguns contextos
– Doente crítico
– Doença renal crónica (acidose metabólica?)
★ A medição do cálcio ionizado permanece o GOLD-STANDARD
Cálcio total vs Cálcio ionizado?
Alteração no cálcio total mas não no cálcio ionizado
★ Hipoalbuminemia
★ Hiperalbuminemia
★ Mieloma múltiplo
– Pseudohipercalcemia por mecanismo diferente de hipergamaglobulinemia ou hiperalbuminemia
– Proteína monoclonal liga-se ao cálcio e leva a elevação do cálcio total
– Medição do cálcio ionizado faz distinção com verdadeira hipercalcemia
Cálcio total vs Cálcio ionizado (2)?
★ Alteração no cálcio ionizado mas não no total
– Distúrbios ácido-base
. Alcalemia aumenta a afinidade do cálcio para albumina
. Acidose metabólica crónica (DRC) pode haver aumento do cálcio ionizado devido a menor ligação a albumina
★ Em resumo
– A medição do cálcio ionizado (Ca2+) é o gold-standard
– Cálcio total corrigido para albumina é uma alternativa aceitável na maioria dos contextos clínicos
– Não usar apenas cálcio total perante, por exemplo, doente com hipoalbuminemia conhecida ou suspeita
Hipercalcemia?
★ Trata-se de um problema clínico relativamente comum
★ Neoplasias malignas e hiperparatiroidismo primário são as principais causas e são responsáveis por mais de 80 a 90% dos casos
★ As manifestações clínicas variam desde a ausência de sintomas a alteração do estado de consciência com coma e morte.
★ O tratamento pode incluir fluidoterapia, bifosfonatos, denosumab, hemodiálise.
Causas de Hipercalcemia?
★ Primary hyperparathyroidism (sporadic)
★ Familial hypocalciuric hypercalcemia
★ Hypercalcemia of malignancy
★ Chronic granulomatous disorders or other illnesses characterized by granuloma formation
★ Medication:
–Thiazide diuretics
– Lithium
Abordagem ao doente com hipercalcemia?
★ Check repeat
★ Hypercalcemia confirmed by repeat measurement
★ Measure intact PTH
★ Measure
- PTHrP
- 1,25-dihydroxyvitamin D
- 25-hydroxivitamin D
Abordagem ao doente com hipercalcemia – notas adicionais?
★ A neoplasia maligna é muitas vezes clinicamente evidente quando causa hipercalcemia
– Regra geral a hipercalcemia mais grave e doentes estão mais sintomáticos na neoplasia maligna que no hiperparatiroidismo primário
★ A determinação da PTHrp e 1,25(OH)2D pode não estar disponíveis em alguns laboratórios clínicos
★ Não esquecer abordagem sistematizada
– Confirmar hipercalcemia –> medir PTH outros testes de acordo com algoritmo, contexto clínico e disponibilidade.
Hipercalcemia – manifestações clínicas?
★ Os sinais e sintomas da hipercalcemia são habitualmente independentes da etiologia
★ As manifestações clínicas dependem da severidade da hipercalcemia e da velocidade de instalação
– Quanto + grave e + agudo => + sintomático
★ Pode ser classificada como ligeira, moderada e grave
– Ligeira – Cálcio < 12mg/dL
– Moderada – Cálcio entre 12 e 14 mg/dL
– Severa – Cálcio > 14 mg/dL
Hipercalcemia – manifestações clínicas de acordo com a gravidade?
★ Hipercalcemia ligeira
– Assintomático
– Sintomas inespecíficos – obstipação, fadiga, depressão
★ Hipercalcemia moderada
– Bem tolerada cronica mas sintomas se elevação aguda mínima
– Poliúria, polidipsia, fraqueza muscular, alterações sensoriais
★ Hipercalcemia severa
– Progressão dos sintomas prévios e sintomas neuropsiquiátricos, cardiovasculares
Tratamento da hipercalcemia?
★ IV saline - increases tubular flow and excretion of calcium
★ IV bisphosphonates - inhibit osteoclastic activity
★ Glucocorticoids - Inhibit conversion of 25(OH)D to 1,25(OH)2D
Hipocalcemia?
★ Hipocalcemia é habitualmente devida a alterações no metabolismo da PTH ou Vitamina D.
★ As manifestações clínicas variam desde a ausência de sintomas a convulsões, insuficiência cardíaca refratária e laringospasmo.
★ O tratamento é dirigido à causa. A hipocalcemia severa ou sintomática implica reposição de cálcio.
