NTP2 - Glomerulopatias Secundárias

Question 1

Glomerulopatias secundárias?

Answer 1

◆ Glomerulonefrite associada à infeção
◆ Vasculite
– pauci-imune:ANCA MPO ou PR3; crioglobulinemia, vasculite IgA
◆ Doença por anticorpos anti-membrana basal glomerular
◆ Nefrite lúpica
◆ Glomerulopatias associadas a gamapatias monoclonais

Question 2

Glomerulonefrite relacionada com infeção?

Answer 2

◆ Acute post-streptococcal glomerulonephritis
◆ Staphylococcus infection-associated glomerulonephriotis
◆ Glomerulonephritis of other infections

Question 3

Glomerulonefrite pós-streptocóccica - Clinical Presentation and Laboratory Findings?

Answer 3

◆ Renal function normal or mildly elevated serum creatinine levels
◆ Dark colored urine
◆ Proteinuria sub-nephrotic range
◆ Abrupt onset edema (prominent facial)
◆ HTN in half of the affected children

◆ Low C3, normal C4 levels
◆ Rising ASO (antistreptolisina-O) titres

Question 4

Glomerulonefrite pós-streptocóccica - Outcome?

Answer 4

◆ Usually complete recovery in pediatric patients
◆ For adult patients, the prognosis is less favorable
◆ Rare cases can progress to chronic kidney disease when the kidney shows numerous crescents

Question 5

Glomerulonefrite pós-streptocóccica - Etiopatogenia?

Answer 5

◆ Formação de anticorpos contra os antigenios de stepto beta hemolitico em circulação
◆ A sintese é alargada e existe dificuldade no clearance - há consumo da via alternativa
◆ Anticorpos depositam-se em estruturas glomerulares, a nível mesangial e sub-endotelial, que leva a um estado pró-inflamatório, com lesão da membrana basal glomerular, rotura da membrana, extravasamento de eritrócitos para o espaço urinário com perda de proteínas em quantidade anómala
◆ Temos azotemia e dema importante, com redução da capacidade de filtração e expoliação de água a mais no organismo

Question 6

Vasculite de pequenos vasos (capilares glomerulares)?

Answer 6

◆ As vasculites são inflamações de vasos - existem vasculites de grandes, médios e pequenos vasos.
◆ As de pequenos vasos estão relaiconadas com a glomerulopatia - pequenos vasos.
◆ Podem ter várias causas e ser mediadas ou não por imunocomplexos - as que não são, são mediadas por anticorpos anti-citoplasma dos neutrófilos.
◆ Estes autoanticorpos são contra uma série de antigénios a nível intra-celular dos neutrófilos.
◆ Existe um trigger que aumenta a ativação de neutrófilos - pode ser a infeção, por exemplo, e isto favorece a formação de autoanticorpos contra antigénios intra-celulares dos neutrófilos, como antimieloperoxidase ou anti-tirocinase 3.
◆ Isto provoca a lise destes neutrófilos, com extravasamento de enzimas intra-celulares líticas que promovem a estimulação do estado inflamatório, cascata da coagulação, etc.
◆ Como o vaso tem o lúmen estreito, todo este processo inflamatório destrói o endotélio dos capilares: tenho perda de integridade da MBG e carateristicametne há azotemia, proteinúria sub-nefrótica e eritrocitúria.

Question 7

Pauci-imune?

Answer 7

◆ Quando vamos à imunofluorescência da biópsia renal, como os auto-AC não são contra a estrutura da MBG, não temos imunofluorescência positiva - o que aconteceu foi na fase fluida.
◆ Daí chamar-se vasculite pauci-imune.

Question 8

Vasculite ANCA?

Answer 8

◆ Doença incomum
◆ Incidência ~ 20 por milhão de habitantes/ano na Europa e na América do Norte
◆ Mais comum em caucasianos e asiáticos
◆ Suscetibilidade genética

◆ Ligeiro predomínio no género masculino
◆ Incidência aumenta com a idade, com pico na faixa etária entre 60 a 70 anos

◆ ANCA
– autoanticorpos dirigidos contra antígenos citoplasmáticos expressos nos grânulos primários dos neutrófilos e nos lisossomas dos monócitos: MPO (mieloperoxidase); PR3 (proteinase 3)

Question 9

Vasculite ANCA – Clínica?

Answer 9

◆ Sintomas constitucionais: emagrecimento, astenia, adinamia, febre, artralgias

◆ Renal
– insuficiência renal rapidamente progressiva
– hemato-proteinúria
– HTA
– edema

◆ Envolvimento de outros órgãos ou sistemas:
- oftalmológico: olho vermelho, conjuntivite, queratite, uveite
- ORL: epistáxis, nariz em sela
- pulmonar: tosse, hemoptises, dispneia
- GI: hemorragia digestiva, perfuração intestinal
- articular: artrite
- cutâneo: púrpura
- SNP: mononeurite multiplex

Question 10

Vasculite ANCA - Tratamento?

Answer 10

◆ Esquema imunossupressor
◆ Indução:
– pulsos de metilprednisolona ev, seguidos de pulsos de ciclofosfamida ev + corticoterapia oral
ou
– pulsos de metilprednisolona ev, seguidos de pulsos de rituximab ev + corticoterapia oral
◆ Manutenção:
– corticoterapia oral + azatioprina
– ou
– corticoterapia oral + rituximab

Question 11

Doença Anti-Membrana Basal Glomerular?

Answer 11

◆ vasculite
– capilares glomerulares (onde pode resultar em necrose glomerular e formação de crescentes)
– capilares pulmonares (onde pode causar hemorragia alveolar)
– ou ambos – “síndrome pulmão-rim”

◆ anticorpos dirigidos contra antígenos da membrana basal (mediada por imunocomplexos)
– domínio não colagenosa (NC1) da cadeia ⍺3 do colágeno tipo IV (⍺ 3 [IV] NC1) “autoantígeno
Goodpasture”

◆ doença rara - incidência de, 1 por milhão de população / ano
– ainda menos frequente em melanodérmicos

◆ distribuição etária bimodal
– 20-30 anos (+ género masculino) / 60-70 anos (+ género feminino)

Question 12

Doença Anti-Membrana Basal Glomerular - Clínica?

Answer 12

◆ sintomatologia constitucional: emagrecimento, astenia, adinamia, febre, artralgias
◆ maioria (80% -90%) apresenta-se como IRRP, hemato-proteinúria, HTA, edema
◆ quarenta a 60% hemorragia pulmonar concomitante (tosse, hemoptises, dispneia, toracalgia)
◆ pequena minoria apresenta doença pulmonar isolada

Question 13

Doença Anti-Membrana Basal Glomerular - Diagnóstico?

Answer 13

◆ Identificação de atc´s anti-MBG no soro
◆ Documentação de atc´s anti-MBG depositados ao longo da MBG, juntamente com características patológicas de GN crescêntica, com ou sem evidência de hemorragia alveolar

Question 14

Doença Anti-Membrana Basal Glomerular - Tratamento?

Answer 14

◆ combinação de ciclofosfamida e corticoterapia oral (2-3meses)
◆ plasmaferese: azotemia não severa (sem necessidade de hemodiálise à admissão); hemorragia alveolar

Question 15

Doença Anti-Membrana Basal Glomerular - Prognóstico?

Answer 15

◆ creatinina < 5.65mg/dL, a sobrevida renal foi de 95% e 94% aos 1 e 5 anos, respectivamente
◆ creatinina > 5.65mg/dL, mas sem necessidade de diálise imediata, a sobrevida renal foi de 82% e 50% aos 1 e 5 anos, respectivamente
◆ necessidade inicial de diálise, a recuperação renal é de em apenas 8% ao 1 ano

Question 16

Crioglobulinémia mista - CM?

Answer 16

◆ Infecção pelo VHC é responsável por 80% a 90% dos casos de CM
◆ A infecção pelo VHC causa estimulação crónica de linfócitos B e síntese generalizada de autoanticorpos e produção de crioglobulinas
◆ A CM resulta da produção de IgG policlonal e IgM monoclonal (crioglobulina tipo II) ou policlonal (crioglobulina tipo III) com atividade de fator reumatoide (FR)
◆ A nefrotoxicidade associada à crioglobulina deve-se à afinidade IgM-RF pela fibronectina celular na matriz mesangial
◆ As ciroglobulinas depositam-se nos capilares glomerulares e mesângio ==> ativação do complemento ==> libertação de citocinas inflamatórias ==> vasculite, necrose fibrinoide e formação de crescentes

Question 17

Crioglobulinémia mista - Clínica e Avaliação Laboratorial?

Answer 17

◆ Clínica
– Vasculite sistémica
– assintomáticos ou apresentam sintomas leves inespecíficos
– púrpura palpável dos membros inferiores com evolução ascendente, artralgias, neuropatia e sintomas constitucionais
– HTA em 80% dos doentes

◆ Avaliação laboratorial
– hipocomplementemia, com consumo C4 mais significativo do que C3
– anticorpos anti-VHC e RNA do HCV positivos
– maioria é FR positiva

Question 18

Lupus Eritematoso Sistémico - Etiologia?

Answer 18

◆ Suscetibilidade genética
◆ Fatores hormonais
– Predomínio no género feminino
– Idade fértil
◆ Factores ambientais
– Luz solar, infeções, fármacos, (hidralazida, procainamida)
– (+) apoptose celular e aumento da expressão de atg nucleares
◆ Formação de IC’s
– características físico-químicas, especificidade contra auto-atg
◆ Capacidade limitada do sistema imune no clearance de IC´s
◆ Papel da atividade celular

Question 19

Nefrite Lúpica?

Answer 19

◆ É importante monitorizar a função renal e sedimento urinário e proteínas dos doentes - cerca de 2/3 dos doentes, em alguma fase da vida, vai ter envolvimento renal.
◆ O diagnóstico atempado afeta o prognóstico em termos de sobrevida renal e do doente.
◆ Fazemos a biópsia renal porque existem 3 classes dentro da Nefrite Lúpica, com prognóticos e tx diferentes.

Question 20

Nefrite Lúpica - Classes?

Answer 20

◆ Na classe I, vemos um glomérulo bom (é quase como nas lesões mínimas).
◆ Na II, já vemos espessamento do mesângio, com proiferação das células mesangiais.
◆ Na classe III e IV, a diferença é apenas a percentagem de glomérulos envolvidos
◆ Na III, temos <50% de glomérulos alterados, e na 4 >50% dos glomérulos alterados.
◆ A classe V é a membanosa. Nos jovens pensar em causas auto-imunes, nos mais velhos em neoplasia e pedir sempre marcadores víricos

Question 21

Nefrite Lúpica - Tratamento?

Answer 21

◆ Aquilo que vamos fazer é tx conservador.
◆ A classe VI é quando temos >90% dos glomérulos esclerosados (rim end-stage).
◆ É um doente que precisa de tx de substituição da função renal, e depois pensar eventualmente em transplante.
◆ A imunossupressão não faz sentido - é tx conservador para atrasar a progressão da DRC, para que ele não comece de imediato a diálise.
◆ Classe III, classe IV e classe V é que têm indicação para tratamento.
◆ O tratamento nunca é com corticoterapia em monoterapia - associa-se a outro imunossupressor, para aumentar a eficácia (para diminuir a dose de corticoide, e porque estudos demonstraram que a corticoterapia isolada não basta para controlar a doença e só aumentava as