NTP1 - Doenças Glomerulares Primárias

Question 1

Glomerulopatias primárias?

Answer 1

◆ Nefropatia IgA
◆ Doença de Lesões Mínimas
◆ Nefropatia Membranosa
◆ Glomerulosclerose focal e segmentar
◆ Glomerulopatia C3

Question 2

Nefropatia de IgA (mediada por IC’s)?

Answer 2

◆ Glomerulopatia primária mais comum em todo o mundo

◆ níveis circulantes de IgA1 deficiente em galactose (↑) * autoanticorpos antiglicanos direcionados a Gd-IgA1
◆ imunocomplexos (IC) circulantes Atc - Gd-IgA1
◆ deposição dos IC no mesângio, fomentando a ativação de um estado pró-inflamatório, com lesão dessa estrutura

Question 3

Nefropatia de IgA - Apresentação?

Answer 3

◆ Anomalias urinárias assintomáticas <–>Insuficiência renal rapidamente progressiva (IRRP)
◆ Apresentação mais comum nos adultos é a hematúria assintomática com vários graus de proteinúria, com ou sem azotemia
– sedimento urinário e urina tipo II
. de rotina em indivíduos saudáveis
. programas de triagem urinária para crianças em idade escolar
◆ Hematúria macroscópica sinfaringítica
– ocorre em apenas 10% a 15% dos doentes adultos com NIgA, frequentemente < 40 anos
– fenótipo com prognóstico favorável, em parte devido à deteção precoce de hematúria macroscópica. Contudo, um subgrupo de doentes com hematúria isolada desenvolverá proteinúria persistente e hipertensão, colocando-os em risco para progressão de DRC.
◆ IRRP – redução da TFG <=50%, em semanas ou meses (< 3 meses)
◆ Síndrome nefrótico - raro

Question 4

Nefropatia de IgA - Prognóstico?

Answer 4

◆ Menos de 10% dos doentes apresentam resolução completa das anomalias urinárias
◆ Glomerulopatia com potencial para DRC de progressão lenta, levando eventualmente a doença renal em estágio terminal (ESRD)
◆ ~ 25% a 30% dos doentes necessitam de terapêutica de substituição da função renal ao fim de 20 a 25 anos de evolução da doença

Question 5

Nefropatia de IgA - Tratamento?

Answer 5

◆ ACEi or ARB irrespective of whether patients have high blood pressure
– target: 120/75 mmHg and proteinuria <0.5 g/d
◆ Statin therapy if persistent hyperlipidemia
◆ Low-sodium diet (<2 g/d)
◆ Advice on smoking cessation
◆ Avoidance of NSAIDs and other nephrotoxic drugs
◆ Target healthy weight

Question 6

Doença de Lesões Mínimas?

Answer 6

◆ Causa comum de síndrome nefrótico
◆ Principal causa de síndrome nefrótico na idade pediátrica

Question 7

Doença de Lesões Mínimas - Histologia Renal?

Answer 7

◆ Microscopia ótica (MO)– normal; sem proliferação significativa de células glomerulares, infiltração por células, depósitos imunes, alterações tubulointersticiais ou alterações na membrana basal glomerular (MBG)
◆ Microscopia eletrónica (ME) - característica definidora da DLM é o achatamento difuso e a fusão da maioria dos pedicelos; ausência de depósitos densos (imunes)

Question 8

Doença de Lesões Mínimas - Tratamento?

Answer 8

◆ Tratamento conservador dirigido a
– proteinuria, volémia, dislipidemia
– profilaxia de eventos trombóticos (antiagregação ou hipocoagulação)
◆ Corticoterapia e profilaxias
◆ Hábitos e estilos de vida saudáveis

Question 9

Glomerulosclerose focal e segmentar?

Answer 9

◆ Responsável por
– ~ 20% dos casos de síndrome nefrótico idiopático em crianças
– ~ 35% dos casos de de síndrome nefrótico idiopática em adultos

◆ Clínica
– síndrome nefrótica
– proteinúria na faixa nefrótica
– proteinúria sub-nefrótica

◆ Padrão histopatológico mais comum na síndrome nefrótico idiopática em melanodérmicos
◆ Estudos na América do Norte documentaram o aumento da prevalência
◆ A remissão espontânea é rara

Question 10

Glomerulosclerose focal e segmentar - Avaliação?

Answer 10

◆ Relevant Clinical History
– Family history
– Birth weight
– Gestational age at birth
– Congenital cyanotic heart disease
– Sickle cell disease
– …
◆ Laboratory Data
– Serum Albumine
– Urine PCR
– Percent change in urine PCR
◆ Renal Biopsy Findings
– FSGS histologic variant
– Glomerular size
– Electron microscopy

Question 11

Glomerulosclerose Focal e Segmentar - Tratamento?

Answer 11

◆ Corticoides - Prednisolona
◆ Se resistente - Inibidores da calcineurina
◆ Refratária - Miclofenato de Mofetil
◆ Todas as formas com proteinuria subnefrotica - iECA ou ARB

Question 12

Nefropatia Membranosa (mediada por IC’s) - Clínica?

Answer 12

◆ Síndrome nefrótico em 60% a 70% dos casos – principal causa de sind nefrótico no adulto
◆ Proteinúria sub-nefrótica assintomática em 30% a 40% dos casos
◆ A maioria dos casos apresenta taxa de filtração glomerular (TFG) normal
◆ A HTA é incomum na apresentação, ocorrendo em apenas 10% a 20% dos casos

Question 13

Nefropatia Membranosa (mediada por IC’s) - Prognóstico?

Answer 13

◆ Remissão completa espontânea (proteinúria <300mg/dia) em 20% a 30% dos casos
◆ Deterioração progressiva da função renal em 20% a 40% dos casos aos 5 a 15 anos de evolução
◆ Sobrevida renal aos 10 anos é de 65 a 85%

Question 14

Nefropatia Membranosa - Identificação de antigéneos alvo?

Answer 14

A identificação de antígenos alvo permitiu
◆ diagnóstico molecular mais preciso
◆ monitorização de autoanticorpos
– resposta terapêutica
– recidiva

Question 15

Nefropatia Membranosa - Tratamento?

Answer 15

◆ Low risk
– Watchful waiting
◆ Moderate Risk (eGFR normal, proteinuria >4, Ab PLA2R <50)
– Watchful waiting or RTX or CNI
◆ High Risk (eGFR <60, proteinuria >8, Ab PLA2R >150)
– RTX or CP or CNI+RTX
◆ Very High Risk (Life-threatening nephrotic syndrome, rapid decline of kidney function)
– CP

Question 16

Glomerulopatia C3 – GC3?

Answer 16

◆ Forma rara de glomerulonefrite proliferativa que compreende duas formas:
– glomerulonefrite C3 (C3GN)
– doença de depósitos densos (DDD)

◆ A incidência de C3G é relatada como um a dois por milhão por população total.
◆ A idade é altamente variável

Question 17

Glomerulopatia C3 – GC3 — Clínica e Prognóstico?

Answer 17

◆ Clínica
– extremamente heterogénea
– ~ 41% dos pacientes apresentavam proteinúria na faixa nefrótica
– ~ 61% hematúria microscópica, e hematúria macroscópica em 16% dos casos
– HTA em 30,5% dos casos * azotemia em 45,5% dos casos
◆ Prognóstico
– reservado

Question 18

Glomerulopatia C3 – GC3 - Diagnóstico?

Answer 18

◆ Para o diagnóstico, particularmente em formas familiares, justifica a investigação da via alternativa de complemento:
– doseamento de C3Nef (+++DDD)
– doseamento de diferentes fatores
– análise genética de mutações em genes que codificam proteínas da via alternativa do complemento ou proteínas reguladoras

Question 19

Glomerulopatia C3 – GC3 - Tratamento?

Answer 19

◆ O tratamento do GC3 não está bem estabelecido
◆ Várias séries de casos com diferentes esquemas imunossupressores
◆ Plasmaférese ou infusões de plasma permitem a remoção dos fatores do complemento da fase fluida em excesso, e a substituição de fatores insuficientes por plasma fresco