UT3 - Incontinência Urinária (1)

Question 1

Urgency urinary incontinence?

Answer 1

■ Leakage accompanied by or immediately preceded by urgency

Question 2

Terminology?

Answer 2

■ Overactive bladder syndrome (OAB):
– Urgency, with or without urgency incontinence, usually with frequency(poliaquiúria) and nocturia, if there is no proven infection or other obvious pathology
– Inclui o diagnóstico de incontinência por imperiosidade (considera-se mais importante o sintoma de imperiosidade que a incontinência em si. O facto de haver incontinência ou não podia ser determinado pela mobilidade da pessoa ou a proximidade de uma casa de banho).
– A poliaquiúria e a noctúria surgem como adaptação aos sintomas (imperiosidade e incontinência).
– Ao urinar mais ao longo do dia e de noite, diminui a possibilidade de incontinência.
– Diagnóstico clínico.
– Com bases nos sintomas.
– Sem necessidade de exames subsidiários

■ OAB is a clinical diagnosis
– OAB wet- quando, de facto, há incontinência
– OAB dry- quando há apenas a sensação de imperiosidade

Question 3

Prevalence of OAB by gender and age?

Answer 3

■ Aumento com a idade.
■ Estimado 10% nos jovens.
■ 30 a 40% nos idosos.
■ Prevalência homens e mulheres semelhante.
■ No entanto, homens idosos têm prevalência mais elevada que mulheres idosas.

Question 4

UUI by gender?

Answer 4

■ Incontinência não ocorre nos homens e mulheres na mesma prevalência pela diferença anatómica.
■ Homens tem mais a forma com continência que as mulheres.
■ Men: 10.2% (n = 538) had continent OAB, 8.4% (n = 445) had incontinent OAB,
■ Women: 12.0% (n = 521) had continent OAB, 25.6% (n= 1126) had incontinent OAB

Question 5

Aetiology of OAB?

Answer 5

■ The actual cause of OAB is unknown
■ Two main theories, the myogenic (contrações involuntárias do detrusor) and the sensory theory (sensibilidade anormal da bexiga leva a que volumes pequenos levem ao despoletar da sensação de imperiosidade) have been proposed

Question 6

Impact of OAB in Western Countries?

Answer 6

■ OAB decreases quality of life of those affected
■ OAB decreases productivity of patients both at home and at work (frequent interruptions, early retirement)
■ Estimated costs of OAB are very high and surpass those of osteoporosis and breast cancer

Question 7

Key points to investigate during conversation with patients?

Answer 7

■ Symptom type and severity
– Não basta saber sobre que sintomas apresenta para o tratamento. Para além do tipo de incontinência, temos de saber a severidade.
■ Gender, age and cognitive status
■ Comorbidities
■ Treatment history
■ Concomitant medications
■ Adaptive behaviours
■ Patient ́s expectations
■ Capacity to understand and follow recommendations
■ Anticipated adherence to treatment

Question 8

Comorbidities are common in elderly patients and increase the prevalence of OAB symptoms

Answer 8

Comorbidities are common in elderly patients and increase the prevalence of OAB symptoms

Question 9

Adaptive behaviours may mask treatment benefits?

Answer 9

■ Ao ver um doente, é necessário perceber que estratégias de adaptação foram desenvolvidas ao longo do período não tratado.
■ E avaliar a necessidade de o doente as “desaprender” pois ao mantê-las, o benefício do tratamento irá ser menor.

Question 10

Evaluation of a patient with OAB/LUTS?

Answer 10

■ Use a diary duration of at least 3 days (Mapa urinário durante 3 dias) - Strong
■ Perform urinalysis as a part of the initial assessment (Exculir presença de ITU) - Strong
■ Measure PVR in patients with UI who have voiding symptoms - Strong

Question 11

Life style intervention?

Answer 11

■ Encourage obese women with UI to lose weight.
■ Reducing caffeine intake may improve symptoms of urgency and frequency but not incontinence.
■ Patients with abnormally high/low fluid intake should be advised to modify fluid intake in line with good medical practice.
■ Patients with UI should stop smoking (good medical practice)

Question 12

If medication is required?

Answer 12

Offer antimuscarinic drugs or mirabegron to adults with UUI who failed conservative treatment - Strong

Question 13

Autonomic control of the detrusor?

Answer 13

■ Toxina botulínica impede a libertação de Ach nas fibras parassimpáticas, o que impede a contração muscular
■ Os antimuscarinicos bloqueiam a via da PLC, impedindo a contração do m.liso.
■ O agonista adrenérgico ativa a via de AC, relaxando o m.liso.

Question 14

Mechanism of action of antimuscarinics and Mirabegron?

Answer 14

■ Os antimuscarínicos têm uma janela terapêutica pequena. Têm de ser administradas em doses baixas para evitar efeitos secundários e para evitar retenção urinária(especialmente em homens com resíduos elevados e obstrução urinária) indesejada e interferência nas contrações de esvaziamento.
■ Apenas atua na fase de enchimento, vantagem sobre os antimuscarínicos.

Question 15

Systemic impact of anticholinergic drugs?

Answer 15

■ There are 5 different muscarinic receptor subtypes (M1 through M5), which are differentially expressed throughout the parasympathetic nervous system and the CNS; thus the relative distribution of muscarinic receptors helps to explain the side effects associated with antimuscarinic drugs.
■ For example: inhibition of M1 receptors and to a lesser extent, M2 and M4 receptors can lead to CNS effects such as impaired memory and cognition
■ M2 and M3 receptors are enriched not only in the bladder, but also expressed in neurons innervating the salivary glands, heart, and intestines.
■ Elderly patients report more dry-mouth and constipation

■ Se aumentarmos a dose, aumentamos a eficácia mas aumentamos os efeitos adversos

Question 16

Switching antimuscarinics is often unsuccessful? And stopping?

Answer 16

■ Most patients who switched (81%) failed on a second antimuscarinic
■ Discontinuation of anticholinergic medications may occur as early as one month and 70% to 90% of patients stop their treatment within one year
■ The most common reasons for stopping are lack of effectiveness and side effects
■ Maior parte dos doentes ao fim de 3 meses, já não está a fazer tratamento (por causa dos efeitos adversos e eficácia reduzida- baixa eficácia é a principal razão de descontinuação)

■ Long-term use of anticholinergics (AC) may cause serious consequences to brain activity

Question 17

Mirabegron?

Answer 17

■ Anti muscarínicos causam mais xerostomia e obstipação (acima dos 75 anos).
■ Mirabegron tem uma aderência e tempo de persistência superior a anti muscarínicos
■ Diminuição do número de episódios de incontinência e de micções por dia
■ Mirabegron não induz alterações cognitivas de forma significativa.

Question 18

Onabotulinum toxin A?

Answer 18

■ A associação de anti muscarínicos e mirabegron poderá beneficiar o paciente.
■ Mas normalmente, quando um não resulta, recorre-se à administração de toxina botulínica intra-vesical em 20 locais.
■ Pretende-se clivar a SNAP-25 e, assim, bloqueia-se a libertação de Ach e as contrações vesicais.

■ Toxina botulínica é mais eficaz que tratamento oral para curar os episódios de incontinência urinária
■ Complicações da toxina são principalmente a retenção urinária e risco de infeção urinária. Nos indivíduos mais idosos, o risco de retenção é maior

Question 19

Sudden appearance or exacerbation of an established urinary incontinence?

Answer 19

The sudden appearance or exacerbation of an established urinary incontinence in the elderly is most often caused by a precipitant factor with origin outside the urinary tract

Question 20

Causes of sudden urinary incontinence in the elderly?

Answer 20

DIAPPERRS
■ D elirium (Confusional State)
■ I nfection (Urinary)
■ A trophic Vaginitis/Urethritis
■ P harmaceutics- introdução súbita de diuréticos de ansa, por exemplo
■ P sychological Factors (Depression)
■ E xcessive Urine Output - doenças que levam a uma produção excessiva de urina ou até Insuf. Cardíaca- reabsorçao de edemas que leva a noctúria intensa
■ R estricted Mobility
■ R etention
■ S tool Impaction - fecaloma pode gerar incontinência

Question 21

Alzheimer?

Answer 21

■ Evitar uso de anti muscarínicos para a incontinência porque pode agravar a doença de Alzheimer.
■ Micções pelo relógio com intervalos regulares pode ser uma estratégia para gerir a incontinência.
■ Evitar algaliar estes doentes porque aumenta o risco de UTI e sépsis.
■ Recorrer a fraldas