NTP3 - Abordagem do Doente com Nefropatia Diabética

Question 1

Nefropatia Diabética - Epidemiologia?

Answer 1

🡪 Diabetes mellitus é a principal causa de DRC
🡪 Incidência e prevalência
– Crescentes, embora difíceis de estimar
🡪 Impacto
– Morbilidade e qualidade de vida
– Mortalidade
– Custos de saúde
🡪 25 a 30% dos doentes diabéticos desenvolvem DRC
🡪 Tipo de diabetes
– Não é claro se a história natural e taxa de progressão diferem
– As formas jovens de DM tipo 2 parecem progredir mais rapidamente
🡪 Factores de risco
– Não modificáveis – Idade, sexo, etnia, história familiar
– Modificáveis – controlo metabólico e tensional, obesidade, tabagismo

Question 2

Abordagem à doença renal obedece a 2 critérios?

Answer 2

🡪 Tempo: aguda (horas a dias), rapidamente progressiva (semanas a poucos meses) ou crónica (meses a anos, mas com pelo menos 3 meses de evolução).
🡪 Anatomia: pré-renal, renal (dividido em 3 compartimentos: glomerular, tubuloinstersticial e vascular) e pós-renal.

Question 3

Nefropatia Diabética?

Answer 3

🡪 Corresponde a uma doença que afeta o compartimento glomerular.
🡪 Em contraste, com a segunda principal causa de DRC, que é a nefropatia hipertensiva que é uma doença do compartimento vascular.

🡪 A nefropatia diabética é a principal causa de doença renal crónica, apesar de ser uma causa secundária (ou seja, não é a doença glomerular primária mais comum - é a nefropatia de IgA).
🡪 Com secundária quer dizer-se que é uma doença renal no contexto de uma doença sistémica.
🡪 Com causa primária corresponde a uma doença que ocorre no rim.

🡪 Habitualmente não se biopsam estes doentes (daí não existirem números precisos na incidência e prevalência), é lícito ficar pela suspeita.

Question 4

Patofisiologia?

Answer 4

🡪 Doença complexa e multifactorial
🡪 Factores genéticos e ambienciais
🡪 Inflamação, stress oxidativo, hiperfiltração glomerular

Question 5

Para além dos fatores genéticos e ambientais, existem sobretudo 2 aspectos a contribuir para o desenvolvimento da nefropatia diabética?

Answer 5

🡪 1o aspecto: relacionado com o processo inflamatório associado às espécies reativas de oxigénio
🡪 2o aspecto (mais hemodinâmico): hiperfiltração glomerular (algo que não ocorre)

Question 6

Hiperfiltração?

Answer 6

🡪 A hiperfiltração é algo que não ocorre na nefropatia hipertensiva.
Este conhecimento é muito importante já que um dos mecanismos de ação dos iSGLT2 é a diminuição da hiperfiltração, o que justifica, em parte, o facto de serem tão benéficos, no contexto da nefropatia diabética e não na nefropatia hipertensiva.
🡪 Doentes idosos e/ou com diabetes/hipertensão com muito tempo de evolução e/ou ex-fumador/fumador ativo, ou seja, em doentes com alto risco cardiovascular, com o passar do tempo há esclerose da arteríola aferente (logo, o glomérulo é “menos alimentado”).
🡪 Para haver filtração glomerular, o glomérulo tem de ter pressão, mas nestes doentes com o passar do tempo chega menos sangue ao glomérulo. A única forma que existe para manter a pressão intraglomerular é impedir a saída, através da constrição da arteríola eferente.

Question 7

REVISÃO?

Answer 7

🡪 IECA/ARA: são fármacos que diminuem o tónus da arteríola eferente, ou seja, levam à vasodilatação da arteríola eferente, facilitando a saída do sangue do glomérulo.
🡪 AINEs: inibem a ação de PG vasodilatadoras, logo aumentam o tónus da arteríola aferente, com consequente menor filtração de água e solutos.
🡪 Ambos diminuem a pressão intraglomerular, com subsequente diminuição da TFG.

Question 8

Valores da creatinina?

Answer 8

🡪 Normal à 1 mg/dL
🡪 IR ligeira à ]1-2] mg/dL
🡪 IR moderada à ]2-3] mg/dL
🡪 IR grave à > 3 mg/dL (normalmente quando se tem estes valores é quando se começa a pensar em começar técnica de substituição da função renal)

🡪 Não é incomum na consulta aparecerem doentes idosos, com creatinina de 3 mg/dL, a quem se reduz a dose (ou suspende - a suspensão deve ser evitada porque assim perde- se o benefício/proteção cardiovascular que o fármaco oferece) do IECA/ARA e o valor da creatinina melhora (por exemplo, passar de 3 para 2 mg/dL).
🡪 Isto deve-se ao facto dos doentes idosos “quase não terem” arteríola aferente (muito espessada) e ao facto de consequentemente a pressão intraglomerular estar dependente da capacidade em fazer vasoconstrição da arteríola eferente.
🡪 Ao dar-se um IECA/ARA há dilatação da eferente, pelo que o único mecanismo compensatório seria apenas dilatar a aferente, mas que dada a esclerose é incapaz de o fazer.
🡪 Ou seja, é preciso ser cuidadoso na prescrição de IECA/ARA (sobretudo em termos de dose) sobretudo em doentes idosos - “start low, go slow”.

Question 9

Diagnóstico?

Answer 9

🡪 Presunção na maioria dos casos, embora biópsia seja gold-standard
🡪 Quadro clínico, albuminúria/proteinúria, azotémia
🡪 Exames de imagem

Question 10

Biópsia?

Answer 10

🡪 Não se faz habitualmente biópsia dado ser um exame invasivo, com riscos significativos associados (apesar de atualmente o risco ser mais baixo).

Question 11

É altamente provável ser nefropatia diabética, se?

Answer 11

🡪 Diabetes com pelo menos 10 anos de evolução (fácil de estimar na DMT1, mas na DMT2 importa considerar que a evolução começar 5-10 anos antes, pelo que importa somar alguns anos em relação ao ano no qual foi feito o diagnóstico, para se ser mais preciso); +
🡪 Proteinúria** superior a 500 mg/dia; +
🡪 Retinopatia diabética; +
🡪 Ecografia com rins de tamanho normal (ou seja, com um amanho entre 10-12 cm).

🡪 Nestes casos é lícito fazer o diagnóstico sem necessidade de realizar uma biópsia.
🡪 No entanto, em alguns casos é necessário realizar a biópsia, situações em que no fundo são situações nas quais o diagnóstico é questionável.

Question 12

Diagnóstico - Rastreio?

Answer 12

🡪 Rastreio de doença renal
– 5 anos após diagnóstico de DM tipo 1; à data do diagnóstico de DM tipo 2
– Ualb/cr, Urina de 24h, determinação da TFG (fórmulas MDRD, CKD-EPI)

🡪 Diagnóstico de presunção
– Retinopatia
– Sedimento urinário inactivo
– Ecografia revela rins normodimensionados

Question 13

Rácio UAlb/Cr?

Answer 13

🡪 Para o cálculo é necessário, numa determinada amostra de urina, calcular a concentração de albumina e creatinina.
🡪 O valor obtido é aproximadamente igual ao obtido, em termos de albumina, na urina de 24 horas, em mg/dia.
🡪 No entanto, este rácio apresenta algumas limitações, pois parte do pressuposto que os doentes excretam 1g de creatinina por dia (não incluindo todas as situações).
🡪 Nos idosos magros há uma baixa excreção de creatinina, logo o valor do denominador é muito mais baixo do que é presumido por este rácio, fazendo com que haja sobrestimação do valor da albumina.
🡪 Da mesma forma que, ao contrário, ou seja, em indivíduos jovens com muita massa muscular (às vezes excretam até 2g de creatinina por dia) o rácio subestima a proteinuria.
🡪 Apesar das limitações tem a sua utilidade no rastreio e quando o rácio não é normal é preciso caracterizar através da urina 24 horas (para ver se o rácio deu o valor certo).

Question 14

Sedimento Urinário?

Answer 14

🡪 Na nefropatia diabética NUNCA há hematúria.
🡪 A hematúria deve SEMPRE ser encarada como um problema urológico até prova em contrário (pode ser devido a ITU, neoplasia da bexiga, litíase, …).
🡪 A hematúria microscópica é extremamente específica do compartimento glomerular. Ou seja, a doença pré-renal, pós-renal, renal vascular e renal tubulointersticial NÃO produz hematúria.
🡪 No entanto, nem todas as doenças glomerulares se acompanham de hematúria, sendo um desses casos a nefropatia diabética.
🡪 2 axiomas da nefrologia:
– Doença no mesângio e/ou doença endotelial à hematúria
– Doença na membrana basal e/ou podócito à proteinúria

Question 15

Ecografia Renal?

Answer 15

🡪 É comum um doente com doença renal crónica apresentar à ecografia renal rins com dimensões reduzidas (<10cm), mas a nefropatia diabética é uma exceção.
🡪 Na nefropatia diabética os rins apresentam dimensões falsamente normais.
🡪 Isto deve-se ao facto de caracteristicamente haver deposição de material extracelular (ou seja, a acumulação de material extracelular disfarça a atrofia) - isto é importante para o diagnóstico diferencial com nefropatia hipertensiva.

🡪 No entanto, na ecografia há outros sinais que traduzem cronicidade para além da (1) redução do tamanho do rim, tais como:
– (2) Diminuição da espessura do córtex (adelgaçamento do córtex)
– (3) Perda da diferenciação cortico-medular (tudo fica branco)

🡪 Considerar que na DRC a fibrose resulta da deposição de colagénio, que na ecografia produz ”ecos”.
🡪 Num rim normal, na ecografia o córtex aparece a preto e a medula a branco.

Question 16

Tratamento?

Answer 16

🡪 Modificação do estilo de vida
– Exercício físico, perda de peso, evicção tabágica
🡪 Controlo glicémico
– Alvo razoável HbA1c ≤ 7%
🡪 Controlo tensional
– Alvo razoável ≤ 130/80 mmHg
– Incluir IECA ou ARA na presença de albuminúria ≥300 mg/dia
🡪 Estatina

🡪 Habitualmente, deve-se ser mais agressivo no tratamento da hipertensão nos doentes com proteinúria, dado que essa abordagem melhora o prognóstico desses doentes.
🡪 O uso de IECA/ARA deve ser universal independentemente do grau de proteinúria.

Question 17

Tratamento (2)?

Answer 17

🡪 Inibidores do cotransportador sódio/glicose tipo 2 (iSGLT2)
– Protecção renal e cardiovascular independente da acção hipoglicemiante
– Efeito natriurético, reduz a pressão arterial, mas também a hiperfiltração glomerular por constrição da arteríola aferente
– Indicação na DM tipo 2 com albuminúria, mesmo se já sob iSRAA
– Não indicado se TFG <30 mL/min/1.73 m2, risco aumentado de infecções genitourinárias, associação com risco de amputação
🡪 Agonistas do receptor do glucagon-like peptide-1 (GLP-1)

Question 18

Os inibidores da SGLT2 (-glifozinas) são a nova revolução?

Answer 18

🡪 Eles têm sido muito usados porque se descobriu que são nefroprotetores.
🡪 Tem um mecanismo de ação duplo:
– Efeito diurético - impedem a absorção de sódio e glicose a nível do túbulo proximal, induzindo um balanço negativo. Isto traduz-se da PA.
– Diminuição da hiperfiltração glomerular (“enganam o rim”) - distalmente, na mácula densa, há a perceção de excesso de sódio o que faz com que haja indução, pelo mecanismo reflexo tubuloglomerular, de constrição da arteríola aferente (limitar a perda de sódio), o que é benéfico porque impede que haja hiperfiltração glomerular (“o rim deixa de ter de se esforçar tanto, dando-lhe descanso”).

Question 19

Porque é que os iSGLT2, ao levaram à vasoconstrição da arteríola aferente, são nefroprotetores e os AINES, que também fazem o mesmo, são considerados nefrotóxicos?

Answer 19

🡪 Os AINEs são uma causa declarada e perfeitamente estabelecida de agudização de uma DRC (“akute on chronic”), mas não de levarem a doença renal crónica.
🡪 Nunca se provou que AINEs provocassem DRC, ou seja, que quem tomasse cronicamente um AINE acabe por desenvolver DRC.
🡪 Esta é uma pergunta que ainda não está bem esclarecida;
🡪 Aparentemente pensa-se que se deve à questão da hiperfiltração glomerular, que não é diminuída com os AINEs.
🡪 Lembrar que, como referido anteriormente, o doente com nefropatia hipertensiva (2a principal causa de DRC) não tem hiperfiltração glomerular, logo fármacos com este tipo de ação não são benéficos.

🡪 Nunca fazer dupla inibição do eixo renina-angiotensina-aldosterona, com IECA e ARA em simultâneo, porque aumento o risco de lesão renal aguda e hipercalémia grave.