Tumeurs cérébrales Flashcards
Quelle est l’épidémiologie des tumeurs cérébrales?
49% = métastase 26% = gliomes 12% - méningiomes 7% = autres 3% = adénomes hypophysaire 3% = schwannome
Quelle est l’épidémiologie des métastases cérébrales?
20-30% des pts avec un cancer systémique
La survie avec un métastase unique est de
→ 40% à 1 an
→ 20% à 2 ans
Quelle est l’épidémiologie des tumeurs cérébrales primaires?
Elles sont diagnostiquées chez 14 / 100 000 personne par année.
→ 6-8 / 100 000 sont malignes
→ 10 000 cas de GBM / année aux ÉU
→ 1.4% de tous les cancers aux ÉU
La survie générale
→ gliome de bas grade : 6-8 ans
→ glioblastome : 15-18 mois
Comment se produit la tumorigénèse?
Il y a une perte d’expression du gène supresseur de tumeur, une surexpression oncogène ainsi qu’une inactivation du gène stabilisateur.
L’effet final est une perte de contrôle du cycle cellulaire. On a une prolifération accrue, et une diminution de l’apoptose, les cellules sont “immortalisées”
La plupart des oncogènes sont impliqués ds le contrôle de la prolifération cellulaire.
Il y a 5 grandes classes d’oncogène
→ facteurs de croissance
→ récepteurs de facteurs de croissance
→ protéine de signalisation intermédiaire
→ facteurs de transcription
→ facteurs impliqués dans les voies apoptotiques
L’instabilité génétique est importante chez les tumeurs gliales de haut grade.
→ perte de différenciation cellulaire
Les manifestations histologiques sont: → envahissement des tissus → mitose → atypies nucléaires → prolifération endovasculaire → nécrose
Comment classifie-t-on les tumeurs cérébrales?
- Origine
→ primaire
→ métastatique - Localisation
→ intra-axiale
→ extra-axiale - Histologique (OSM)
→ cellule d’origine
→ infiltration / malignité
4. Moléculaire → génome → épigénome → transcriptome → protéome
Quelle est la classification OSM (histologique) de 2016?
→ Tumeurs diffuses astrocytaires et oligodendrogliales *
→ Tumeur astrocytaires autres
→ Tumeurs épendymaires *
→ Tumeurs des plexus choroïdes
→ Tumeurs neuronales et mixtes neuronales/gliales
→ Tumeur des nerfs crânien et paraspinaux
→ Méningiomes *
→ Lymphomes *
→ Tumeurs de la région sellaire *
→ Tumeurs métastatiques *
Que veut-on dire par la classification moléculaire?
On veut voir l’hétérogénéité biologique au sein d’un même type de tumeur
→ également au sein d’une tumeur chez un même patient
→ particulièrement pour le glioblastome
L’objectif est qu’on peut sous-grouper les tumeurs avec des marqueurs objectifs
→ diagnostiques
→ pronostiques
→ prédictifs
Dans le futur, on va avoir une analyse systématique de multiples marqueurs tumoraux. Il va y avoir des tx sur mesure avec des molécules ciblées, selon les mutations et anomalies identifiée.
Les biomarqueurs seront diagnostiques, et on fera un suivi de réponse longitudinale au tx.
Quelles sont des classifications moléculaires des gliomes
a) diffus, astrocytaires et oligodendrogliales?
b) autres astrocytaires?
c) épendymaires?
A. Diffus, astrocytaire et oligodendrogliales
→ Astrocytome diffus (IDH-mutant)
→ Astrocytome anaplasique
→ GBM
→ Gliome diffus de la ligne médiane (H3 K27M-mutant)
→ Oligodendrogliome (IDH-muté et 1p/19q-codélété)
→ Oligodendrogliome anaplasique
→ Oligoastrocytome
B. Autres astrocytaires
→ Pilocytaire
→ Astrocytome sous-épendymaire à cellules géantes
→ Xanthoastrocytome polymorphe
C. Épendymaires
→ Sous-épendymome
→ Épendymome myxopapillaire
→ Épendymome
Quelle est la présentation clinique d’une tumeur cérébrale?
- Masse tumorale
→ compression / destruction du tissu cérébral
→ HTIC - Oedème vasogénique (*)
→ accumulation de liquide et de protéines dans l’espace extracellulaire causé par le bris local de la barrière hémato-encéphalique (BHE)
→ effet de masse augmenté, HTIC
→ tx : corticostéroides - Déficit neurologique focal
→ selon la localisation cérébrale - Crise convulsive
- HTIC
→ installation subaigue ou chronique
→ compensée : céphalée, papilloedème, peu sx
→ décompensée : No/Vo qui vont aller jusqu’à la somnolence et le coma
Quelle est l’investigation à faire pr une tumeur cérébrale?
TDM
IRM
IRM fonctionnelle / tractographie
Investigation systémique (selon le ddx)
→ recherche de primaire : TDM thorax, abdomen, pelvis, TEP scan, dermato
EEG
Évaluation de l’axe cranio-spinal au besoin ( examen ophtalmologique, IRM spinale)
Quelles sont les stratégies de tx générales pour les tumeurs cérébrales?
Médical
→ Corticostéroïdes à la dose minimale pr controler les sx
→ anticonvulsivants au besoin
Chx
Biopsie stéréotaxique
Craniotomie / résection
Radiothérapie fractionnée
Radiochirurgie
Chimiothérapie
→ agents alkylants (BHE)
→ PO ou IV
Quelles sont les caractéristiques des gliomes chez l’adulte?
Gliome diffus, infiltratifs. Ils touchent les hémisphères cérébraux.
OSM grade 2-3-4. Ils sont nommés selon la cellule d’origine et les altérations génétiques typiques.
S’ils sont de nature envahissante : résection chx complète impossible
Le résidu va progresser en étendu et en grade.
Quelles sont les caractéristiques du gliome diffus de grade 2?
Bas grade, bénin
35-45 ans
Convulsions
Survie médiane : 5-8 ans
Progression : croissance lente, vitesse variable
Le 2/3 des gliomes grade 2 vont devenir grade 3 ou 4
Quelles sont les caractéristiques du gliome diffus de grade 3?
Anaplasique 46 ans convulsions survie médiane: 2-3 ans croissance intermédiaire
Quelles sont les caractéristiques du gliome diffus de grade 4?
Haut grade 50-60 ans convulsions plus rares survie médiane: 12-15 mois progression extrêmement agressive
Quel est le tx des gliomes diffus grade 2 et grade 3?
- IDH
Enzymes qui agissent au niveau épigénétique
→ méthylation ADN
→ chromatine (action sur méthylation histones)
La présence de mutation IDH annonce le meilleur pronostic de survie. S’il n’y a pas cette mutation ds les gliomes de bas grade, ca prédit un comportement agressif (GBM)
2. Co délétion 1p/19q Oligodendrogliomes. Il y a une perte de matériel génétique au niveau 1p/19q → perte de gène suppresseurs? → meilleure réponse à la chimiothérapie → meilleur pronostic de survie La survie médiane est de 35-60 mois → sans co-délétion 1p/19q : 3-5 ans → avec co délétion 1p/19q : 10-12 ans
- TP53
C’est un gène suppresseur de tumeur
Il est muté dans les tumeurs astrocytaires, mais pas chez les oligodendrogliomes. - MGMT
C’est un enzyme qui répare les dommages à l’ADN causé par les agents chimiothérapeutiques.
Une méthylation (modification épigénétique) sur le promoteur du gène MGMT
→ diminue la transcription du gène
→ diminue la production de MGMT
→ diminue la réparation de l’ADN
→ augmente la réponse à la chimiothérapie
So le tx peut être indiqué chez le grade 2 selon
→ critères cliniques
→ chx
→ critères moléculaires
On donne ensuite de la radiothérapie suivi de chimiothérapie IV, ce qui augmente la survie médiane de 7.8 à 13.3 ans
Le gliome grade 3 est traité comme le gliome grade 4
Qu’est-ce que le glioblastome (GBM)?
C’est le gliome diffus grade 4. Il représente 45-50% des gliomes. Il arrive surtout chez les pts de 50-60 ans. C’est une tumeur diffuse et extrêmement agressive.
Il est localisé ds les hémisphères cérébraux ds 90% du temps.
→ corps calleux
→ noyau gris profond
→ tronc cérébral
La présentation est: → déficits focaux selon la localisation → convulsions plus rares → histoire clinique plus courte → sx d'HTIC plus fréquents
La survie dépend un peu du statut d’IDH
→ IDH intact (GBM primaire) : survie médiane = 1 an
→ IDH mutant (GBM secondaire) : survie médiane = 2 ans
Quels sont les 2 types de GBM?
1. GBM primaire (de novo) → 90% → âge moyen : 55 ans → sx : 3-6 mois → altération génétique fréquente : amplification EGFR (epidermal growth factor receptor)
- GBM secondaire
→ 10%
→ âge moyen : 39 ans
→ évolution lente (progression G2 → G3 → G4)
→ altération génétique fréquente : mutation TP53, IDH
Quel est le tx du GBM?
- Médical
→ corticostéroïde
→ protection gastrique - Chx
→ résection maximale lorsque possible
→ sinon biopsie pour avoir un diagnostic histologique - Tx adjuvant
Le protocole standard est:
→ radiothérapie locale (60 gray en 30 fractions)
→ témozolomide (agent alkylant per os) avant chq tx
→ cycles de témozolomides x 6-12 mois - Suivi à l’IRM q 3 mois
- Si récidive
→ modification de chimiothérapie
→ réopération
→ protocoles de recherche
Quels sont les tx d’avenir du GBM?
- Thérapies ciblées
Elles sont prometteuses mais leur rôle demeure à élucider.
Anti-VEGFR (bevacizumab) → agit sur les vaisseaux → diminue oedème, rehaussement → diminue corticodépendance → augmente la qualité de vie → peu/pas d'effets démontrés sur la survie
On pense peut-être aussi combiner des molécules ciblées.
D’où origine habituellement les métastases cérébrales?
Poumon (40-50%) Sein (15-25%) Mélanome (5-20%) Carcinome rénal (5-10%) Colon (5%) Autres (13%) Inconnu (1%)
Elles sont habituellement arrivées au cerveau par dissémination hématogène
Quelle est la présentation clinique des métastases cérébrales?
→ déficits focaux
→ troubles cognitifs
→ convulsions (10-20%)
→ Hémorragie (oedème important associé à un hématome récent [< 6h] : éliminer une tumeur sous-jacente)
Quelle est l’investigation qui doit être faite pour des métastases cérébrales?
- TDM tête
→ examen de dépistage
→ C+
2. IRM tête → C+ → plus sensible → nb de lésions → planification de la conduite
- Bilan systémique
→ recherche primaire
→ staging, évaluation, pronostic
Quel est le tx des métastases cérébrales?
Tx médical: corticostéroides
Tx local:
- Chx
Si la lésion est accessible. Pour les maladies systémique controlées
→ état général / fonctionnel
→ pronostic de vie >= 4 mois
→ absence de dissémination lepto-méningée (IRM)
Pas de chx pour les tumeurs hautement radio-chimio sensibles (carcinome pulmonaire à petites cellules, choriocarcinome)
2. Radiochx
- Radiothérapie
- Chimiothérapie
Qu’est-ce que la radiochirurgie?
C’est une technique d’irradiation stéréotaxique externe utilisant de multiples faisceaux pour donner une dose élevée en une seule fraction à une cible petite et bien délimitée radiologiquement.
Il existe plusieurs systèmes: → x-knife → gamma knife → novalis → cyberknife
Quels sont les critères pour faire de la radiochx sur les métastase?
Lésion < 4 cm de diamètre
Moins de 4 lésions au total
Controle local 80-90%
Réponse chez les tumeurs radiorésistantes
→ mélanome
→ carcinome rénal
→ sarcome
Quel est le pronostic quand tu as des métastases cérébrales?
Sans tx: 6 semaines
Corticostéroides : 3 mois
Radiothérapie : 4-6 mois
Chx/Radiochx + radiothérapie : 9-12 mois
Le taux de récidive pr une métastase unique est de 10-20%. Il est plus élevé pour les métastases multiples.
Pour une métastase unique, la survie est de
40% à 1 an
20% à 2 ans
La progression est une maladie intracrânienne chez le tier des pts et systémique chez le 2/3
