L'examen moteur

Question 1

De quoi est responsable le système pyramidal?

Answer 1

De la motricité et de la force musculaire

Question 2

Quels sont les 2 neurones qui composent le système pyramidal?

Answer 2

1. Le motoneurone supérieur

Il provient du cortex moteur dans le lobe frontal du cerveau et descend dans la capsule interne, puis dans la partie antérieure du tronc cérébral.
Il décusse à la jct bulbo-cervicale et continue son trajet dans la substance blanche de la moelle latérale jusqu’à la région qu’il innerve. À ce niveau, il y a une synapse dans la corne antérieure avec le motoneurone inférieur

2. Le motoneurone inférieur

Celui-ci quitte par la racine antérieure et chemine dans le nerf périphérique jusqu’à la jct neuro-musculaire.

Question 3

Quels sont les sx d’une atteinte du motoneurone supérieur?

Answer 3

→ Faiblesse
→ Spasticité
→ Réflexe vifs
→ Cutané plantaire en extension

**La spasticité et l’hyperréflexie peuvent apparaitre plusieurs heures voir plusieurs jours ou semaines après la lésion du motoneurone sup.

Question 4

Quels sont les sx d’une atteinte du motoneurone inférieur?

Answer 4

→ Faiblesse
→ Hypotonie
→ Réflexes diminués
→ Cutané plantaire en flexion
→ Fasciculations
→ Atrophie musculaire

Question 5

De quoi est responsable le système extrapyramidal?

Answer 5

Il controle l’initiation et la supression du mouvement

Il se situe dans les ganglions de la base.

Une lésion du système extrapyramidal peut se traduire par un tonus anormal, des mouvements involontaires ou une lenteur extrême

Question 6

Quelle est la séquence de l’examen moteur?

Answer 6

1. Inspection
2. Évaluation de la force musculaire
3. Évaluation du tonus musculaire
4. Évaluation des réflexes
   → ostéotendineux
   → cutané plantaire

Question 7

Que faut-il chercher à l’inspection?

Answer 7

→ atrophie musculaire
→ hypertrophie
→ fasciculation
→ grosseure et forme des muscles
→ asymétrie
→ mouvement anormaux

Question 8

Qu’est-ce que l’atrophie et l’hypertrophie musculaire?

Answer 8

1. Atrophie musculaire

Elle peut être secondaire à une atteinte neurologique, à de la dénutrition, ou a une non utilisation du muscle. La cause neurologique est la plus fréquente. Elle est causée par une atteinte du motoneurone inférieur au cours de laquelle il se produit une interruption de l’influx nerveux au muscle qui amène une dénervation des fibres musculaire, ce qui occasionne la fonte de la masse musculaire

Au niveau de la main, l’atrophie se voit surtout à l’éminence thénar ou aux interosseux.

Elle peut aussi être percue par une asymétrie de la circonférence entre deux membres opposés (différence de plus de 1.5 cm de circonférence)

2. Hypertrophie musculaire

Elle correspond à l’augmentation du volume musculaire. Ex: athlètes qui sortent d’une salle d’entraiment

Question 9

Que sont les fasciculations?

Answer 9

Ce sont des contractions involontaire et breves impliquant simplement quelques fibres musculaire à la fois. Elles ressemblent à des sautillements sur la peau. (ex: paupière qui saute = myokymie)

S’il n’y a pas d’autre signe neurologique, les fasciculation sont généralement bénigne. Mais si elles s’accompagnent d’atrophie ou de faiblesse musculaire, il faut suspecter une atteinte de motoneurone inf.

Les fasciculations sont plus faciles à voir avec une lumière tangentielle. On peut aussi les détecter en tapotant le muscle avec le doigt ou avec un marteau réflexe.

Question 10

D’où viennent les fasciculations?

Answer 10

Lorsqu’une fibre musculaire est dénervée, elle devient hyperexcitable. Cela amène une contraction spontanée de cette fibre et de ses voisines, aussi innervée par le même axone malade. Cette contraction très focale est visible sur la peau, mais n’entraine pas un mouvement du membre.

Il faut rechercher des fasciculations lorsqu’on remarque une atrophie musculaire.

Question 11

Quel est le mouvement anormal le plus fréquent ?

Answer 11

Le tremblement.

Il peut être de repos ou d’action. Il peut se manifester au cours d’une posture ou d’un mouvement. Il affecte généralement les mains mais peut aussi se présenter à la tête, à la voix, au menton ou aux pieds

Question 12

Quelles caractéristiques doit-on noter pour le tremblement?

Answer 12

1. L’endroit
   → parties du corps qui tremblent
   → la symétrie du mouvement
2. Les situations où il apparait
   → posture
   → mouvement
   → repos
3. Le type de mouvement
   → rotation
   → flexion extension
   → pronation supination
4. La fréquence
   → lente ou rapide
5. L’amplitude
   → fin ou grossier
6. Les fluctuations avec le stress, l’alcool, l’activité, la fatigue, l’émotion.

Question 13

Quels sont les autres mouvements anormaux moins fréquents auxquels le médecin doit-être attentif?

Answer 13

1. Dystonie
   Ce sont des contractions musculaires involontaires qui résultent en des mouvements répétés et stéréotypés ou en une posture anormale. Elle peut être focale (comme ds la dystonie cervicale) ou généralisée (comme ds certaines maladies génétiques)

D’autres formes de dystonies sont déclenchées spécifiquement par certaines tâches, comme la crampe de l’écrivain où la main présente une contraction anormale qd le patient essaie d’écrire.

2. Myoclonies
   Ce sont des contractions rapides et brusques d’un groupe musculaire. Par exemple: qd les jambes sursaute avant de s’endormir. Elles peuvent accompagner certaines maladies neurologiques
3. Tics
   Ce sont des mouvements bref, stéréotypés qui sont partiellement volontaire, le patient tente de dégager un inconfort. Ils peuvent être supprimés ou retardés sur demande.

Ils sont fréquents chez les enfants mais diminuent à l’âge adulte. Les tics moteurs sont le plus souvent observé, toutefois les tics vocaux sont souvent présents dans le syndrome de Gilles de la Tourette.

4. La chorée, l’athétose et le ballisme sont des mouvements anormaux plus rares.

Question 14

En résumé, que doit-on faire lors de l’inspection?

Answer 14

1. Exposer les masse musculaire à examiner
2. Comparer les 2 cotés à la recherche d’atrophie. Porter une attention particulière à l’éminence thénar et aux interosseux. Aux MI, porter une attention particulière aux quadriceps, aux mollets et aux jambiers antérieurs.
3. Rechercher des fasciculations en placant une lumière tangentiellement à la surface cutanée. On peut tapoter la surface musculaire pour tenter de déclencher les fasciculations
4. Chercher les mouvements anormaux : tremblements, tics, chorée, etc. On peut distraire le patient en lui demandant de compter (100 - 7 - 7 -7 etc) les yeux fermer pour mieux évaluer les mouvements anormaux. Il faut remarquer si la distraction augmente ou diminue ces mouvements.

Question 15

Que veulent dire les suffixes -plégie et -parésie?

Answer 15

• plégie = perte totale de la force musculaire

- parésie = faiblesse musculaire

Question 16

Comment doit-on évaluer la force musculaire?

Answer 16

1. Il faut s’assurer d’évaluer le muscle désiré en évitant le mouvement des structures adjacentes. Pour ce faire, il faut stabiliser l’articulation ou le segment proximal avec une main
2. Le patient doit effectuer le mouvement tester alors que le clinicien oppose une résistance au mouvement avec l’autre main.
3. Il faut évaluer 1 côté à la fois et comparer avec l’autre côté du corps.

Question 17

Comment grade-t-on la force musculaire?

Answer 17

Avec l’échelle MRC (medical research council), elle est gradée sur 5

0/5 = absence de contraction musculaire
1/5 = contraction musculaire visible sans mouvement du membre
2/5 = mouvement actif du membre, mais le vainc pas la gravité
3/5 = mouvement actif du membre qui vainc la gravité mais aucune résistance contre l'examinateur
4/5 = mouvement actif du membre et maintient d'une certaine résistance
5/5 = force musculaire normale 

On px apporter quelques précision genre 4+/5 ou 3-/5

Question 18

Que donnera une atteinte central au niveau de la force musculaire?

Answer 18

une faiblesse diffuse d’un ou plusieurs membre, laquelle peut avoir une prédominance proximale ou distale.

Le tableau typique est une paraparésie pour une atteinte médullaire, mais cela n’est pas absolu. Dans une atteinte du motoneurone supérieur, la faiblesse prédomine souvent aux muscles extenseurs.

Question 19

Que donnera une atteinte de la racine ou du nerf périphérique au niveau de la force musculaire?

Answer 19

La faiblesse aura une distribution bien précise, correspondant aux muscles innervés par cette même racine/nerf. Un muscle très faible peut donc être à côté d’un muscle normal.

Une faiblesse d’origine musculaire sera généralement proximale, diffuse et plutôt symétrique.

Question 20

Quels sont les tests pour détecter une faiblesse aux membres supérieur?

Answer 20

Ce qu’on appelle “le serment”. Elle consiste à faire placer les bras du patient vers l’avant, les coudes et les poignet en extension. Les doigts doivent être en extension et en abduction. Le patient doit fermer les yeux et rester en position environ 20-30 secondes.

Si le patient perd l’abduction et de l’extension des doigts, ensuite des poignet, on voit alors les premiers signes d’une faiblesse musculaire distale. Si au contraire il n’y a que le bras qui descend, on est en plus probablement en présence d’une faiblesse proximale ou d’une atteinte mécanique de l’épaule.

Le serment peut aussi être fait en placant les paumes de la main vers le haut et les doigts écartés. Toujours les doigts fermer, le patient doit garder la position. Une faiblesse se manifestera ici par une rotation du poignet en pronation et d’une main creuse (les doigts se replient)

Question 21

Quels sont les tests pour dépister une faiblesse aux MI?

Answer 21

Il suffit de demander au patient de s’asseoir et de se relever d’une chaise 10 fois, il devrait le faire en moins de 20 sec (< 50 ans) ou moins de 25 sec (> 50 ans)

On peut aussi demander au patient de s’accroupir et se relever sans utiliser les mains.

On peut évaluer la démarche, une démarche normale rend moins probable une faiblesse musculaire significative.

Enfin, il y a la manoeuvre de Mingazzini. On place le patient en décubitus dorsal, les yeux fermés. Les deux hanches sont fléchies à 90° et les genoux sont fléchis à 90°. Les chevilles sont en flexion dorsale. Les deux jambes ne doivent pas se toucher. On demande de maintenir la position le plus longtemps possible. S’il y a une faiblesse musculaire, le pied, la cheville ou toute la jambe s’affaisseront.

Question 22

Comment s’évaluent les forces segmentaires?

Answer 22

En mettant une résistance sur le muscle qui force.

1. Abduction de l’épaule
   → racines C5* et C6
2. Flexion du coude
   → racines C5 et C6
3. Extension du coude
   → racines C6, C7* et C8
4. Flexion du poignet
   → racines C6, C7* et C8*
5. Extension du poignet
   → racines C6*, C7 et C8
6. Abduction des doigts
   → racines C8 et T1
7. Pince entre le pouce et l’index
   → racines C7 et C8*
8. Flexion de la hanche
   → racines L2 et L3*
9. Flexion du genou
   → racines L5 et S1*
10. Extension du genou
    → racines L2, L3* et L4*
11. Flexion plantaire
    → racine S1
12. Dorsiflexion (plantaire?)
    → racines L4 et L5

Question 23

Qu’est-ce que le tonus musculaire?

Answer 23

C’est la tension du muscle perçue par le clinicien lors de la mobilisation passive d’un membre. Pour cette évaluation, le patient doit se relacher et laisser le clinicien bouger lui-même le membre. Les patients âgés ont plus de difficulté à se laisser mou.

Le tonus s’évalue aux MS et MI en comparant de chq côtés. On doit faire un mouvement très lentement d’abord et ensuite plus rapidement. Cela permet au patient de bien se relacher et de bien collaborer. De plus, cette technique aide à différencier la spasticité des autres types d’hypertonies

Question 24

Comment évalue-t-on le tonus aux MS?

Answer 24

On l’évalue au coude et au poignet.

1. On prend la main du patient en soutenant son coude et on effectue des mouvements répétés de flexion et d’extension dans toute l’amplitude du mouvement
2. On continue avec des mouvements répétés de supination et de pronation
3. On termine avec le tonus distal du poignet, en faisant des mouvement passif répétitifs de flexion et d’extension du poignet

Question 25

Comment évalue-t-on le tonus aux MI?

Answer 25

Le patient est en décubitus dorsal, les jambes allongées.

1. On met les mains sous le genou, et soulève la jambe lentement deux à 3 fois. Le talon doit demeurer accolé sur le lit tout au long du mouvement
2. On soulève maintenant le genou brusquement, tout en gardant le talon qui glisse sur le lit. Si le MI est hypertonique, le pied s’élève avec la jambe, s’immobilise dans les airs et retombe sur le lit ensuite.

Question 26

Comment qualifie-t-on la qualité du tonus?

Answer 26

Il peut être

1. Normal
   Il y a une légère résistance au mouvement dans toute les directions. La résistance est uniforme tout au long du mouvement et ne varie pas selon la vitesse du mouvement passif. Il faut connaitre le tonus normal pour reconnaitre un tonus différent
2. Hypotonie
   Il s’agit d’une diminution du tonus musculaire. Le membre semble lourd et trop mou. L’hypotonie peut se retrouver dans une atteinte du motoneurone inférieur ou du cervelet
3. Flaccidité
   C’est l’extrême de l’hypotonie. C’est l’absence de tonus musculaire
4. L’hypertonie
   Elle est divisée en 3 catégories:

a) Spasticité
Il y a une augmentation du tonus, qui est plus marqué dans les muscles extenseurs (triceps, extenseurs du poignet, quadriceps). La spasticité est dite vélocité-dépendante, donc elle dépend de la vitesse du mouvement. Plus le mouvement est rapide, plus le tonus parait augmenté. Elle est associée à une atteinte du motoneurone supérieur et s’accompagne généralement de réflexes vifs

b) Rigidité
La résistance au mouvement passif est exagérée, mais cette résistance est plutôt fixe et survient pendant tout le mouvement, peu importe la vitesse. La rigiditée est exagérée par la réalisation d’un mouvement volontaire d’un autre membre, comme lever l’autre bras en l’air et faire des cercles dans le vide (signe de Froment) ou taper l’autre main sur la cuisse de façon répétée. La rigidité est caractéristique d’une atteinte du système extrapyramidal comme la maladie de parkinson

c) Paratonie
Il y a une augmentation du tonus seulement au mouvement. La résistance au mouvement est plus importante lorsque le mouvement est rapide et répété, mais se retrouve aussi dans un mouvement lent. On dirait que le patient fait exprès de ne pas se relacher. Elle est caractéristique des lobes frontaux et souvent observée chez les patient

Question 27

Qu’est-ce que “la roue dentée”?

Answer 27

C’est une sensation de saccades lors du mouvement passif. C’est comme si ca donnait des coups quand le membre est mobilisé. Ca se retrouve classiquement dans la maladie de Parkinson, ou la roue dentée accompagne la rigidité.

Une roue dentée peut également être présente avec toute forme de tremblement, même le tremblement essentiel, sans toutefois qu’il y ait de rigidités surajoutées.

Question 28

Qu’est-ce qu’un réflexe?

Answer 28

Ils sont une contraction involontaire d’un muscle à la suite d’une stimulation.

Il existe 3 types de réflexes
→ ROT
→ réflexe cutané
→ réflexe primitifs

Question 29

Qu’est-ce qu’un réflexe ostéotendineux?

Answer 29

C’est un réflexe qui survient suite à l’étirement brusque d’un muscle. L’étirement soudain est perçu par les fuseaux musculaires situés dans le muscle lui-même, puis l’information est transmise à la moelle épinière par la racine dorsale.

Après synapse, un influx est généré vers la racine ventrale pour la contraction du muscle étiré et la relaxation des muscles antagonistes

Ils sont des réflexes segmentaires correspondant à un niveau médullaire précis.

Question 30

Quels sont les 5 ROT et comment les évalue-t-on?

Answer 30

1. Réflexe stylo-radial : C5-C6
   → le bras doit reposer sur les cuisses ou on px tenir la main du patient en l’invitant à se relacher.
   → on frappe l’avant bras latéral supérieur, à environ 2 pouces du poignet, ou on peut percuter bcp plus haut la ou le galbe musculaire de l’avant bras est plus évident (en plus ca fait moins mal au patient)
   → la réponse obtenue est une flexion du coude avec pronation et parfois aussi une flexion des doigts
2. Réflexe bicipital : C5-C6
   → le coude doit être fléchi et reposer sur la cuisse ou l’abdomen
   → on localise le tendon du biceps (px demander au patient de forcer pr mieux le trouver, ds le pli du coude)
   → on percute sur notre pouce qui est appuyé sur le tendon bicipital
   → la réponse obtenue est une flexion du coude
3. Réflexe tricipital : C6-C7-C8
   → le bras repose sur les cuisse ou l’examinateur le soulève latéralement à 90° en plaçant la main plus haut que le coude du patient
   → on percute le tendon du triceps, environ 2 pouces au dessus du coude
   → la réponse est une extension du coude
4. Réflexe rotulien : (L2) L3-L4
   → le patient est assis les jambes ds le vite, il doit être bien relaché
   → il faut percuter le tendon rotulien, entre la rotule et l’épine tibiale antérieure
   → on cherche une extension de la jambe
5. Réflexe achilléen : S1
   → on crée un dorsiflexion de la cheville et on maintient le pied dans cette position avec une main
   → avec l’autre main on percute le tendon achilléen
   → la réponse doit être une flexion plantaire de la cheville
   → on doit aussi rechercher un clonus en faisant très brusquement une dorsiflexion passive et en maintenant le pied ds cette position. Une réponse avec 3-4 flexion ou moins est normale. Des flexion plus répétées ou incessantes sont tjrs pathologiques

Question 31

Qu’est-ce qu’une manoeuvre de renforcement?

Answer 31

On les fait si le réflexe est absent ou de petite amplitude.

On px demander au patient de joindre ses mains et de les serrer très fort quand on lui demande (soit juste avant de percuter le tendon)

On px aussi demander au patient de serrer les dents très fort.

Question 32

Comment grade-t-on les réflexes?

Answer 32

on grade sur 4

0 = aréflexie
1 = ébauche de réponse ou mouvement obtenu avec manoeuvre de renforcement
2 = réflexe normal
3 = réflexe vif (hyperréflexie)
4 = réflexe très vif ou avec clonus inépuisable 

La gradation des réflexes est un peu subjectif. Certaines personnes ont de façon physiologique des réflexes faibles ou même vifs. C’est une asymétrie ou une modification des réflexes dans le temps qui doit attirer l’attention du clinicien.

Une hyporéflexie est classiquement associée à une atteinte du motoneurone inférieur. Il faut alors rechercher de l’atrophie musculaire, de la faiblesse musculaire ou des fasciculations.

Une exagération des réflexes est plutôt associée à une atteinte du motoneurone supérieur. À l’examen, il faut rechercher une faiblesse musculaire, de la spasticité, et un réflexe cutané plantaire en extension

Question 33

Comment exprime-t-on les réflexes dans la note médicale?

Answer 33

Avec un bonhomme allumette pis des chiffres (le grade du réflexe) à la position du réflexe en question

Question 34

Qu’est-ce que le réflexe cutané plantaire?

Answer 34

Il est altéré lors d’une atteinte du motoneurone supérieur, par exemple dans un AVC.

Pour le tester, il faut appliquer une pression avec un objet un peu pointu sur le bord externe de la plante du pied jusqu’à la base des orteils. La stimulation doit être désagréable et un peu douloureuse. Le mouvement du premier orteil devrait normalement être une flexion

S’il fait une extension, c’est un signe d’atteinte du motoneurone supérieur. On dit que le cutané plantaire est en extension, ou que le signe de Babinski est présent.

Si le gros orteil ne réagit pas, on parle d’un cutané plantaire indifférent

Une asymétrie entre les deux pieds est tjrs considérée comme anormale

Question 35

Quelles peuvent être les conséquences d’une dysfonction du système extra-pyramidal?

Answer 35

1. Bradykinésie
   → elle est souvent évidente ds le visage, lorsque le faciès est figé, peu expressif et le clignement des yeux est diminué
   → on évalue la bradykinésie à l’aide des mouvements alternés rapides. On demande de coller et separer le pouce et l’index rapidement, ouvrir et fermer les mains, effectuer un mouvement de pronation-supination de l’avant bras, le tout le plus rapidement possible. Aux pied, on demande de faire taper du pied le plus rapidement possible
   → on cherche une perte d’anplitude ou une lenteur des mouvements, souvent associé à une irrégularité
   → elle peut aussi se manifester par une microgaphie, le patient reproduit un dessin plus petit ou écrit de plus en plus petit
2. Tonus anormal
   → on cherche une rigidité
   → une roue dentée peut être superposée à la rigidité
3. Mouvement anormaux
   → même chose que dans l’inspection
4. Tremblements
   Il peut être de repos
   → lorsque le patient est calmement assis ou parle pendant l’entrevue
   → le patient ne doit pas savoir qu’on observe son tremblement, so on peut lui faire faire une tâche mentale les yeux fermés pour le distraire (compter, nommer les mois de l’année à l’envers)
   → il faut bien observer les pieds, le menton et la tête
   → il faut aussi observer le patient qd il marche, les mains tremblante peuvent ressortir

Le tremblement peut aussi être d’action
→ on place le patient comme pour la manoeuvre du sermet pr observer un tremblement postural
→ on demande au patient d’approcher l’extrémité de ses deux index sans les toucher, en plaçant ses mains très près de son corps, à la hauteur de la fourchette sternale, cela accentue le tremblement postural
→ le tremblement d’intention est recherché avec l’épreuve doigt-nez
→ un tremblement d’action est surtout observable à l’écriture. On demande au patient d’écrire ou de dessiner à main levée (pas sur le papier). On peut aussi lui demander de tenir un verre d’eau et d’étendre les bras loin devant et de transvider l’eau d’un verre à l’autre sans qu’ils se touchent. mais dans ce cas-ci y faut se préparer à un dégat

Question 36

Quels sont les types de tremblement d’action?

Answer 36

1. Tremblement postural
   → au maintien d’une posture
2. Tremblement kinétique d’intention
   → dont l’amplitude augmente à l’approche d’une cible
3. Tremblement kinétique simple
   → au mouvement
4. Tremblement isométrique
   → à la contraction musculaire soutenue sur un objet (comme tenir un verre sans bouger)

Question 37

Quelles sont les origines des tremblements?

Answer 37

1. Idiopathique
   → tremblement essentiel
2. Médicamenteux
   → lithium
   → acide valproïde, etc
3. Métabolique
   → hyperthyroidie
4. Associé à une maladie extrapyramidale
   → dystonie
   → parkinsonisme
5. Associé à une atteinte cérébelleuse ou un sevrage
   → alcool
   → benzodizépines

Question 38

Quelles sont les caractéristiques du tremblement d’une maladie de Parkinson?

Answer 38

Un tremblement de repos, asymétrique. Il est de type pronation-supination au membre supérieur, mais peut atteindre les membre inférieur ou le menton, mais JAMAIS la tête.

Il est plutôt lent (3-6 Hz) et peut être discret ou très ample.

Elle s’accompagne habituellement d’une bradykinésie et de rigidité.

La triade classique de la maladie de Parkinson est justement:
→ bradykinésie
→ rigidité
→ tremblement de repos

Question 39

Quelles sont les caractéristiques du tremblement essentiel?

Answer 39

Il survient principalement aux MS, mais parfois au niveau de la tête ou de la voie, très rarement aux MI. C’est un tremblement d’action, plus rapide (4-12 Hz). Il peut aussi être asymétrique.