Sciences cliniques des altérations de l'état de conscience? Flashcards
Quelles peuvent être des causes traumatiques d’altération de l’état de conscience?
→ hématome épidural (HE)
→ hématome sous-dural (HSD)
→ commotion cérébrale
→ contusions cérébrales
Quelles peuvent être des causes ischémiques d’altération de l’état de conscience?
→ hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) → hémorragie intra-parenchymateuse → embolie graisseuse → anoxie diffuse → ischémie vertébro-basilaire
Quelles sont des causes cardiaques d’altération de l’état de conscience?
→ arrêt cardiopulmonaire (choc hypovolémique, choc septique, choc distributif, choc cardiogénique)
→ rupture d’anévrysme abdominale
→ anévrysme disséquant de l’aorte
→ crise hypertensive
Quelles sont des causes métaboliques d’altération de l’état de conscience?
→ hormonal (hyperglycémie, hypoglycémie, coma hyperosmolaire, acidocétose diabétique, coma myxoedémateux, tempête thyroïdienne)
→ électrolytes (hypernatrémie, hyponatrémie)
→ hypercalcémie
Quelles sont les pathologies méningées qui peuvent donner une altération de l’état de conscience?
→ HSA
→ méningite bactérienne
→ encéphalite
→ empyème sous-dural
Quelles sont les toxines exogènes qui peuvent altérer l’état de conscience?
→ rx sédatifs et barbituriques → stimulants → lithium → opioïdes → anticonvulsivants → pénicilline → anticholinergiques
Quelles intoxications peuvent mener à une altération de l’état de conscience?
→ monoxyde de carbone
→ cyanure
→ alcool
Une insuffisance de quels organes peut altérer l’état de conscience?
→ encéphalopathie hépatique
→ encéphalopathie urémique
→ insuffisance rénale
→ insuffisance pulmonaire
Quelles convulsions peuvent altérer l’état de conscience?
→ status epilepticus
→ état post-ictal prolongé
Quelles néoplasies peuvent altérer l’état de conscience?
→ néoplasie intra-crânienne
→ métastases cérébrales
→ HTIC
Quelles sont les autres pathologies qui peuvent altérer l’état de conscience?
→ hypothermie ou hyperthermie
→ syndrome paranéoplasique
→ insuffisance surrénalienne (hypo-adrénergisme)
→ hydrocéphalie
→ conditions neuro-dégénératives avancées
Qu’est-ce que la “mort cérébrale” ?
C’est une cessation irréversible (super important que c’est irréversible) de toute activité cérébrale, incluant les fct du tronc cérébral. La mort de l’organisme peut donc être déterminée par la mort cérébrale.
La cause du coma doit être connue et les critères d'exclusion ne doivent pas être rencontrés. Les critères d'exclusions sont: → convulsions → hypothermie (< 32.2 °C) → décérébration ou décortication → rx sédatifs → choc → bloqueurs neuromusculaires
Pr vrm dire que la personne est en mort cérébrale, il faut faire un examen clinique qui ne démontre aucune évidence de fct du prosencéphale ni du tronc cérébral:
→ absence de tous réflexes du tronc cérébral
→ seuls les réflexes de la moelle épinière peuvent demeurer présents.
À l’EEG, on trouverait une inactivité électrique cérébrale (un tracé plat, moins de 2 microvolts d’amplitude), mais ce n’est PAS nécéssaire pr la confirmation de la mort cérébrale.
Qu’est-ce qu’un coma?
C’est un état d’absence d’éveil et de réponse du patient. La durée minimum pour qu’on parle de coma est de 1h. Ca permet de différencier des troubles de conscience passagers (syncope, commotion cérébrale)
C’est une urgence neurologique pcq plusieurs causes sont réversibles si adressées rapidement.
Contrairement à la mort cérébrale, les réflexes simples ou même complexes du tronc cérébral peuvent être présents. Mais, les réponses physiologiquement significatives et réfléchies médiées par le cortex demeurent absentes.
Le métabolisme cérébral est typiquement réduit d’au moins 50%.
À l’EEG, les tracés sont très variables. Le tracé le plus fréquent est un tracé monotone, avec peu de variations dans le temps.
Généralement, c’est pas une condition permanente. Après 2-4 semaines, les patients se déteriorent OU émergent dans d’autres états de réveils
Où peut se situer la lésion dans un coma?
1. Régions étendues bilatérales du cortex cérébral → anoxie globale → troubles toxiques / métaboliques → traumatisme à la tête → infarctus ischémique bilatéral
- Formation réticulée du tronc cérébral
→ compression extrinsèque provenant d’une masse cérébrale peuvent être présents
→ lésion intrinsèque du tronc cérébral (infarctus, hémorragie)
Qu’est-ce que l’état végétatif?
C’est un état survenant à la suite d’une insulte majeure au cerveau (trauma, anoxie) qui induit un coma. L’état peut survenir au stade final de certaines démences, de troubles congénitaux ou neurodégénératifs.
Les caractéristiques de l’état végétatif sont:
→ cycle éveil-sommeil maintenu
→ quelques réponses primitives
→ préservation des réflexes médiés par le tronc cérébral et le diencéphale
→ patients inconscients
→ incontinence
Si la durée de l’état végétatif est d’au moins 1 mois, on parle d’état végétatif persistant. Si elle est de plus de 3 mois suite à une cause non traumatique ou bien de plus d’un an suite à un trauma, le pronostic est mauvais..
Quelles sont les similitudes et les différences entre l’état végétatif et le coma?
Similitudes
→ absence de réponse significative aux stimuli
→ dysfonction corticale diffuse (réduction d’au moins 50% du métabolisme cérébral)
Différences (ce qu’on voit ds l’état végétatif mais pas ds le coma)
→ ouverture des yeux possible
→ éveil en réponse à la stimulation (ex: les patients tournent leurs yeux en direction de stimuli auditifs ou tactiles, mais ne peuvent pas suivre des yeux un stimulus visuel)
→ production de sons inintelligibles et mouvements des membres possibles (mais absence de discours ou de mouvements significatifs)
Qu’est-ce que l’état de conscience minimal?
C’est un trouble primaire en soi ou un état de guérison de l’état végétatif. Le premier signe du passage à cet état de conscience est que les patients sont capable de suivre des yeux des stimuli visuels.
Les patients ont un degré minimal de réactivité et sont capable de:
→ suivre des ordres simples
→ dire des mots seuls
→ atteindre un objet et le tenir
Toutefois, il y a une absence de communication verbale et non verbale fiable. Le patient est aussi incapable d’utiliser les objets.
Il existe des critères pr différentier l’état de conscience minimal de l’état végétatif.
Qu’est-ce que le status epilepticus?
C’est une condition pouvant mimer un coma. Il est donc vrm important de le considérer ds le ddx d’un coma.
C’est une activité convulsive continue. C’est souvent cliniquement évident, mais les patients ne font parfois que des petits mouvements secs ou peuvent ne manifester aucune activité motrice, ce qui rend la tâche plus compliquer pr le différencier d’un coma.
Ainsi, il faut effectuer un EEG à la recherche d’un foyer épileptique lorsque la cause du coma demeure inconnue ou lorsqu’il y a une histoire de convulsions
Qu’est-ce que le locked-in syndrome?
C’est une autre condition qui px ns faire penser à un coma. Les distinctions avec le coma sont:
→ les patients sont conscients
→ ils peuvent comprendre et communiquer avec des mouvements oculaire verticaux ou avec le clignement des yeux.
Les états de profonde apathie (état d’indifférence émotionnelle) genre vrm extrêmes peuvent ressembler à un coma ou à un état végétatif. Quels en sont des exemples?
Ces troubles ont en commun:
→ dysfonction des circuits impliquant les lobes frontaux, le diencéphale et les projections dopaminergiques ascendantes.
→ ces circuits sont important ds l’initiation de l’activité motrice et cognitive
- Mutisme akinétique
→ patients semblent être complètement éveillés : ils peuvent suivre l’examinateur des yeux (contrairement à l’état végétatif) mais il ne répondent à aucune commande
→ le déficit primaire est ds l’initiation motrice
→ c’est une forme extrême d’aboulie - Aboulie
→ résulte souvent d’une lésion frontale
→ patients s’assoient passivement et peuvent occasionnellement réponde à des questions/commandes après un long délai
→ l’aboulie peut parfois être renversée avec des agonistes dopaminergiques - Catatonie
→ dysfonction dopaminergique touchant les lobes frontaux
→ état akinétique similaire au mutisme
→ peut être vu ds les cas avancés de schizophrénie
Quels sont d’autres états ds lesquels la vigilance peut être touchée?
Démence
Délirium
Comment doit-on documenter le niveau d’alerte du patient pr les autres professionnels de la santé?
Il existe un continuum de niveaux de conscience entre le coma et l’état totalement alerte.
D’autres termes sont parfois utilisés pr décrire différents états le long du continuum (léthargie, obnubilation, stupeur, semi-coma, etc). Ces termes sont vagues et peuvent semer la confusion entre les professionnels.
Ainsi, il est essentiel de documenter ds le dossier le niveau d’alerte du patient avec une déclaration spécifique de ce que le patient fait en réponse à un stimulus, plutôt que par un simple terme.
Le moyen le plus utile de suivre les changements est de documenter le niveau de conscience et la réponse spécifique aux stimuli au fil des jours.
ex:
→ Jour 1 : patient somnolent, grogne lorsqu’on lui pince la main
→ Jour 2 : patient somnolent, ouvre ses yeux et retire sa main lorsqu’on lui pince
Quelle est l’approche clinique à avoir avec des patients dans le coma?
ABCDE
A : Airway
→ s’assurer que le patient respire et qu’il n’y a pas d’obstruction respiratoire
B : Breathing
→ aider le patient à respirer au besoin
→ lunette nasale, masque d’O2, intubation
C : Circulation
→ s’assurer que le patient perfuse bien
→ installer 2 voies IV pour donner des bolus de salin ou injecter des rx selon la cause (thiamine, dextrose, naloxone, flumazenil, etc)
→ transfusions sanguine au besoin
→ bilan sanguin de base (FSC, urée, créat, glucose, lactates, groupé-croisé, gaz cap)
D : Disability
→ échelle de Glasgow
→ examen neurologique complet incluant : réflexes du tronc cérébral et réactivité des pupilles pouvant ns orienter sur la cause du trauma
→ causes toxiques / métaboliques : pupilles réactives de grosseur normale
→ compression du mésencéphale ou herniation transtentorielle : pupille non réactives et dilatées (bilatéraleent ou asymétriquement)
→ lésion de la protubérance : petites pupilles réactives bilatérales
→ overdose d’opiacés : pupilles bilatérales en tête d’épingle
E : examen physique complet de la tête au pieds et examens para-cliniques
→ TACO : si nécéssaire
→ PL : si suspicion d’une cause bactérienne
→ EEG : si cause du coma inconnue
→ bilan sanguin avancé : drogues de rue, bilan hépatique, bilan rénal, etc
Quelle est l’épidémiologie du traumatisme craniocérébral léger?
Aux USA:
→ prévalence de 2 millions de personnes par année
→ H > F
→ 2 pics d’incidences : 15-24 ans (accidents de la route, sport, alcool) et > 65 ans (chutes)
À l’hopital de l’Enfant-Jésus à Québec
→ depuis 1992 : augmentation de 154% du nb de cas de TCC
75% des TCC sont léger et 25% sont modérés ou sévères.
Il y a une grande association entre les TCC et les polytraumatismes. Jusqu'à 50% des patients qui ont un TCC, surtout un TCC sévère, ont aussi une fracture ailleurs: → 30% : fractures bassin-os longs → 25% : fracture thoracique → 20% : fracture massif faciel → 10% : trauma abdominal → 5% : trauma colonne cervicale → 2% : trauma moelle épinière
Qu’est-ce qu’un traumatisme cranio-cérébral léger?
C’est un synonyme de commotion cérébrale.
C’est une altération réversible des fct mentales et neurologiques, avec ou sans perte de conscience, débutant immédiatement ou quelques heures après un traumatisme à la tête.
S’il y a une perte de conscience, elle doit durer moins de 30 min et l’amnésie post-traumatique doit durer moins de 24h. Le score de Glasgow initial doit être entre 13-15.
Le mécanisme est inconnu mais impliquerait probablement une dysfonction neuronale transitoire diffuse.
