Sciences cliniques des infections du SNC Flashcards
Qu’est-ce qu’une méningite?
C’est une infection / inflammation de l’espace sous-arachnoïdien.
L’étiologie est généralement infectieuse (bactéries, virus, champignons ou parasites).
Elle est associée à une rxn inflammatoire importante, pouvant résulter d’une altération de l’état de conscience, de convulsions, d’une HTIC ou même d’un AVC.
Si elle n’est pas traitée, cette infection évolue inexorablement vers le décès du patient.
Quelles sont les classifications des méningites?
- Microbiologique
→ bactérienne
→ aseptique (infectieuse, non infectieuse) - Chronologique
→ aigue (10%) : < 25h, souvent bactérienne
→ subaigue : 1-7 jours
→ chronique : > 4 semaines
Quelle est la pathogénèse de la méningite bactérienne?
Des microorganismes pénètrent dans le SNC par différentes voies (hématogène > contigu > inoculation directe)
a) Dissémination hématogène
Infection à distance → bactériémie → pénétration de la barrière hémato-encéphalique → ensemencement du LCR (zone d’immunodéficience relative)
Les facteurs favorisant la bactériémie sont :
→ virulence du germe
→ immunité de l’hôte
b) Foyer contigu Essentiellement ORL: → sinus → mastoïdes Parfois le crâne, mais c'est très rare
c) inoculation directe
→ post op
→ post traumatique
Quelles sont les étiologies de la méningite bactérienne?
C’est une bactérie. Le germe est démontré à l’examen gram et à la culture.
Le choix de tx vise les germes les plus fréquemment rencontrés, donc on doit tjrs commencer l’antibiothérapie empirique à large spectre.
Le choix est déterminé en fct de:
1. Âge
2. Présence ou non de facteurs cliniques prédisposants (souvent absents):
→ Trauma crânio facial avec fistule du LCR (pneumocoque, récidives)
→ Post-op de neurochirurgie (bâtonnets gram -, staphylococcus aureus)
→ Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque (staphylococcus sp)
→ Immunosupprimé (listeria monocytogenes)
Qu’est-ce que la méningite aseptique?
C’est qd la culture bactérienne est négative et qu’à l’examen direct (GRAM), il n’y a aucune évidence de bactérie.
Quelles sont les étiologies de la méningite aseptique?
- Infectieuse
* Leur pronostic est lié à la rapidité de début d’une antibiothérapie efficace
→ méningite bactérienne décapitée (tableau clinique s’apparente à la méningite bactérienne)
→ histoire de prise récente d’ATB
→ analyse du LCR très suggestive d’une méningite bactérienne
Foyer paraméningé
→ principalement de la sphère ORL
→ signes et sx de l’infection para-méningée
→ imagerie confirme le dx
→ analyse du LCR généralement non nécéssaire
Sans thérapie spécifique (virale)
→ caractère saisonnier (entérovirus) : survient surtout l’automne
→ retrouvée surtout chez les patients jeunes (<1 an; < 40 ans) ne présentant aucun facteurs de risque (immunosuppression, trauma crânien, shunt, etc)
→ prodrome > 24h
→ évolution bénigne (sans complications neurologiques)
→ analyse du LCR très suggestive d’une infection virale
- Non infectieuse (rare)
→ néoplasique
→ collagénose
→ chimique
Quelle est la présentation clinique de la méningite?
→ triade classique: céphalée, fièvre, signes méningés → fièvre → signes méningés → altération de l'état de conscience → No/Vo
Quelles sont les investigations à faire si on suspecte une méningite?
- Biologie générale
→ FSC bactérienne (GB > 15 000/mm^3, prédominance de polynucléaire)
→ protéine C réactive - Hémocultures
→ positivité élevée dans la méningite bactérienne (50-70%) - Analyse du LCR
→ pression d’ouverture (généralement élevée)
→ aspect visuel (souvent trouble)
→ examen direct (gram), décompte cellulaire, biochimie
→ culture
→ tests spéciaux (lactate, bandes oligoclonales, etc) - Imagerie
→ imagerie cérébrale par TDM devrait tjrs être faite avant de faire une PL à la recherche de signes d’HTIC ou de lésions occupant de l’espace tel un abcès cérébral
So en résumé quelle est l’approche clinique de la méningite?
Patient avec fièvre +/- céphalées +/- diminution de la vigilance
Au questionnaire:
→ ATB récents?
→ sx d’IVRS, otite?
→ ATCD neurochx? immunosuppression? TCC?
Examen physique:
→ raideur nucale
Examens radiologiques complémentaires
→ rx sinus
→ TDM cérébral
Étude du LCR
Qu’est-ce qu’une encéphalite?
C’est une inflammation sans suppuration d’une partie du parenchyme cérébral. Ca px être associé à une atteinte des méninges (méningo-encéphalite).
L’origine est soit infectieuse ou allergique.
Le foyer peut être primaire ou secondaire à un processus généralisé.
Quelle est la présentation clinique d’une encéphalite?
On a des signes et sx de dysfonction du parenchyme cérébral isolés.
Le patient aura de la fièvre et céphalées mais peut aussi avoir:
→ convulsions
→ altération de l’état de conscience
→ troubles de comportement / cognitif
→ atteintes motrices locales ou généralisées
→ signes d’irritation méningée (si méningo-encéphalite)
Quelles sont les étiologies de l’encéphalite?
Le diagnostic est établit dans moins de 50% des cas. Ca px être viral ou non viral.
Si c’est viral ca px être :
a) Invasion directe
Herpès simplex 1 ou 2 (HSV)
→ Il s’agit de 20% des encéphalites dont l’étiologie est identifiée
→ aucun caractère saisonnier ni épidémique
→ la présence d’un feu sauvage n’a aucun lien avec l’étiologie
→ aucun facteur prédisposant, sauf dans la forme néonatale ou il y a un risque de transmission ( nouvelle infection période péri-natale : 30-50%, réactivation pendant la grossesse : < 1%, prévention: césarienne si lésions cliniques lors de l’accouchement)
Les autres étiologies les plus fréquentes sont:
→ entérovirus
→ oreillons
b) Post-infectieuse
c) Post-vaccinale
Quelles sont les caractéristiques de l’encéphalite herpétique?
C’est la seule étiologie traitable d’encéphalite.
Elle a un début brusque, est souvent sévère. Il y a souvent présence de signes localisés particulièrement en fronto-temporal d’où l’importance de l’imagerie (excepté pour les nouveaux nés)
La localisation temporale peut prendre quelque jours à apparaitre sur les examens.
Le tableau clinique n’est pas tjrs aussi typique et le ddx px demeurer large.
En pratique, un tx empirique de l’HSV est recommandé en attendant les résultats de l’investigation d’une encéphalite.
Quelle imagerie doit-être demander dans l’investigation d’une encéphalite?
Elle est essentielle dans l’investigation précoce. Elle permet d’éliminer d’autres dx et de préciser si c’est une atteinte diffuse ou localisé et s’il y a une atteinte de la substance grise ou bien blanche. Elle permet aussi d’orienter une approche chx éventuelle.
- TDM
→ initialement normal dans la grande majorité des cas (premiers 48-72h)
→ utile pr détecter les complications méningites non virales et éliminer d’autres dx - IRM (c’était écrit en gras)
→ premier choix pr le dx d’encéphalite
→ apparition plus précoce des lésions que sur le TDM.
→ la localisation des lésions est suggestive de l’agent étiologique mais non spécifique
→ HSV non néo-natal : la présence de signes localisés particulièrement fronto-temporaux épargnant les ganglions de la base est caractéristique - EEG
→ indicateur sensible de dysfonction cérébrale, mais non spécifique
→ souvent anormale précocement (> 80% des HSV)
→ présence de PLEDS (periodic lateralised epileptiform discharges)
→ localisation temporale suggestive de HSV mais non dx
→ intermittent (peut donc être absent lors de l’enregistrement EEG)
→ surtout présent entre les jours 5-10
Quels sont les tests laboratoires qu’on veut investiguer si on suspecte une encéphalite?
- Bilan de base
- PL
→ étude du LCR habituellement anormale
→ anomalies variable et peu spécifique ( cytologie 0-500 GB [L], protéines modérément élevées)
→ possibilité de bandes oligoclonales dans l’encéphalomyélite aigue disséminée - PCR
→ nouveau standard
→ disponible rapidement (HSV, autres virus herpes, entérovirus)
→ sensibilité accrue
→ excellente spécificité ds laboratoire expérimenté
→ grande utilité clinique pr le dx des infections du SNC à herpès virus et entérovirus
→ toutefois en pratique, seul le résultat du PCR HSV aura un impact sur le tx
Que trouvera-t-on à l’histoire et à l’examen physique d’une méningite?
Histoire
→ infection récente (otite, mastoïdite, sinusite)
→ ATB récents? (peut modifier / masquer certaines anomalies microbiologiques typiquement retrouvées ds les analyses de laboratoire ds la méningite bactérienne)
→ TCC avec fistule de LCR
→ état post-op
→ dérivation ventriculo-péritonéale / cardiaque
→ immunosuppression
Examen physique
→ signes d’irritation méningée
→ fièvre
→ céphalée
Que trouvera-t-on à l’histoire et à l’examen physique d’une encéphalite?
Histoire
→ sx neurologiques focaux
→ saison de l’année
→ exposition moustiques/tiques?
→ voyage récent
→ contact avec des animaux (rongeurs, chauves-souris)
→ relation sexuelles (HSV, VIH, syphilis)
→ vaccination ou syndrome infectieux récent (ADEM = acute disseminated encephalomyelitis)
Examen physique
→ convulsions
→ altération de l’état de conscience
→ céphalée
Qu’est-ce qu’un signe d’irritation méningée?
Les signes d’irritation méningée se caractérisent par des spasmes musculaires douloureux lorsque les structures en état d’inflammation (racines nerveuses et méninges) sont mises sous tension ou sont étirées.
Les étiologies courantes sont la méningite infectieure et l’hémorragie sous-arachnoïdienne
Quels sont les 3 signes d’irritation méningée?
- Raideur de la nuque
→ contraction involontaire des muscles de la nuque à la mobilisation
→ en temps normal, le patient devrait être capable d’appuyer son menton sur son thorax
→ résistance passive et active à la flexion de la tête, les autres mouvements d’extension et de rotation sont préservés) - Signe de Brudzinski
→ patient en décubitus dorsal
→ effectuer une flexion passive du cou du patient. Observer si cette manoeuvre produit une flexion réflexe des hanches et des genoux, en plus d’occasionner une dlr - Signe de Kernig
→ patient en décubitus dorsal
→ effectuer une flexion passive de la hanche et du genou puis extension du genou. Cette manoeuvre est positive si le patient a de la dlr et qu’il fléchit la nuque
→ l’extension du genoux doit être > 135°
