Tromboembolismo, AR e LES Flashcards
Cite 2 manifestações do tromboembolismo venoso
Trombose venosa profunda (TVP)
Tromboembolismo pulmonar
O tromboembolismo é uma das principais causas de morte materna, perdendo apenas para hipertensão e hemorragias.
V ou F?
Verdadeiro!
Tríade de Virchow
Estase
Lesão endotelial
Alteração da coagulação
*Três categorias de fatores que contribuem para a trombose venosa e trombose arterial
Porque constitucionalmente a gestação é um período de hiper coagulabilidade?
Para diminuir sangramentos (inclusive pós dequitação)
Porque ocorre a estase sanguínea na gestação?
2 fatores:
Alteração na capacitância venosa (decréscimo da velocidade linear do sangue das veias dos MMII induzida por alterações hormonais e consequente incompetência valvular)
Compressão de grandes veias pelo útero gravídico
Qual decúbito proporciona aumento da velocidade do sangue em ambos MMII
Decúbito lateral esquerdo
Quais as principais causas de lesão endotelial na gestação que podem predispor ao tromboembolismo?
A implantação do trofoblasto O parto (muitas lesões vasculares no sítio de inserção placentária) Cesárea e fórcipes Pré-eclâmpsia (há ativação endotelial)
Quais alterações fisiológicas causam o estado de hipercoagulabilidade gravídico?
Aumento dos fatores de coagulação (I, II, VII, VIII, IX e X)
Diminuição da proteína S
Fatores de alto risco para tromboembolismo
Tromboembolismo venoso prévio em qualquer momento Deficiência de antitrombina Fator V de Leiden em homozigose Síndrome antifosfolípide Anemia falciforme Proteinúria nefrótica (> 3,5 g/24h) Neoplasias malignas Imobilidade no leito por período superior a 1 semana com IMC > = 30 kg/m2
Trombofilias hereditárias
Deficiência de antitrombina, da proteína C, da S,
Hiper-homocisteinemia
Mutações genéticas dos fatores V e II (protrombina)
Principal trombofilia adquirida
Síndrome antifosfolípide (SAF)
Síndrome antifosfolípede
Estado de hipercoagulabilidade mediada por auto anticorpos trombogênicos.
Aumenta os riscos de TVP morbidade e mortalidade obstétrica
Anticorpos da Síndrome antifosfolípede (SAF)
Anticoagulante lúpico e anticardiolipina
O que a Síndrome antifosfolípede pode causar?
Maiores riscos trombóticos, maior incidencia de abortamentos inexplicáveis, óbito fetal, RCF, DHEG, DPP e prematuridade, óbito materno e fetal
Como a SAF leva a trombose?
Interferindo na função normal dos fosfolípides ou das proteínas que se ligam a eles envolvidas na coagulação (protrombina, proteína C, anexina V e fator tissular).
Anticorpos contra a beta-2 glicoproteína 1 que tem função anticoagulante
Dano endotelial
Diagnóstico SAF
1 ou + Critérios clínicos
1 ou + Critérios laboratoriais
Critérios clínicos para diagnóstico da Diagnóstico SAF
Um ou mais episódio de trombose vascular confirmada
Um ou mais óbitos de fetos morfologicamente normais com 10 ou + semanas
Um ou mais partos prematuros consequente a pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia ou insuficiência placentária
3 ou + abortamentos espontâneos inexplicados antes da 10 semana de gestação, excluídas causas anatômicas, genéticas e hormonais maternas
Critérios laboratoriais para diagnóstico da Diagnóstico SAF
Anticoagulante lúpico no plasma
Anticorpo anticardiolipina igG ou IgM em titulação alta
Anticorpo anti-beta-2-glicoproteina-1
Todos em 2 ocasiões com intervalo mínimo de 12 semanas e no máximo 5 anos
Pode-se fazer a dosagem dos anticorpos para SAF durante a gestação?
Não!
Pode ter um falso positivo, 5% das gestantes normais tem anticorpos antifosfolípides e em sua maioria não preenchem os critérios para a síndrome.
Riscos para gestantes com SAF
HAS, DHEG, prematuridade, trompose, TPP, óbito fetal inexplicado até o final da gravidez
Quando a gravidez de uma mulher com SAF deve ser completamente desaconselhada?
Na presença de histórico de: Hipertensão pulmonar Hipertensão não controlada Evento trombólito recente como AVE *alto risco de mortalidade materna
Acompanhamento da gestante com SAF
Informar os riscos
Após 20 sem pedir proteinúria de 24h e acompanhar a PA rigorosamente
Orientação quanto ao aparecimento de sintomas relacionados a trombose, tromboembolismo, pré-eclâmpsia ou diminuição da movimentação fetal
USG com doppler da artéria umbilical a cada 3 ou 4 semanas a partir de 18-20 semanas
Avaliar crescimento fetal, vLA e bem-estar fetal.
Porque todas mulheres com SAF possuem risco de desenvolverem DHEG?
Na segunda onda de invasão placentária pela presença de anticorpos pró trombóticos, pode criar-se micro trombos na placenta e desenvolver DHEG.
Tratamento SAF na gestação
Aspirina em dose baixas e heparina de baixo peso molecular (HBPM) iniciado quando identificado a viabilidade fetal pelo BCF
*Para 72h antes do parto, volta no pós-parto imediato e continua por pelo menos 6 dias pós-parto
Perda embrionária e aborto de primeiro trimestre na SAF
Principalmente pela influência da invasão trofoblástica e da função placentária (perda pelo excesso de Ac pro trombóticos naquela região)
Bloqueio da complemento é fator de proteção para SAF?
Sim, ativação do complemento tem importante papel na perda fetal
Quando o tratamento pra SAF deve começar para mulheres com evento prévio de trombose?
Durante toda a gestação e puerpério.
LES critérios diagnósticos
Rashmalar
Rash discoide
Fotossensibilidade
Úlceras orais
Artrite
Serosite
Comprometimento renal (proteinúria > 0,5 g/24 horas ou cilindrúria anormal - pode confundir com DHEG)
Alterações neurológicas (convulsões ou psicose)
Alterações hematológicas (anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia ou plaquetopenia)
Presença de fator antinuclear
Presença de anticorpos anti DNA nativo, anti-Sm e/ou antifosfolípides (anticardiolipina e/ou anticoagulante lúpico positivos)
A gestação intensifica o LES?
SIM!
A probabilidade da exacerbação do LES durante a gestação e o puerpério pode alcançar 40 a 50% dos casos.
Quando desencorajar a gestação em pacientes com LES?
Nefropatia grave ou comprometimento do SNC
Em uso de ciclosfofamida, metotrexado
Miocardite com IC associada
Melhores parâmetros a serem alcançados antes da paciente com LES engravidar (para uma gestação mais segura)
Mais de 2 anos após o diagnóstico (fase de remissão, menor dose de corticoide)
Último episódio de reativação da doença há, pelo menos, 6 meses
Creatinina sérica < 1,6 mg/dL
Proteinúria inferior a 1 g/24h
HAS controlada
Equipe multidiciplinar
Deve-se entrar com corticoide profilático em paciente com LES em remissão que queira engravidar?
Não!
*Interromper a ciclofosfamida, deixa só o corticoide que ela já toma (prednisona) ou a cloroquina se for a droga de tratamento dela
Principais sinais e sintomas da LES durante a gestação
Artrite Lesão cutânea Anemia hemolítica Trombocitopenia Febre Hepatite Serosites Lúpus neonatal
Sinais da LES relacionados com alto risco materno e fetal
Hipertensão pulmonar grave (pressão média > 50 mmHg)
Doença pulmonar restritiva ( capacidade vital forçada < 1 L)
Insuficiência cardíaca Insuficiência renal crônica (creatinina > 2,8 mg/dl)
Doença renal ativa
Antecedente de pré - eclâmpsia grave ou síndrome HELLP
AVC nos últimos 6 meses
Ativação lúpica grave nos últimos 6 meses
Principal alteração da LES materna no RN
Cardíaca, bloqueio AV.
Via de parto - LES
Indicação obstétrica
interrupção com no máximo 40 sem, pelo risco de insuficiência placentária
Pode-se usar DIU em pacientes com LES
Só se ela não tiver imunossupressa porque se estiver ele predispõe a ISTs e se junto com o DIU pior.
Doença reumatóide
Doença difusa do colágeno com manifestações clínicas predominantemente articulares. São possíveis também manifestações sistêmicas: lesões oculares, pericardite e pleurite, acometimento intersticial pulmonar e vasculite necrosante grave.
Frequente associação com outras doenças autoimunes (esclerodermia, tireoidite de Hashimoto, síndrome de Sjõgren e LES).
Quais drogas devem ser suspensas e quais podem ser mantidas em uma gestação de paciente com artrite reumatoide?
Contraindica-se formalmente o uso na gestação de metotrexato e de leflunomida, ambas categoria X.
Opções seguras : Hidroxicloroquina e a sulfassalazina
Quais os efeitos da Doença reumatoide em uma gestação?
As pacientes com artrite reumatoide apresentam, na maioria das vezes, melhora clínica durante a gestação; 70°/o das gestantes relatam alívio dos sintomas e somente pequena parcela das pacientes não tem modificação no comprometimento articular. Sabe-se, contudo, que aproximadamente 90% das pacientes apresentarão piora dos sintomas nos 3 primeiros meses após o parto.
A gestação tende a evoluir sem maiores complicações.
Quais os efeitos da Doença reumatoide no puerpério?
Agravamento da enfermidade.
Um dos motivos é o aumento dos níveis de prolactina em decorrência do aleitamento (como o estrógeno, a prolactina pode ser considerada agente acelerador da resposta imunológica).
