Tromboembolismo, AR e LES

Question 1

Cite 2 manifestações do tromboembolismo venoso

Answer 1

Trombose venosa profunda (TVP)

Tromboembolismo pulmonar

Question 2

O tromboembolismo é uma das principais causas de morte materna, perdendo apenas para hipertensão e hemorragias.

V ou F?

Answer 2

Verdadeiro!

Question 3

Tríade de Virchow

Answer 3

Estase
Lesão endotelial
Alteração da coagulação
*Três categorias de fatores que contribuem para a trombose venosa e trombose arterial

Question 4

Porque constitucionalmente a gestação é um período de hiper coagulabilidade?

Answer 4

Para diminuir sangramentos (inclusive pós dequitação)

Question 5

Porque ocorre a estase sanguínea na gestação?

Answer 5

2 fatores:
Alteração na capacitância venosa (decréscimo da velocidade linear do sangue das veias dos MMII induzida por alterações hormonais e consequente incompetência valvular)
Compressão de grandes veias pelo útero gravídico

Question 6

Qual decúbito proporciona aumento da velocidade do sangue em ambos MMII

Answer 6

Decúbito lateral esquerdo

Question 7

Quais as principais causas de lesão endotelial na gestação que podem predispor ao tromboembolismo?

Answer 7

A implantação do trofoblasto 
O parto (muitas lesões vasculares no sítio de inserção placentária)
Cesárea e fórcipes
Pré-eclâmpsia (há ativação endotelial)

Question 8

Quais alterações fisiológicas causam o estado de hipercoagulabilidade gravídico?

Answer 8

Aumento dos fatores de coagulação (I, II, VII, VIII, IX e X)

Diminuição da proteína S

Question 9

Fatores de alto risco para tromboembolismo

Answer 9

Tromboembolismo venoso prévio em qualquer momento
Deficiência de antitrombina
Fator V de Leiden em homozigose
Síndrome antifosfolípide
Anemia falciforme
Proteinúria nefrótica (> 3,5 g/24h)
Neoplasias malignas 
Imobilidade no leito por período superior a 1 semana com IMC > = 30 kg/m2

Question 10

Trombofilias hereditárias

Answer 10

Deficiência de antitrombina, da proteína C, da S,
Hiper-homocisteinemia
Mutações genéticas dos fatores V e II (protrombina)

Question 11

Principal trombofilia adquirida

Answer 11

Síndrome antifosfolípide (SAF)

Question 12

Síndrome antifosfolípede

Answer 12

Estado de hipercoagulabilidade mediada por auto anticorpos trombogênicos.
Aumenta os riscos de TVP morbidade e mortalidade obstétrica

Question 13

Anticorpos da Síndrome antifosfolípede (SAF)

Answer 13

Anticoagulante lúpico e anticardiolipina

Question 14

O que a Síndrome antifosfolípede pode causar?

Answer 14

Maiores riscos trombóticos, maior incidencia de abortamentos inexplicáveis, óbito fetal, RCF, DHEG, DPP e prematuridade, óbito materno e fetal

Question 15

Como a SAF leva a trombose?

Answer 15

Interferindo na função normal dos fosfolípides ou das proteínas que se ligam a eles envolvidas na coagulação (protrombina, proteína C, anexina V e fator tissular).
Anticorpos contra a beta-2 glicoproteína 1 que tem função anticoagulante
Dano endotelial

Question 16

Diagnóstico SAF

Answer 16

1 ou + Critérios clínicos

1 ou + Critérios laboratoriais

Question 17

Critérios clínicos para diagnóstico da Diagnóstico SAF

Answer 17

Um ou mais episódio de trombose vascular confirmada
Um ou mais óbitos de fetos morfologicamente normais com 10 ou + semanas
Um ou mais partos prematuros consequente a pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia ou insuficiência placentária
3 ou + abortamentos espontâneos inexplicados antes da 10 semana de gestação, excluídas causas anatômicas, genéticas e hormonais maternas

Question 18

Critérios laboratoriais para diagnóstico da Diagnóstico SAF

Answer 18

Anticoagulante lúpico no plasma
Anticorpo anticardiolipina igG ou IgM em titulação alta
Anticorpo anti-beta-2-glicoproteina-1
Todos em 2 ocasiões com intervalo mínimo de 12 semanas e no máximo 5 anos

Question 19

Pode-se fazer a dosagem dos anticorpos para SAF durante a gestação?

Answer 19

Não!
Pode ter um falso positivo, 5% das gestantes normais tem anticorpos antifosfolípides e em sua maioria não preenchem os critérios para a síndrome.

Question 20

Riscos para gestantes com SAF

Answer 20

HAS, DHEG, prematuridade, trompose, TPP, óbito fetal inexplicado até o final da gravidez

Question 21

Quando a gravidez de uma mulher com SAF deve ser completamente desaconselhada?

Answer 21

Na presença de histórico de:
Hipertensão pulmonar
Hipertensão não controlada
Evento trombólito recente como AVE 
*alto risco de mortalidade materna

Question 22

Acompanhamento da gestante com SAF

Answer 22

Informar os riscos
Após 20 sem pedir proteinúria de 24h e acompanhar a PA rigorosamente
Orientação quanto ao aparecimento de sintomas relacionados a trombose, tromboembolismo, pré-eclâmpsia ou diminuição da movimentação fetal
USG com doppler da artéria umbilical a cada 3 ou 4 semanas a partir de 18-20 semanas
Avaliar crescimento fetal, vLA e bem-estar fetal.

Question 23

Porque todas mulheres com SAF possuem risco de desenvolverem DHEG?

Answer 23

Na segunda onda de invasão placentária pela presença de anticorpos pró trombóticos, pode criar-se micro trombos na placenta e desenvolver DHEG.

Question 24

Tratamento SAF na gestação

Answer 24

Aspirina em dose baixas e heparina de baixo peso molecular (HBPM) iniciado quando identificado a viabilidade fetal pelo BCF
*Para 72h antes do parto, volta no pós-parto imediato e continua por pelo menos 6 dias pós-parto

Question 25

Perda embrionária e aborto de primeiro trimestre na SAF

Answer 25

Principalmente pela influência da invasão trofoblástica e da função placentária (perda pelo excesso de Ac pro trombóticos naquela região)

Question 26

Bloqueio da complemento é fator de proteção para SAF?

Answer 26

Sim, ativação do complemento tem importante papel na perda fetal

Question 27

Quando o tratamento pra SAF deve começar para mulheres com evento prévio de trombose?

Answer 27

Durante toda a gestação e puerpério.

Question 28

LES critérios diagnósticos

Answer 28

Rashmalar
Rash discoide
Fotossensibilidade
Úlceras orais
Artrite
Serosite
Comprometimento renal (proteinúria > 0,5 g/24 horas ou cilindrúria anormal - pode confundir com DHEG)
Alterações neurológicas (convulsões ou psicose)
Alterações hematológicas (anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia ou plaquetopenia)
Presença de fator antinuclear
Presença de anticorpos anti DNA nativo, anti-Sm e/ou antifosfolípides (anticardiolipina e/ou anticoagulante lúpico positivos)

Question 29

A gestação intensifica o LES?

Answer 29

SIM!

A probabilidade da exacerbação do LES durante a gestação e o puerpério pode alcançar 40 a 50% dos casos.

Question 30

Quando desencorajar a gestação em pacientes com LES?

Answer 30

Nefropatia grave ou comprometimento do SNC
Em uso de ciclosfofamida, metotrexado
Miocardite com IC associada

Question 31

Melhores parâmetros a serem alcançados antes da paciente com LES engravidar (para uma gestação mais segura)

Answer 31

Mais de 2 anos após o diagnóstico (fase de remissão, menor dose de corticoide)
Último episódio de reativação da doença há, pelo menos, 6 meses
Creatinina sérica < 1,6 mg/dL
Proteinúria inferior a 1 g/24h
HAS controlada
Equipe multidiciplinar

Question 32

Deve-se entrar com corticoide profilático em paciente com LES em remissão que queira engravidar?

Answer 32

Não!
*Interromper a ciclofosfamida, deixa só o corticoide que ela já toma (prednisona) ou a cloroquina se for a droga de tratamento dela

Question 33

Principais sinais e sintomas da LES durante a gestação

Answer 33

Artrite
Lesão cutânea
Anemia hemolítica
Trombocitopenia
Febre
Hepatite
Serosites
Lúpus neonatal

Question 34

Sinais da LES relacionados com alto risco materno e fetal

Answer 34

Hipertensão pulmonar grave (pressão média > 50 mmHg)
Doença pulmonar restritiva ( capacidade vital forçada < 1 L)
Insuficiência cardíaca Insuficiência renal crônica (creatinina > 2,8 mg/dl)
Doença renal ativa
Antecedente de pré - eclâmpsia grave ou síndrome HELLP
AVC nos últimos 6 meses
Ativação lúpica grave nos últimos 6 meses

Question 35

Principal alteração da LES materna no RN

Answer 35

Cardíaca, bloqueio AV.

Question 36

Via de parto - LES

Answer 36

Indicação obstétrica

interrupção com no máximo 40 sem, pelo risco de insuficiência placentária

Question 37

Pode-se usar DIU em pacientes com LES

Answer 37

Só se ela não tiver imunossupressa porque se estiver ele predispõe a ISTs e se junto com o DIU pior.

Question 38

Doença reumatóide

Answer 38

Doença difusa do colágeno com manifestações clínicas predominantemente articulares. São possíveis também manifestações sistêmicas: lesões oculares, pericardite e pleurite, acometimento intersticial pulmonar e vasculite necrosante grave.
Frequente associação com outras doenças autoimunes (esclerodermia, tireoidite de Hashimoto, síndrome de Sjõgren e LES).

Question 39

Quais drogas devem ser suspensas e quais podem ser mantidas em uma gestação de paciente com artrite reumatoide?

Answer 39

Contraindica-se formalmente o uso na gestação de metotrexato e de leflunomida, ambas categoria X.
Opções seguras : Hidroxicloroquina e a sulfassalazina

Question 40

Quais os efeitos da Doença reumatoide em uma gestação?

Answer 40

As pacientes com artrite reumatoide apresentam, na maioria das vezes, melhora clínica durante a gestação; 70°/o das gestantes relatam alívio dos sintomas e somente pequena parcela das pacientes não tem modificação no comprometimento articular. Sabe-se, contudo, que aproximadamente 90% das pacientes apresentarão piora dos sintomas nos 3 primeiros meses após o parto.
A gestação tende a evoluir sem maiores complicações.

Question 41

Quais os efeitos da Doença reumatoide no puerpério?

Answer 41

Agravamento da enfermidade.
Um dos motivos é o aumento dos níveis de prolactina em decorrência do aleitamento (como o estrógeno, a prolactina pode ser considerada agente acelerador da resposta imunológica).