Hemorragias de primeira metade Flashcards
Abortamento
Interrupção da gestação antes da viabilidade do feto (menos de 20 semanas ou menor ou igual a 500g)
Abortamento precoce
Até 12 semanas
Abortamento tardio
12ª a 20ª semana
Para Resende até 22ª semanas
Qual o principal medicamento usado nos abortamentos provocados?
Misoprostol (cytotec)
Principais causas fetais de abortamento
- Trissomias (principalmente Turner - monossomia do X);
- Anomalias morfológicas
Principais causas maternas de abortamento
- Infecções (Virais, Bacterianas, Protozoárias)
- Defeitos da fase lútea – endométrio pouco preparado;
- DM não controlado;
- Tireoidopatias;
- Ovários policísticos;
- Sinéquias uterinas (síndrome de Ashermam);
- Mioma;
- Incompetência cervical;
- Síndrome anti fosfolípide.
- Alta idade materna
Causas de abortamentos de repetição
Insuficiência do corpo lúteo (precoce)
Alterações morfológicas do trato genital
Malformações uterinas
Incompetência cervical
Abortamentos de repetições
3 ou mais eventos consecutivos
Principal causa de aborto habitual tardio
Incompetência Istmo cervical
Exames que podem ajudar no diagnóstico de incompetência cervical
Histerossalpingografia
USG pélvica
Principal para diagnóstico de incompetência cervical
História clínica de abortos de repetição (com IG do aborto ficando cada vez menor)
Conduta na incompetência cervical
Circlagem
Eletiva (12 a 15 semanas)
Urgência (até 22-24 semanas)
Ameaça de abortamento
Sangramento relacionado a um descolamento decidual, de evolução incerta (pode evoluir para aborto ou não)
Diagnóstico:
Colo fechado e altura uterina compatível com atraso menstrual
Abortamento em curso/iminente/inevitável
Sangramento com colo pérvio ao toque;
Nada a ser feito para evitar o abortamento -> Esvaziamento uterino;
Abortamento completo
Eliminação de todo conteúdo intrauterino
Altura uterina menor que esperado
Colo impérvio (o conteúdo já saiu e o colo já se tornou impérvio novamente)
Classificação do abortamento
Ameaça de abortamento Abortamento iminente Abortamento completo Abortamento incompleto Abortamento retido
Quadro clínico no abortamento
Sangramento vaginal
Dor abdominal
Atraso menstrual
(idade reprodutiva)
Diagnósticos diferenciais de abortamento
Gestação ectópica Doença trofoblástica gestacional MIPA Mioma em parturição Trauma colo/vagina Tumoração de colo uterino
Diagnóstico de abortamento
Exame físico geral e ginecológico + beta- hCG USG pélvica Hemograma Tipagem sanguínea (Rh negativa) Dependendo da IG - BCF
Pacientes RH - não sensibilizadas em caso de abortamento devem receber…
Imunoglobulina Anti-D até 72h
Colo impérvio em suspeita de abortamento
Ameaça de aborto ou aborto completo;
Fazer a altura de fundo uterino para ajudar no diferencial;
Colo pérvio em suspeita de abortamento
Aborto em curso, inevitável
Conduta em ameaça de abortamento
- Repouso, miorrelaxantes, e sedativos (mas não melhoram o prognóstico)
- Não há indicação de progesterona;
- Abstinência sexual
Conduta aborto inevitável
- Esvaziamento uterino (curetagem D&C ou AMIU)
- Aspiração manual intra uterina (AMIU) até 12 semanas de gestação
- enviar material para AP
Conduta aborto retido
Misoprostol Via Vaginal e esvaziamento uterino;
Enviar material para AP;
Complicações de tratamento para aborto retido (Misoprostol, curetagem, AMIU)
- Hemorragias (atonia uterina, laceração cervical, perfuração uterina, restos ovulares, coagulopatias)
- Sinéquias uterinas
- Lesão de órgãos adjacentes
Principal complicação do abortamento provocado
Abortamento Infectado
Quadro clínico de um Abortamento Infectado
Febre, Alteração da FC, queda do estado geral, fluxo vaginal purulento de odor fétido;
Ocorre principalmente por manipulação uterina para provocação do aborto;
Tratamento de um Abortamento Infectado
Esvaziamento uterino + ATB amplo especto (clindamicina, gentamicina);
Se não houver resposta:
Histerectomia TOTAL,
Abortamento Retido
Pequeno sangramento (pode estar ausente)
Colo fechado
Útero < IG
USG: Embrião sem BCF
Incompetência Istmo cervical
Falência do sistema oclusivo uterino, impossibilitando a retenção fetal até o final da gestação;
Fatores predisponentes para IIC
Amputações do colo uterino;
Curetagens;
Laceração cervical pós-parto traumático ou pós -abortamento;
Exposição intrauterina ao Dietiletilbestrol;
Contrações uterinas anômalas.
Como fazer diagnóstico de IIC fora da gravidez?
- Histerossalpingografia durante a fase lútea.
- Histeroscopia (Geralmente o indicativo é espessura do canal cervical > 8 mm)
- Medida da dilatação do colo: passagem da vela de Hegar nº 8 ou mais calibrosa
Como fazer diagnóstico de IIC fora na gravidez?
- USGTV (encurtamento e dilatação do colo, podendo evoluir para herniação do saco gestacional)
- Exame Pélvico (Dilatação anômala com formação da bolsa das águas -> parto iminente)
Conta para paciência com ICC na gestação?
- Circlagem/Cerclagem entre 12 e 16 semanas (preferencialmente)
- Técnica de McDonald
Conta para paciência com ICC fora da gestação?
Cirurgia de Lash
Cerclagem da porção anterior do ístmo;
Técnicas para cerclagem durante a gravidez
Técnica de MaDonald
Técnica de Shirodkar
Técnica de Aquino-Salles
Técnica de Mcdonald para ICC
Sutura em bolsa de tabaco do colo uterino, próxima à junção cérvico-uterina.
Fio absorvível: fita cardíaca ou Ethibond.
Gestação ectópica
Implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do útero;
A Maioria das gestações ectópicas se localizam na…
Tuba uterina (principalmente na ampola da tuba)
Fatores associados à ocorrência de GE
DIP Falha do DIU Falha da laqueadura tubária GE prévia (aumenta 10x o risco) Cirurgia tubária prévia Reprodução assistida Abortamento provocado/salpingite Tabagismo Falha na contracepção de emergência
Quadro clínico gestação ectópica
Atraso menstrual, sangramento vaginal,
DOR ABDOMINAL;
Sintomas inespecíficos: Síncope, tenesmo, sintomas gravídicos;
Quais sinais semiológicos podem estar presentes na gestação ectópica?
Sinal de Cullen: Arroxeamento ao redor da CU pela presença de sangue dentro da cavidade peritoneal;
Sinal de Proust/Grito de Douglas: Dor intensa ao mobilizar o colo ao toque;
Sinal de Laffont: Dor subescapular causada por irritação do n. frênico nos casos de hemoperitôneo como na gravidez tubária rota.
Beta- hCG na gestação ectópica
Não duplica como em uma gestação normal; (evolução inferior a 54%)
B-hCG > 2.000 - na ausência de visualização do concepto intrauterino
Diagnóstico de gravidez ectópica
B-hCG USGTV Culdocentese (aspiração de líquido livre no saco de Douglas - GE rota - 80 a 96%) Laparotomia (diagnostica e trata) RM
Gestação heterotópica
Combinação de gestação normal + gestação ectópica, muito raro;
Tratamento Gestação ectópica
- Salpingectomia
- Salpingostomia
(Acesso cirúrgico por laparotomia ou laparoscopia) - Metotrexato (sistêmico ou local)
- Clínico expectante (se o tecido trofoblástico estiver morrendo espontaneamente)
Critérios para utilização de metotrexato na GE
Mulher estável clinicamente, com pouca sintomatologia Ausência de contraindicações clínicas Enzimas hepáticas normais Hemograma e plaquetas normais (porque ele é hepatotóxico, mielotóxico) Gravidez ectópica íntegra. Ausência de BCF Níveis séricos de b-hCG < 5.000 Desejo reprodutivo Pouco líquido livre na pelve
Dose MTX na gestação ectópica
MTX 50mg/m2 dia 1 (50 x área corpórea)
Colher novamente o b-hCG no dia 4 e no dia 7.
Do dia 1 para o dia 4 pode haver o aumento do b-hCG, mas do dia 4 ao dia 7 tem que cair pelo menos 15% dos títulos.
Se houver queda <15% ou elevação dos títulos entre 4º e 7º dia -> MTX 50 mg/m2
Seguimento na GE após MTX
Dosagem semanal até negativação do beta-hCG;
USG após negativação do hCG
Histerossalpingografia para ver se as trompas ficaram pérvias, depois do desaparecimento da imagem ultrassonográfica (que pode demorar 6 meses)
Abstinência sexual até negativação do b-hCG
Gravidez só pode ser tentada após 3 meses;
Características gerais Doença Trofoblástica Gestacional
Hiperplasia trofoblástica
Vascularização deficiente
Degeneração hidrópica do estroma
Doença Trofoblástica Gestacional Benigna
Mola Hidatiforme - Parcial ou completa (80% dos casos);
Doença Trofoblástica Gestacional Maligna
Corioadenoma Destruens (Mola invasora)
Coriocarcinoma
Tumores Trofoblásticos do sítio placentário
Tumor placentário epitelióide
Doença Trofoblástica Gestacional Maligna mais comum
Corioadenoma Destruens (Mola invasora)
Doença Trofoblástica Gestacional Maligna mais agressiva
Tumores Trofoblásticos do sítio placentário
Doença Trofoblástica Gestacional
Termo para nomear os tumores do trofoblasto viloso placentário, englobando as diferentes formas;
Fatores de risco para Doença Trofoblástica Gestacional
Extremos de idade reprodutiva Gestação molar prévia Consanguinidade Carências nutricionais Baixo nível socioeconômico
Fatores de risco para Doença Trofoblástica Gestacional
Extremos de idade reprodutiva Gestação molar prévia Consanguinidade Carências nutricionais Baixo nível socioeconômico
Características Mola Hidatiforme completa
Óvulo com núcleo ausente (carga genética somente paterna)
Não há desenvolvimento de embrião, membranas e cordão umbilical.
Níveis de hCG muito altos, geralmente > 100.000
Vilosidades com dilatação hidrópica
Aspecto de cacho de uva
Hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto
Padrão de malignidade maior que a incompleta (20% evoluem para neoplasia)
Como se forma mola hidatiforme completa monospérmica?
Óvulo com núcleo ausente é fecundado por espermatozoide 23,X e ocorre a duplicação do seu materal genético, originando célula 46,XX
Como se forma mola hidatiforme completa dispérmica?
Óvulo com núcleo ausente é fecundado por 2 espermatozoides (um 23,X e outro 23, XY), originando célula 46,X
Características Mola Hidatiforme incompleta
Óvulo normal fecundado por dois espermatozoides (Trissomia)
Há LA e BCF, porém embrião ou feto com malformações e placenta com vesículas
Níveis de b-hCG geralmente < 100.000
Mudanças hidrópicas são focais, com pouca hiperplasia do sinciciotrofoblasto (menor potencial de malignidade, 5%
Manifestações clínicas Doença Trofoblástica Gestacional
Sangramento vaginal Hiperemese gravídica Útero > IG Pressão ou dor pélvica Anemia Pré -eclampsia Cistos ovarianos Eliminação vaginal de vesículas hidrópicas Hipertireoidismo Cistos tecaluteínicos (os dois últimos pelo mimetismo de LH e TSH pela fração alf do hCG)
Exames complementares Doença Trofoblástica Gestacional
Dosagem quantitativa de b-hCG
USG: Aspecto em “flocos de neve - mola, com placenta espessada, se houver concepto está malformado e com RCF
Tipagem sanguínea, hemograma, coagulograma, RX- tórax (principal sítio de metástase é o pulmonar),
funções tireoidiana (TSH, T4 livre), hepática (ASL, ALT) e renal (ureia e creatinina);
Tratamento Mola Hidatiforme
Esvaziamento molar
Anestesia -> dilatação do colo -> infusão de ocitocina -> aspiração ou curetagem.
*se mola parcial -> indução do TP + curetagem
Histerectomia
*se casos muito graves ou recorrentes;
Quimioterapia profilática
*para molas completas de alto risco
Conduta terapêutica anterior ao esvaziamento molar
Internação
Corrigir alterações como: DHEG, anemia, tireotoxicose
Reserva de 2U de concentrado de hemácias
Imunoglobulina anti-D em Rh-negativas não sensibilizadas
Se paciente com hipertireoidismo - fazer beta bloqueador antes da anestesia para evitar crise tireotoxica pela anestesia;
Não usar medicamentos como prostaglandinas para maturação cervical
Mola completa de alto risco para neoplasia se…
AU muito > IG Hipertireoidismo associado > 40 anos Cisto ovariano > 6cm História de molas prévias
*pode ser feita a quimioterapia profilática;
Acompanhamento pós tratamento de Mola Hidatiforme
Dosagem seriada de b-hCG - quinzenalmente até negativação;
A partir da negativação, retornos mensais por pelo menos 6 meses;
Não engravidar por no mínimo 1 ano (Anticoncepcional);
DIU contraindicado
Características Mola invasora
Forma mais comum,
Geralmente sequencia de uma mola hidatiforme
Vilosidades molares invadem profundamente o miométrio
Pode fazer metástase principalmente para pulmão e pelve
Tratamento - quimioterapia ou histerectomia (se perfuração uterina ou resistência à quimio sem metástase);
Características Coriocarcinoma gestacional
Muito agressivo
Invasão de miométrio e vasos -> disseminação hematogênica -> hemorragia, metástases pulmonar, vaginal, SNC, hepática,
Macroscopicamente - tumor sólido vermelho escuro (não tem vilosidades)
ALTA CHANCE DE CURA COM QUIMIOTERAPIA
Características Tumor trofoblástico do sítio placentário
Raro, infiltrativo
Forte marcação para HLP e Mel-CAM
Ausência de p63
Pouco sensível a quimioterapia, boa resposta a histerectomia se doença restrita ao útero.
Características Tumor trofoblástico Epitelióide
Raro Raramente metastiza Poca produção de b-hCG Forte marcação p63 Padrão nodular - insensível a quimioterapia Tratamento cirúrgico
Diagnóstico das Neoplasias Trofoblásticas Gestacionais
Estabilização ou aumento do b-hCG após esvaziamento molar (desde que afastada nova gestação) HCG > 20.000 4 semanas após esvaziamento
Diagnóstico histológico
História + Exame pélvico + USG Pélvica
Sangramento genital intenso
Evidência de sangramento gastrointestinal e abdominal
Outros exames de rotina
*se suspeita de metástases: TC de tórax e abdome ou RM
Acompanhamento após neoplasia trofoblastica gestacional
Dosagens de b-hCG
Anticoncepção de 1 a 5 anos, a depender da gravidade da neoplasia anterios
Indicações para o MTX sistêmico em gestações ectópicas
Estabilidade hemodinâmica Concepto de localização conhecida Saco gestacional < 3,5 cm BCF ausente Líquido livre peritoneal - moderado ou ausente Aumento do beta - hCG < 50% em 48h
Quando usa-se o MTX intraovular em gestações ectópicas?
Em casos de gestações cervicais com BCF presente.
1mg/kg
Dose MTX em GE estável
MTX sistêmico 1mg/kg IM
Quando fazer cerclagem de emergência
Pacientes com dilatação cervical < 4 cm
Herniação das membranas sem contração e sem parto
Afastada infecção intramniótica
Até 24 semana
Remoção dos pontos da cerclagem
37 semana ou trabalho de parto
