Cardiopatias Flashcards
As cardiopatias continuam sendo uma das principais causas de morte materna, mesmo em países desenvolvidos.
V ou F?
Verdadeiro
Alterações cardiovasculares na gestação normal
Aumento do volume sanguíneo (6 semanas até o final do 2º tri)
Circulação materna hiperdinâmica
Aumento do DC (com estagnação ou diminuição no final da gestação pela redução do volume sistólico com estabilização da FC)
Diminuição da RV Sistêmica sem concomitante aumento da demanda metabólica
Queda da RVP - diminuição da pré e pós carga
Ativação dos sistema retentores de líquidos e a liberação de vasopressina
Estrógenos - ativam o sistema RAA.
Reabsorção de sódio - retenção hídrica - expansão do volume plasmático e hemodiluição
Elevação da FC (a partir do 3º trimestre pode aumentar até 20 bpm)
Elevação do volume de ejeção
Queda da RVP - queda da PA (10 mmHg diastólica, 5 mmHg) - alargamento do pulso
O que a compressão do útero gravídico sobre a veia cava inferior em posição supina provoca?
Diminuição do retorno venoso reduzindo o DC
Em relação a coagulabilidade sanguínea o que ocorre fisiologicamente nas gravidas?
Um estado de hipercoagulabilidade
Aumento do fibrinogênio e dos fatores VII, VIII, IX e X, além da diminuição da fibrinólise
Quais as modificações cardiovasculares no momento do parto pela ação das contrações uterinas?
As contrações uterinas ejetam em torno de 300 a 500 ml de sangue a cada contração, levando a:
Aumento do DC
Aumento do consumo de O2 em até 3X
O aumento da volemia e do débito faz com que a circulação pulmonar também esteja aumentada
RV Pulmonar é reduzida
Mudanças cardiovasculares na gestante após o parto
Imediatamente aumenta o DC pela descompressão da VCI e pela auto transfusão decorrente da contração do útero
Quais os sintomas relacionados as modificações fisiológicas cardiovasculares da gestação?
Fadiga Dispneia Lipotimia Tontura Edema
Quais os sinais relacionados as modificações fisiológicas cardiovasculares da gestação?
Desvio do ictus (em geral p/ esquerda) Pulsação jugular proeminente Desdobramento da 1ª ou 2ª bulha Sopro sistólico ejetivo suave Edema
Paciente sem diagnóstico prévio, quando suspeitar de cardiopatia?
Dispnéia, ortopnéia incompatíveis com a fase da gravidez ou relacionada a esforços.
Arritmias, síncope, cianose
Ausculta cardíaca ou pulmonar alteradas
Asma, bronquite, tosse -surgidas na gravidez que não melhoram com tratamento habitual
Quais exames solicitar na suspeita de cardiopatia na gravidez?
ECG
ECO
RX de tórax
Achados fisiológicos no ECG de mulheres grávidas
Taquicardia/arritmia sinusal
Extra-sístoles atriais e ventriculares
Desvio do eixo QRS (em geral p/ esquerda)
Alterações da repolarização (depressão ST e alteração da onda T)
Ondas Q pequena e P invertida na derivação III (abolida pela inspiração)
Achados fisiológicos no ECO de mulheres grávidas
Regurgitação mitral e/ou tricúspide
Discreto aumento do diâmetro diastólico de VE com fração de ejeção preservada
Derrame pericárdico discreto
Achados fisiológicos no Raio X de mulheres grávidas
Posição horizontal do coração
Hilo pulmonar aumentado
complicações clínicas das cardiopatias na gestação
Arritmias Trombose Endocardite ICC Edema pulmonar Death
Como classificar uma gestante funcionalmente na avaliação pré e pós concepcional?
Classe funcional:
I - Sintomas ausentes
II - Sintomas presentes aos médios ou grandes esforços
III - Sintomas presentes aos mínimos esforços
IV - Sintomas presentes em repouso
Quais as possíveis repercussões perinatais das cardiopatias?
Abortamento (espontâneo e terapêutico) Teratogênese Insuficiência placentária RCF Oligodrâmnio Prematuridade Sofrimento fetal (anteparto ou intraparto) Morte perinatal
Categoria de risco I (WHO)
Não há aumento de morbi-mortalidade materna
Batimentos ectópicos atriais ou ventriculares, isolados.
Lesões simples reparadas: defeitos de septo atrial ou ventricular, drenagem anômala de veias pulmonares
Pequena ou não complicada: estenose pulmonar, ducto arterioso patente, prolapso de valva mitral
Categoria de risco IV
Risco de mortalidade materna alto Cardiomiopatia periparto Estenose mitral severa Disfunção de prótese com repercussão hemodinâmica Hipertensão arteriolar pulmonar Marfan com dilatação aórtica Doença aórtica Coarctação congênita severa não corrigida
Categorias de risco da gravidez segundo o diagnóstico cardiológico e conduta no pré-natal
I - Pré-natal habitual
II - Pequeno aumento na mortalidade materna ou moderado aumento na morbidade materna - acompanhamento em serviço secundário ou terciário
III - Seguimento rigoroso, serviço terciário ou quaternário
IV - Gravidez contra-indicada, se a gestação continuar, proceder como na categoria III.
Tetralogia de Fallot
Estenose pulmonar
Defeito do septo interventricular
Cavalgamento da aorta sobre o septo
Hipertrofia ventricular direita
Aspectos relacionados com o prognóstico de mulheres grávidas com tetralogia de Fallot
Boa evolução depende de:
Correção cirúrgica prévia
Capacidade funcional
Função ventricular sistêmica
Mau prognóstico:
Cianose
Hipertensão pulmonar
Risco de dissecção aórtica
Na transposição corrigida das grandes artérias (discordância AV e Ventrículo arterial), quais as possíveis complicações na gravidez?
Disfunção ventricular
Bloqueios Atrioventriculares
Valvulopatias e gestação
Descompensação clínica em 5 a 38% dos casos,
Aumento em estenose mitral ou aórtica
Necessidade terapêutica medicamentosa em até 52% dos casos
Biopróteses - normofuncionantes: bom prognóstico
Mecânicas - risco trombótico aumentado
Anticoagulação - risco fetal e de hemorragia materna
Gravidez e miocardiopatias
Complicações em até 41% Hipertróficas Aumento da morbidade depende de: Disfunção VE Arritmias Grau de hipertrofia
Gravidez e miocardiopatias
Complicações em até 41% Hipertróficas Aumento da morbidade depende de: Disfunção VE Arritmias Grau de hipertrofia
Arritmias na gestação
Leves: Bem toleradas
Graves: Podem piorar
Restrição a amiodarona
Restrição a doses altas de beta-bloqueadores
Indicações de aborto terapêutico em cardiopatas
Hipertensão arteriolar pulmonar grave
Disfunção sistólica grave e em classe funcional IV no início da gravidez
*taxas de mortalidade materna > 50%
Cuidados no pré-natal de uma cardiopata
Evitar/controlar fatores agravantes (Anemia, infecções, ganho de peso excessivo, DHEG)
Ajuste da terapêutica medicamentosa
Avaliação da vitalidade fetal
Prevenção da prematuridade
Medicamentos usados em cardiopatias permitidos na gestação
Diuréticos, digitálicos. beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, AAS
Medicamentos usados em cardiopatias que devem ser substituídos, se possível, na gestação
Amiodarona
Varfarina
Medicamentos usados em cardiopatias proibidos na gestação
IECA
BRA
Estatinas
Espironolactona
Qual o esquema para profilaxia antitrombótica para pacientes com próteses valvares mecânicas e fibrilação atrial crônica
1º Tri - Heparina (HNF) ou HBPM
13 a 35 sem - Varfarina
36 sem até o parto - HNF ou HBPM
Puerpério - HNF/HBPM por 48h + transição para varfarina
Avaliação do bem estar fetal em cardiopatas
AU, MF
USG seriadas
Doppler a partir de 26 sem (se CF III ou IV, uso de beta-bloqueadores, cardiopatia cianogênica, hipertensão pulmonar)
Perfil biofísico fetal:
- Iniciar com 34 sem se CF I ou II e sem repercussão fetal
- Iniciar 26 sem se: Doppler alterado, RCF, casos graves
Problemas no TPP de gestantes cardiopatas
Tocólise - aumenta o risco de descompensação cardíaca - contraindicada (exceção - atosibano em alguns casos selecionados)
O corticoide para maturação pulmonar pode piorar uma ICC, arritmia e EAP
Se a gestante tiver uma cardiopatia congênita o feto dela tem maiores chances de desenvolver também?
Sim (8% a 50% se pais com c. congênita)
Detecção de cardiopatia fetal - Ecocardiografia fetal
Tratamento ICC
Repouso, dieta hipossódica Restrição hídrica (1200 a 1500 ml) Controle dos fatores precipitantes (Anemia, infecção, arritmias) Tratamento medicamentoso se: - Disfunção sistólica - Estenose mitral Hospitalização
Quais os períodos de maior risco para gestantes com ICC?
26ª - 28ª semanas (até o termo)
Periparto (principalmente puerpério)
Programação do parto de gestante cardiopata de baixo risco (CF I e II)
40/41 semanas
Parto espontâneo ou programado
Programação do parto de gestante cardiopata de risco intermediário (CF III)
> ou = 37 semanas Parto programado (preferencialmente)
Programação do parto de gestante cardiopata de alto risco (CF III e IV)
37 semanas (ou antes de mãe instável) Parto programado
Cesárea nas cardiopatias
Indicação obstétrica
Obrigatoriedade: Risco de dissecção de aorta, Sd de Marfan ou coactação de aorta
Indicações relativas
Hipertensão arteriolar pulmonar grave
Estenose aortica moderada/grave
Descompensação materna refratária ao tratamento
Considerar riscos x benefícios
Cuidados no parto de uma cardiopata
Decúbito lateral ou semi-Fowley (controle do retorno venoso e do DC)
Analgesia precoce (controle da FC e do DC)
Evitar excesso de volume (75 ml/hora)
Monitoração clínica materna
Monitoração invasiva - só em paciente hemodinamicamente instável
Hemostasia cuidadosa (risco de hemorragia aumentado)
Cuidado com hipotonia
Preferir misoprostol à ocitocina (evitar derivados do ergot)
Ajustar profilaxia antitrombótica
Ampicilina + Gentamicina (casos de risco moderado e alto pra endocardite infecciosa)
Profilaxia da endocardite infecciosa
Ampicilina 2g EV + Gentamicina 1,5 mg/kg IM ou EV 1h antes do parto e 6h após
Em casos de:
Doença valvar, regugitação mitral secundária
Próteses valvares
Shunts (naturais ou pós cirúrgicos)
Antecedentes de EI
Principal complicação no parto de uma cardiopata
Hemorragia pós-parto
Contraindicações ao parto vaginal de gestantes cardiopatas
Anticoagulação (suspender heparina regular 12h antes e HBPM 24h antes)
Risco de dissecção de aorta
Sd de Marfan
Coactação de aorta
Indicações de anestesia geral em cesáreas de cardiopatas
Hipertensão pulmonar grave
Estenose aórtica ou mitral grave
Disfunção ventricular grave
Anticoagulação materna
Cuidados no puerpério de uma gestante cardiopata
UTI nas primeiras 24-48h Deambulação precoce - profilaxia TV Monitorar e tratar anemia e infecção Permanência hospitalar prolongada Amamentação em geral não é contraindicada
