Prematuridade Flashcards
Quais achados ultrassonograficos controversos ajudam a evidenciar risco de prematuridade?
EGE - Ausência de eco glandular endocervical (área hiperecoica ao redor do canal cervical e pode ser visualizado pela usg transvaginal principalmente no primeiro tri; está ausente em ig avançada e no tpp)
Sludge no líquido amniótico.
O que caracteriza um “útero irritavel”?
Aparecimento de contrações uterinas sem repercussão cervical.
Gestante deve ser mantida em repouso, usar progesterona e quando necessário sedação com diazepam 5 mg/kg VO.
Principal causa de morbimortalidade neonatal nos países desenvolvidos e em desenvolvimento
Prematuridade
Definição de prematuridade
RN nascido vivo com menos de 37 semanas (OMS)
Fatores epidemiológicos de risco para prematuridade
Baixo nível socioeconômico Desnutrição Gravidez indesejada Estresse e trabalho físico extenuante Tabagismo Drogas Infecções
Fatores obstétricos que aumentam o risco de prematuridade
Infecção amniótica
(Geralmente ascendente por gardnerella, bacterioides - ativação das elastases que pode levar a RPMO e TPP)
Alterações hormonais (baixa progesterona) Incompetência Istmo-cervical RPMO DPP e placenta prévia Gemelaridade e polidrâmnio (por ultra extensão uterina) Malformações fetais (anencefalia) TPP Anteriores ITU, Bacteriúria assintomática
Fatores ginecológicos que aumentam o risco de prematuridade
Amputação do colo uterino
Malformações uterinas
Miomas
Doenças maternas que podem levar a TPP
DM HAS Nefropatias Tireoidopatias Infecções
Prematuridade Eletiva
Você antecipa o parto geralmente por conta de uma complicação materna
Prematuridade Espontânea
Nascimento espontâneo antes da 37ª semana
Fatores iatrogênicos que aumentam o risco de prematuridade
Erro na idade gestacional
Prevenção da prematuridade
Primária: Remover todas as causas (impossível)
Secundária: Detectar alterações e estabelecer uma conduta profilática relacionada ao fator de risco; Geralmente progesterona via vaginal;
Terciária: Inibição do TPP
Como detectar o risco do parto prematuro?
Monitorar contrações uterinas
Medida do colo uterino pela USG (mais usada)
Marcadores bioquímicos (fibronectina fetal)
Medida do colo uterina deve ser feita
USG via vaginal
Entre a 20ª e 24ª semanas
Colo uterino < 25 mm
Risco de prematuridade, especialmente antes da 33ª semana
Fibronectina fetal
Responsável por colabar as membranas da decídua, aparece até cerca de 20-22 semanas e depois só próximo ao parto.
É usado para confirmar possibilidade de parto próximo:
Se negativo - casa
Se positivo - interna (parto próximo)
Conduta fatores de risco para prematuridade
Progesterona micronizada via vaginal
100 mg/dia 24 a 34ª semana
Conduta quando colo < 15 mm
Progesterona micronizada via vaginal
200 mg/dia 24 a 34ª semana
Trabalho de parto
Presença de contrações rítmicas e regulares, pelo menos duas em um intervalo de 10 minutos capazes de levar à alterações cervicais (dilatação e/ou esvaecimento)
Conduta em TPP
Tocólise se nenhuma contraindicação;
Não há evidencia sobre repouso e hidratação
Conduta inicial tocólise
Internação Dieta regular Dados vitas a cada 4h Contagem dos movimentos fetais 2x/dia Cardiotocografia basal 2x/semana
Comunicar se: T axilar > ou = 37,8º Contrações uterinas Diminuição dos movimentos fetais Dor torácica com o uso de algum medicamento Pulso materno > 100 Leucócitos > 15.000 BCF > 160
Alta TPP após tocólise
Após 24h sem contrações Sem tocolíticos VO Pré-natal de alto risco Orientações Voltar ao hospital se algum sinal de alarme
Por que fazer tocólise?
Postergar o nascimento em 2 a 3 dias para fazer o uso de corticoide e para transferência para hospital com UTI neonatal para bb prematuro;
Condições para tocólise
Contrações rítmicas
Período de latência (dilatação < 3cm)
IG entre 22ª a 34ª semana
Contraindicações tocólise
Sofrimento fetal Malformações incompatíveis com a vida RCF RPMO DPP Placenta prévia Infecção amniótica DM sem controle HAS graves Algumas cardiopatias HIpertireoidismo Anemia Falciforme
Classes de uterolíticos usados para tocólise
Bloqueadores de canais de cálcio (nifedipino)
Inibidores de prostaglandinas (Indometacina)
Beta-agonistas
Sulfato de MG
Antagonistas da ocitocina (Atosibana)
Nitroglicerina
Etanol (não utilizado na prática kk)
Uterolíticos de 1ª escolha pelo MS
Nifedipino - bloqueador de canal de cálcio
10 mg VO (a cada 20 minutos) até quatro doses, se cessarem contrações: manutenção de 20 mg VO a cada 4 a 8h no máximo por 3 dias;
Contraindicações do nifedipino como uterolítico
Hipotenção materno e bloqueio átrio-ventricular;
Uterolíticos de 2ª escolha pelo MS
Indometacina
Ataque: 50 mg VO ou 100 mg VR se as contrações pararam ou diminuiram consideravelmente
Dose de manutenção 25 mg VO 6/6h por 48 a 72 horas.
beta agonistas na tocólise
Não indicado pelos muitos efeitos colaterais, mas são muito usadas no mundo.
Relacionados a taquicardia materna e fetal e taquipneia materna;
Único Beta agonista liberado para tocólise pelo FDA
Ritodrina
Efeitos da corticoterapia na prematuridade
Reduz a incidência da membrana hialina
Menor gravidade da SAR do RN
Menor hemorragia intracraniana
Menos casos de enterocolite necrotizante
Corticoterapia na prematuridade
- Tempo em que deve ser feito
26ª a 34ª semana
Após a retirada do tocolítico se esse for beta agonista (uso concomitante pode levar a edema agudo pulmonar)
Betametasona ou Dexametasona
1 ciclo, no máximo 2
(o MS permite até 3 se betametasona, com intervalo de 7 dias entre os ciclos);
Efeitos adversos possíveis pelo corticoide
Hiperglicemia materna e Alteração de paramêtros de bem estar fetal:
- Diminuição ou aumento da FCF basal
- Diminuição ou aumento da variabilidade
- Diminuição do movimento fetal
- Alterações nos parâmetros biofísicos fetais
Não é sofrimento fetal, são alterações induzidas pela corticoterapia e há retorno basal em 4 dias.
Sulfato de Magnésio na prematuridade
Não faz parte do protocolo do MS, mas é usado por alguns serviços em gestações < 32 semanas, imediatamente antes do parte 4g IV, para:
NEUROPROTEÇÃO/
Há indicação de cesária pela prematuridade?
Não
Assistência do TPP
Monitorização fetal contínua Evitar sedativos Analgesia de parto Amniotomia tardia Episiotomia ampla (não recomendada pelo MS) Desprendimento lento do polo encefálico Laqueadura do cordão tardia (45 - 60s)
Profilaxia para estrepto do grupo B na prematuridade
Para todas as mulheres com cultura desconhecida ou positiva;
Penicilina G Cristalina
5 milhões UI (Ataque)
2,5 milhões UI 4/4h até o parto
ou
Ampicilina (2g ataque, 1g 4/4h até o parto)
Clindamicina, Eritromicina;
Prematuridade precoce
28 semanas a 33 semanas e 6 dias
Prematuridade extrema
20 ou 22 semanas a 27 semanas e 6 dias
Prematuridade neonatal
34 a 36 semanas e 6 dias
Principais implicações neonatais da prematurida
Síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intracraniana, enterocolite necrotizante e sepse
Sequelas RN prematuro
Baixo QI Paralisia cerebral Cegueira Surdez Alteração do crescimento Asma Epilepsia DM Anemia Bipolaridade
4 Mecanismos fisiológicos da prematuridade
Estresse fetal ou materno (liberação de cortisol, ocitocina, adrenalina)
Processos inflamatórios e infecciosos (liberação de citocinas, prostaglandinas)
Sangramento decidual com produção de trombina (aumenta contratilidade uterina
Sobredistensão uterina (aumenta contratilidade uterina)
O que é sludge no LA?
“barro amniótico”
Partículas hiperecoicas entre o orifício interno do colo uterino e a apresentação fetal.
Relacionado a colonização bacteriana ou sangramento por descolamento coriodecidual
Conduta profilática para gestantes com antecedente de TP
Progesterona via vaginal entre 16 e 36 semanas
100 a 400 mg/dia
Conduta profilática para gestantes com colo < ou = 20 mm
Progesterona via vaginal
200 a 400 mg/dia
Segundo a classificação de Hobel o estágio I da prematuridade é caracterizado por …
Gestantes com fatores de risco para prematuridade
Segundo a classificação de Hobel o estágio II da prematuridade é caracterizado por …
Contratilidade uterina anormal, mas alterações cervicais pequenas ou ausentes
Conduta para estágio II (classificação de Hobel) da prematuridade
Repouso Progesterona Investigação de infecções urinárias e vaginais Vitalidade fetal Vigilância contínua
Segundo a classificação de Hobel o estágio III da prematuridade é caracterizado por …
Contrações rítmicas e eficientes para que ocorra a cervicodilatação
Critérios de trabalho de parto
Contrações uterinas regulares a cada 5 min
Dilatação cervical de no mínimo 1 cm
Esvaecimento cervical
Progressão das alterações cervicais
Antagonista de ocitocina que pode ser usado na tocólise
Atosibana/Atosibano
1ª escolha HC-FMUSP
O melhor tocolítico, porém caro
Corticóide de escolha na prematuridade
Betametasona
12 mg/dia IM 1 vez por semana (2 doses)
Segundo a classificação de Hobel o estágio IV da prematuridade é caracterizado por …
Assistência ao parto prematuro
Feto considerável viável
IG > 24 semanas e > 500g
Assistência ao trabalho de parto prematuro
Avaliação da vitalidade fetal durante todo TP
BCF intermitente por sonar doppler
Se alto risco de asfixia -> cardiotocografia
