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Obstetrícia > Diabetes Mellitus Gestacional > Flashcards

Diabetes Mellitus Gestacional Flashcards

1
Q

Qual o principal hormônio diabetogênico da gestação?

A

HLP Hormônio Lactogênio Placentário

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Q

Por que ocorre a síndrome hiperglicêmica na gestação?

A

Deficiência de secreção (DM tipo 1) ou na ação da insulina (DM tipo 2);

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3
Q

O que é o diabetes gestacional?

A

Diabetes com início na gestação pela incapacidade do pâncreas em aumentar a produção de insulina frente ao aumento periférico de resistência à insulina decorrente dos hormônios diabetogênicos gestacionais;

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4
Q

Qual a função do hormônio lactogênio placentário?

A

Aumentar a resistência à insulina nos tecidos periféricos, diminuir a sensibilidade dos receptores a insulina, para a glicose passar para o feto;

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5
Q

Como deve ser feito o rastreamento do DMG?

A

História clínica Glicemia de jejum TTGO de 75g: Segundo trimestre

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6
Q

Quais os hormônios diabetogênicos?

A

São os hormônios que aumentam a resistência materna à insulina: GH, cortisol e principalmente Lactogênio placentário;

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7
Q

Como é feito o diagnóstico de DMG?

A

Glicemia de jejum na primeira consulta entre 92 e 125 mg/dl ou TTGO de 75g: Jejum: > ou = 92 mg/dl 1 hora: > ou = 180 mg/dl 2 horas: > ou = 153 mg/dl

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8
Q

Quais os fatores de risco para DMG?

A
  • Idade igual ou superior a 25 anos
  • Antecedente pessoal de DMG Antecedente familiar de DM (parentes 1º grau)
  • IMC > 25m2 (sobrepeso e obesidade)
  • Macrossomia ou polidrâmnio em gestação anterior
  • Suspeita de crescimento fetal excessivo ou polidrâmnio
  • Óbito fetal ou malformação sem causa aparente em gestação anterior
  • Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazídicos)
  • HAS
  • Síndrome dos ovários policísticos
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9
Q

Como interpretar o TOTG de 75g? (Protocolo ADA 2015)

A

Estará alterado se: Jejum > que 92 mg/dl Após 1 hora > ou = a 180 Após 2 horas > ou = a 153 DMG: 1 valor alterado *Protocolo mais atual

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10
Q

Como diagnosticar DM pregresso desconhecido ou overt diabetes?

A

Se na primeira consulta: Glicemia de jejum > ou = 126 mg/dl Hemoglobina glicada > ou = 6,5% Glicemia ocasional > ou = 200 mg/dl

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11
Q

Quando realizar TTGO 75g? (ADA 2015)

A

Se a glicemia de jejum for menor que 92, realizar TTGO 75g Se entre 92 e 125 - diabetes gestacional (não precisa fazer TTGO)

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12
Q

Como interpretar o TOTG de 75g? (Protocolo MS)

A

Estará alterado se: Jejum > 95 mg/dl Após 1 hora > ou = a 180 Após 2 horas > ou = a 155 Dois valores alterados confirmam o diagnóstico de DMG, se apenas um alterado, repetir com 34 semanas;

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13
Q

Quando uma paciente com diabetes tipo I ou II podem engravidar?

A

Quando houver controle pré-concepcional e a Hb glicada estiver < 6. Diabéticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a não engravidar;

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14
Q

Qual a conduta no pré-natal de uma diabética pregressa?

A
  • Avaliação de órgãos alvos para lesão
  • Ecocardiografia fetal (pelo risco de cardiopatia)
  • Triagem infecciosa
  • Avaliação da vitalidade fetal
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15
Q

Alteração fetal mais comum no Diabetes tipo I ou II?

A

Cardiopatia (principalmente má formações do septo interventricular);

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16
Q

Alteração fetal mais característica do diabetes pré-gestacional?

A

Síndrome da regressão caudal;

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17
Q

Qual a conduta no pré-natal de uma gestante com DMG?

A

Controle metabólico Dosagem de Hb glicada (associada a MF) Avaliação da vitalidade fetal;

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18
Q

Quais exames solicitar para uma gestante com DMG?

A

Hb glicada Glicemia capilar Colesterol Total HDL Triglicérides Creatinina Ácido Úrico Pesquisa de elementos anormais/sedimento na urina ECG Clearance de Creatinina Potássio Proteinúria de 24 horas Microalbuminúria EAS e urocultura Ecografia gestacional de acordo com o protocolo do MS - portadoras de vasculopatias (Pode-se pedir função tireoidiana pela associação com doenças auto-imunes)

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19
Q

Qual a primeira conduta terapêutica para uma gestante com DM Gestacional?

A

Dieta, exercício físico e perfil glicêmico;

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20
Q

Quando fazer insulinoterapia no DMG?

A

Quando após 2 semanas de nutrição e atividade física

  • Glicemia de jejum for maior ou igual a 95 mg/dl
  • 1h pós-prandial maior ou igual 140 mg/dl
  • 2h pós-prandial maior ou igual 120 mg/dl

E/OU Quando há fetopatia (grnade crescimento fetal - GIG ou polidrâmnio)

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21
Q

Quando fazer insulinoterapia no DM I Pré-gestacional?

A

Sempre (Adequar a dose durante a gestação)

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22
Q

Quando fazer insulinoterapia no DM II Pré-gestacional ?

A

Quando controle dietético for inadequado.

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23
Q

Como deve ser o esquema de insulina na gestação?

A

Multi-fracionado Adaptar tipo e forma de controle à realidade da gestante Fazer glicemia capilar (perfil glicêmico) todos os dia Usar preferencialmente insulinas humanas

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24
Q

Qual a dose de insulina para uma gestante com DMG?

A

0,4 - 0,5 U/Kg/dia

25
Q

Como avaliar o controle glicêmico?

A

Média das glicemias colhidas no dia. Se: > 110 mg/dl -> Mau controle (ou 140 depende da literatura) < 110 mg/dl -> Bom controle Se porcentagem de valores normais: < 70% mau controle > 70% bom controle

26
Q

Quando se usa hipoglicemiantes orais como a metformina na gestação?

A

Apesar de terem estudos os colocando como categoria B de segurança gestacional o MS contraindica;

27
Q

Quando antecipar o parto de uma gestante com DM?

A

Controle metabólico inadequado Vasculopatia Nefropatia História de natimorto anterior

28
Q

Qual o momento do parto nos casos de DM?

A

Até 40 semanas se bom controle metabólico Sempre que possível até 37 semanas Em gestantes diabéticas insulino-dependentes com vasculopatia o parto deve ser realizado impreterivelmente até a 38ª seana;

29
Q

Via de parto de gestante diabéticas?

A

Preferencia vaginal, mas indicação obstétrica ou se feto > 5 kg -> Cesária.

30
Q

Quais as principais complicações maternas associadas ao diabetes?

A

HAS Retinopatia diabética Nefropatia diabética Albuminúria IRC

31
Q

Como se dá a variação das necessidades de insulina durante a gestação?

A

No Início da gestação, primeiras 7 semanas a necessidade diária é próxima a pré-gestacional; Diminui entre 7 e 15 semanas; Eleva-se consideravelmente entre 28 e 32 semanas

32
Q

Como deve ser feito o perfil glicêmico na gestação de pacientes diabéticas?

A

Se DM pré-gestacional ou DMG em uso de insulina: PG completo = glicemia capilar 7x/dia Se DMG sem uso de insulina PG simplificado = 4x/dia Limite inferior 70 e superior 140 (1h pós prandial);

33
Q

O que é a cetoacidose diabética?

A

Emergência médica relacionada à hiperglicemia e acidose pelo déficit de insulina.

34
Q

Como diagnosticar uma cetoacidose diabética?

A

Clínica: Náuseas, Vômitos, Dor abdominal, Poliúria, Polidipsia, Fraqueza, perda de peso, desidratação, Hipotensão, Taquicardia e Hiperventilação; Glicemia > 200 mg/dl; Corpos cetônicos na urina; Acidemia (ph arterial < 7,3); Bicarbonato < 18 mEe/L; Resultado de dosagem de eletrólitos (K, Na) e gasometria em até 60 min;

35
Q

Qual a conduta em um quadro de cetoacidose metabólica em gestantes?

A

Decúbito lateral esquerdo, jejum, acesso venoso de grande calibre, oxigenação com máscara (4-6L/min), sondagem vesical, monitorização da FC fetal; Hidratação: 1L de SF 0,9% em 60 min (enquanto sai resultado da gasometria e eletrólitos); Exames: Hemograma, EAS, urocultura, ureia, creatinina, ECG e raio-x tórax (investigar infecções); Se confirmada - Tríade: Hidratação, reposição de potássio e insulina; Se ph < 7 repor bicarbonato;

36
Q

Se confirmada cetoacidose diabética qual a tríade principal de tratamento?

A

Hidratação, reposição de potássio e insulina;

37
Q

Como deve ser feita a avaliação fetal nos casos de diabetes materno?

A

Morfológica de 1º trimestre com translucência nucal Morfológica entre 18 e 22 semanas Ecocardiografia fetal entre 24 e 28 semanas Se mãe com vasculopatia - dopplervelocimetria de artérias umbilicais (20, 26 e 32 semanas) Perfil Biofísico Fetal (a partir da 28 sem - até o parto)

38
Q

Como deve ser avaliada a glicemia durante o trabalho de parto?

A

Em intervalos de 2 horas; Essa deve estar entre 70 e 140; (Se menor que 70 infusão de glicose a 5% e se maior que 140 insulina)

39
Q

No dia do parto quanto de NPH uma paciente deve receber?

A

Preconiza-se 1/3 da dose administrada pela manhã;

40
Q

Quais as principais complicações perinatais de filhos de mães com DMG?

A

RCF Macrossomia Policitemia Hipoglicemia Hipocalcemia Óbito fetal

41
Q

Qual a explicação da hipoglicemia neonatal em filhos de mães diabéticas?

A

Hipótese de Pederson: Hiperglicemia materna -> Hiperglicemia fetal -> maior estímulo do pâncreas fetal -> aumento da insulina fetal -> após nascimento transferência de glicose é interrompida -> hipoglicemia fetal.

42
Q

Quais as principais complicações fetais pós-natais relacionadas à gestação na presença de diabetes?

A

Hipoglicemia neonatal (< 40mg/dl no RN termo durante as primeiras 12h de vida) Síndrome do desconforto respiratório (hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no pulmão fetal inibindo a ação da lectina, componente do surfactante) Hiperbilirrubinemia neonatal (destruição de hemácias fisiológica, mas fetos geralmente com policitemia) Hipomagnesemia Maiores chances de DM e obesidade na vida adulta;

43
Q

OVERT DIABETES

A
  • DM2 diagnosticado na gestação
  • Diagnostico igual à não gestante
  • Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
  • TOTG ≥ 200 após 2h
  • Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL com sintomas
  • HbA1c ≥ 6,5%
  • Seguimento como DM pré gestacional
44
Q

Glicemia de jejum de 130 mg/dL no primeiro trimestre

Qual o diagnóstico?

A

DM2 prévio

overt diabetes

45
Q

Gestante com glicemia de jejum de 100

Qual o diagnóstico?

A

DMG

46
Q

Risco do DMG para as gestantes

A
  • Infecções (ITU e corrimentos)
  • Polidrâmnio
  • Pré-eclâmpsia
  • TPP
  • RPMO
  • Atonia uterina
  • Cesárea
  • Risco futuro de DM e intolerância à glicose (obesas e usuárias de insulina na gestação)
  • * A maioria desses riscos pela intensa distensão uterina pela macrossomia fetal, polidrâmnio.
47
Q

Insulina NPH

Esquema para monoterapia no DMG

A
  • Insulina de escolha no SUS para manter um nível basal de insulina
  • Pâncreas da paciente que lute para proporcionar a insulina pós prandial
  • 3 doses diárias
  • Dose: 0,4 a 0,5 UI/Kg/dia
    • (½ + ¼ + ¼ - manhã, tarde, noite)
  • Exemplo: 80Kg x 0,5 = 40 UI/dia
    • 20 + 10 + 10
48
Q

Controle glicêmico para pacientes em uso de insulina

A

7 vezes ao dia

Jejum, 1 hora pós-café, pré-almoço, 1h pós-almoço, pré-jantar, 1h pós jantar, 3 horas da manhã.

49
Q

Esquema: NPH + Regular

A
  • NPH (café, almoço e 22 horas, essa dose noturna atua na madrugada)
  • Regular (café, almoço e jantar)
  • São 4 picadas
  • Dá pra dar junto as doses do café e almoço, SEMPRE PRIMEIRO ASPIRAR A REGULAR
  • Tomar cuidado com a hipoglicemia
50
Q

Metformina na gestação

A
  • O MS ainda não se manifestou sobre o uso
  • Categoria B (FDA), seguro
  • SEM eventos adversos graves a médio prazo
  • Sem dados a longo prazo
  • Não deve ser a primeira escolha (a primeira escolha é sempre a insulina)
  • Paciente deve assinar consentimento informado
  • Como monoterapia só deve ser usado em casos de falha na adesão à insulina
  • Associada à insulina deve ser usada em casos de difíceis controles glicêmicos
  • Dose 500 a 2500 mg/dia
  • Junto ou logo depois das refeições
51
Q

Parto de mulheres com DMG

Quando realizar e via de parto

A
  • Se bom controle glicêmico: 40 semanas
  • Se macrossomia (> 4Kg): parto imediato
  • Se difícil controle glicêmico ou desconforto respiratório: avaliar antes de 37 semanas
  • Se intenso risco fetal: a partir de 34 semanas
  • Via de parto: Obstétrica
52
Q

DMG

Condutas no pós parto imediato

A
  • Dieta geral
  • Suspender insulina (Após o parto ela vai ter níveis aumentados de insulina pela retirada da placenta)
  • 6 semanas pós parto: TOTG 75g (0 e 2 horas)
    • De 0 e 1 hora é pra diagnosticar DMG
    • DM é 0 e 2
  • Benefício da amamentação (Amamentação por mais de 3 meses diminui as chances dela de ter DM 2)
53
Q

DMG

Seguimento após puerpério

A

ANUALMENTE

  • TOTG 75
  • Glicemia de jejum
  • HBA1c
54
Q

Tratamento e controle glicêmico do DM2 na gestação

A
  • Controle glicemia igual DMG (4 sem insulina, 7 com insulina)
  • Dieta: reforçar as orientações
  • Suspender hipoglicemiantes orais e usar INSULINA
  • Hipoglicemiantes orais: Introduzir metformina se dose total insulina > 100 UI
55
Q

Tratamento e controle glicêmico do DM1 na gestação

A
  • Como aqui a paciente já usa insulina o controle glicêmico é feiot 7 vezes por dia
  • Dieta: reforçar as orientações
  • Reavaliar o esquema de insulina utilizado
  • Avaliar a possibilidade de bomba de insulina
56
Q

Esquema de insulinoterapia para DM1 na gestação

A

Esquema multifracionado 2/3 de NPH (sendo ¼ + ½ + ½) + 1/3 de insulina rápida ou ultrarrápida (1/3 + 1/3 + 1/3)

  • 1º trimestre: 0,5-0,6 UI/Kg/dia
  • 2º trimestre: 0,7-0,8 UI/Kg/dia
  • 3º trimestre: 0,9-1,0 UI/Kg/dia

Aqui tem rápida porque o pâncreas dela já era ruim, ela já tinha DM antes

57
Q

Parto de pacientes com DM prévio

A
  • Mesmas indicações de resolução do DMG
  • RCF: 37 semanas
  • Feto GIG
    • Sem contraindicação para indução: 38 s
    • Com contraindicação para indução: 39-40 s
  • ILA – índice de líquido amniótico reduzido: internação + PBF completo 39-40 semanas
  • Se piora do controle glicêmico após 37 semanas: internação + controle glicêmico até 39-40 semanas
  • Impossibilidade de controle glicêmico adequado, apesar de otimização de tratamento: 37 semanas
  • Nefropatia, 37 semanas se creatinina > 1,4 mg/dL
  • Proteinúria urinária 24h > 3g/vol na 36ª semana
58
Q

Puerpério de pacientes DM prévias

A

Ajustes nas medicações e doses

  • Hipoglicemiantes orais: mantidos
  • Insulina
    • Bom controle: dose prévia à gestação
    • Controle ruim: metade da dose final da gestação

DEXTRO ANTES DA AMAMENTAÇÃO

(Pelo risco de hipoglicemia)

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