Diabetes Mellitus Gestacional Flashcards
Qual o principal hormônio diabetogênico da gestação?
HLP Hormônio Lactogênio Placentário
Por que ocorre a síndrome hiperglicêmica na gestação?
Deficiência de secreção (DM tipo 1) ou na ação da insulina (DM tipo 2);
O que é o diabetes gestacional?
Diabetes com início na gestação pela incapacidade do pâncreas em aumentar a produção de insulina frente ao aumento periférico de resistência à insulina decorrente dos hormônios diabetogênicos gestacionais;
Qual a função do hormônio lactogênio placentário?
Aumentar a resistência à insulina nos tecidos periféricos, diminuir a sensibilidade dos receptores a insulina, para a glicose passar para o feto;
Como deve ser feito o rastreamento do DMG?
História clínica Glicemia de jejum TTGO de 75g: Segundo trimestre
Quais os hormônios diabetogênicos?
São os hormônios que aumentam a resistência materna à insulina: GH, cortisol e principalmente Lactogênio placentário;
Como é feito o diagnóstico de DMG?
Glicemia de jejum na primeira consulta entre 92 e 125 mg/dl ou TTGO de 75g: Jejum: > ou = 92 mg/dl 1 hora: > ou = 180 mg/dl 2 horas: > ou = 153 mg/dl
Quais os fatores de risco para DMG?
- Idade igual ou superior a 25 anos
- Antecedente pessoal de DMG Antecedente familiar de DM (parentes 1º grau)
- IMC > 25m2 (sobrepeso e obesidade)
- Macrossomia ou polidrâmnio em gestação anterior
- Suspeita de crescimento fetal excessivo ou polidrâmnio
- Óbito fetal ou malformação sem causa aparente em gestação anterior
- Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazídicos)
- HAS
- Síndrome dos ovários policísticos
Como interpretar o TOTG de 75g? (Protocolo ADA 2015)
Estará alterado se: Jejum > que 92 mg/dl Após 1 hora > ou = a 180 Após 2 horas > ou = a 153 DMG: 1 valor alterado *Protocolo mais atual
Como diagnosticar DM pregresso desconhecido ou overt diabetes?
Se na primeira consulta: Glicemia de jejum > ou = 126 mg/dl Hemoglobina glicada > ou = 6,5% Glicemia ocasional > ou = 200 mg/dl
Quando realizar TTGO 75g? (ADA 2015)
Se a glicemia de jejum for menor que 92, realizar TTGO 75g Se entre 92 e 125 - diabetes gestacional (não precisa fazer TTGO)
Como interpretar o TOTG de 75g? (Protocolo MS)
Estará alterado se: Jejum > 95 mg/dl Após 1 hora > ou = a 180 Após 2 horas > ou = a 155 Dois valores alterados confirmam o diagnóstico de DMG, se apenas um alterado, repetir com 34 semanas;
Quando uma paciente com diabetes tipo I ou II podem engravidar?
Quando houver controle pré-concepcional e a Hb glicada estiver < 6. Diabéticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a não engravidar;
Qual a conduta no pré-natal de uma diabética pregressa?
- Avaliação de órgãos alvos para lesão
- Ecocardiografia fetal (pelo risco de cardiopatia)
- Triagem infecciosa
- Avaliação da vitalidade fetal
Alteração fetal mais comum no Diabetes tipo I ou II?
Cardiopatia (principalmente má formações do septo interventricular);
Alteração fetal mais característica do diabetes pré-gestacional?
Síndrome da regressão caudal;
Qual a conduta no pré-natal de uma gestante com DMG?
Controle metabólico Dosagem de Hb glicada (associada a MF) Avaliação da vitalidade fetal;
Quais exames solicitar para uma gestante com DMG?
Hb glicada Glicemia capilar Colesterol Total HDL Triglicérides Creatinina Ácido Úrico Pesquisa de elementos anormais/sedimento na urina ECG Clearance de Creatinina Potássio Proteinúria de 24 horas Microalbuminúria EAS e urocultura Ecografia gestacional de acordo com o protocolo do MS - portadoras de vasculopatias (Pode-se pedir função tireoidiana pela associação com doenças auto-imunes)
Qual a primeira conduta terapêutica para uma gestante com DM Gestacional?
Dieta, exercício físico e perfil glicêmico;
Quando fazer insulinoterapia no DMG?
Quando após 2 semanas de nutrição e atividade física
- Glicemia de jejum for maior ou igual a 95 mg/dl
- 1h pós-prandial maior ou igual 140 mg/dl
- 2h pós-prandial maior ou igual 120 mg/dl
E/OU Quando há fetopatia (grnade crescimento fetal - GIG ou polidrâmnio)
Quando fazer insulinoterapia no DM I Pré-gestacional?
Sempre (Adequar a dose durante a gestação)
Quando fazer insulinoterapia no DM II Pré-gestacional ?
Quando controle dietético for inadequado.
Como deve ser o esquema de insulina na gestação?
Multi-fracionado Adaptar tipo e forma de controle à realidade da gestante Fazer glicemia capilar (perfil glicêmico) todos os dia Usar preferencialmente insulinas humanas
Qual a dose de insulina para uma gestante com DMG?
0,4 - 0,5 U/Kg/dia
Como avaliar o controle glicêmico?
Média das glicemias colhidas no dia. Se: > 110 mg/dl -> Mau controle (ou 140 depende da literatura) < 110 mg/dl -> Bom controle Se porcentagem de valores normais: < 70% mau controle > 70% bom controle
Quando se usa hipoglicemiantes orais como a metformina na gestação?
Apesar de terem estudos os colocando como categoria B de segurança gestacional o MS contraindica;
Quando antecipar o parto de uma gestante com DM?
Controle metabólico inadequado Vasculopatia Nefropatia História de natimorto anterior
Qual o momento do parto nos casos de DM?
Até 40 semanas se bom controle metabólico Sempre que possível até 37 semanas Em gestantes diabéticas insulino-dependentes com vasculopatia o parto deve ser realizado impreterivelmente até a 38ª seana;
Via de parto de gestante diabéticas?
Preferencia vaginal, mas indicação obstétrica ou se feto > 5 kg -> Cesária.
Quais as principais complicações maternas associadas ao diabetes?
HAS Retinopatia diabética Nefropatia diabética Albuminúria IRC
Como se dá a variação das necessidades de insulina durante a gestação?
No Início da gestação, primeiras 7 semanas a necessidade diária é próxima a pré-gestacional; Diminui entre 7 e 15 semanas; Eleva-se consideravelmente entre 28 e 32 semanas
Como deve ser feito o perfil glicêmico na gestação de pacientes diabéticas?
Se DM pré-gestacional ou DMG em uso de insulina: PG completo = glicemia capilar 7x/dia Se DMG sem uso de insulina PG simplificado = 4x/dia Limite inferior 70 e superior 140 (1h pós prandial);
O que é a cetoacidose diabética?
Emergência médica relacionada à hiperglicemia e acidose pelo déficit de insulina.
Como diagnosticar uma cetoacidose diabética?
Clínica: Náuseas, Vômitos, Dor abdominal, Poliúria, Polidipsia, Fraqueza, perda de peso, desidratação, Hipotensão, Taquicardia e Hiperventilação; Glicemia > 200 mg/dl; Corpos cetônicos na urina; Acidemia (ph arterial < 7,3); Bicarbonato < 18 mEe/L; Resultado de dosagem de eletrólitos (K, Na) e gasometria em até 60 min;
Qual a conduta em um quadro de cetoacidose metabólica em gestantes?
Decúbito lateral esquerdo, jejum, acesso venoso de grande calibre, oxigenação com máscara (4-6L/min), sondagem vesical, monitorização da FC fetal; Hidratação: 1L de SF 0,9% em 60 min (enquanto sai resultado da gasometria e eletrólitos); Exames: Hemograma, EAS, urocultura, ureia, creatinina, ECG e raio-x tórax (investigar infecções); Se confirmada - Tríade: Hidratação, reposição de potássio e insulina; Se ph < 7 repor bicarbonato;
Se confirmada cetoacidose diabética qual a tríade principal de tratamento?
Hidratação, reposição de potássio e insulina;
Como deve ser feita a avaliação fetal nos casos de diabetes materno?
Morfológica de 1º trimestre com translucência nucal Morfológica entre 18 e 22 semanas Ecocardiografia fetal entre 24 e 28 semanas Se mãe com vasculopatia - dopplervelocimetria de artérias umbilicais (20, 26 e 32 semanas) Perfil Biofísico Fetal (a partir da 28 sem - até o parto)
Como deve ser avaliada a glicemia durante o trabalho de parto?
Em intervalos de 2 horas; Essa deve estar entre 70 e 140; (Se menor que 70 infusão de glicose a 5% e se maior que 140 insulina)
No dia do parto quanto de NPH uma paciente deve receber?
Preconiza-se 1/3 da dose administrada pela manhã;
Quais as principais complicações perinatais de filhos de mães com DMG?
RCF Macrossomia Policitemia Hipoglicemia Hipocalcemia Óbito fetal
Qual a explicação da hipoglicemia neonatal em filhos de mães diabéticas?
Hipótese de Pederson: Hiperglicemia materna -> Hiperglicemia fetal -> maior estímulo do pâncreas fetal -> aumento da insulina fetal -> após nascimento transferência de glicose é interrompida -> hipoglicemia fetal.
Quais as principais complicações fetais pós-natais relacionadas à gestação na presença de diabetes?
Hipoglicemia neonatal (< 40mg/dl no RN termo durante as primeiras 12h de vida) Síndrome do desconforto respiratório (hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no pulmão fetal inibindo a ação da lectina, componente do surfactante) Hiperbilirrubinemia neonatal (destruição de hemácias fisiológica, mas fetos geralmente com policitemia) Hipomagnesemia Maiores chances de DM e obesidade na vida adulta;
OVERT DIABETES
- DM2 diagnosticado na gestação
- Diagnostico igual à não gestante
- Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
- TOTG ≥ 200 após 2h
- Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL com sintomas
- HbA1c ≥ 6,5%
- Seguimento como DM pré gestacional
Glicemia de jejum de 130 mg/dL no primeiro trimestre
Qual o diagnóstico?
DM2 prévio
overt diabetes
Gestante com glicemia de jejum de 100
Qual o diagnóstico?
DMG
Risco do DMG para as gestantes
- Infecções (ITU e corrimentos)
- Polidrâmnio
- Pré-eclâmpsia
- TPP
- RPMO
- Atonia uterina
- Cesárea
- Risco futuro de DM e intolerância à glicose (obesas e usuárias de insulina na gestação)
- * A maioria desses riscos pela intensa distensão uterina pela macrossomia fetal, polidrâmnio.
Insulina NPH
Esquema para monoterapia no DMG
- Insulina de escolha no SUS para manter um nível basal de insulina
- Pâncreas da paciente que lute para proporcionar a insulina pós prandial
- 3 doses diárias
- Dose: 0,4 a 0,5 UI/Kg/dia
- (½ + ¼ + ¼ - manhã, tarde, noite)
- Exemplo: 80Kg x 0,5 = 40 UI/dia
- 20 + 10 + 10
Controle glicêmico para pacientes em uso de insulina
7 vezes ao dia
Jejum, 1 hora pós-café, pré-almoço, 1h pós-almoço, pré-jantar, 1h pós jantar, 3 horas da manhã.
Esquema: NPH + Regular
- NPH (café, almoço e 22 horas, essa dose noturna atua na madrugada)
- Regular (café, almoço e jantar)
- São 4 picadas
- Dá pra dar junto as doses do café e almoço, SEMPRE PRIMEIRO ASPIRAR A REGULAR
- Tomar cuidado com a hipoglicemia
Metformina na gestação
- O MS ainda não se manifestou sobre o uso
- Categoria B (FDA), seguro
- SEM eventos adversos graves a médio prazo
- Sem dados a longo prazo
- Não deve ser a primeira escolha (a primeira escolha é sempre a insulina)
- Paciente deve assinar consentimento informado
- Como monoterapia só deve ser usado em casos de falha na adesão à insulina
- Associada à insulina deve ser usada em casos de difíceis controles glicêmicos
- Dose 500 a 2500 mg/dia
- Junto ou logo depois das refeições
Parto de mulheres com DMG
Quando realizar e via de parto
- Se bom controle glicêmico: 40 semanas
- Se macrossomia (> 4Kg): parto imediato
- Se difícil controle glicêmico ou desconforto respiratório: avaliar antes de 37 semanas
- Se intenso risco fetal: a partir de 34 semanas
- Via de parto: Obstétrica
DMG
Condutas no pós parto imediato
- Dieta geral
- Suspender insulina (Após o parto ela vai ter níveis aumentados de insulina pela retirada da placenta)
- 6 semanas pós parto: TOTG 75g (0 e 2 horas)
- De 0 e 1 hora é pra diagnosticar DMG
- DM é 0 e 2
- Benefício da amamentação (Amamentação por mais de 3 meses diminui as chances dela de ter DM 2)
DMG
Seguimento após puerpério
ANUALMENTE
- TOTG 75
- Glicemia de jejum
- HBA1c
Tratamento e controle glicêmico do DM2 na gestação
- Controle glicemia igual DMG (4 sem insulina, 7 com insulina)
- Dieta: reforçar as orientações
- Suspender hipoglicemiantes orais e usar INSULINA
- Hipoglicemiantes orais: Introduzir metformina se dose total insulina > 100 UI
Tratamento e controle glicêmico do DM1 na gestação
- Como aqui a paciente já usa insulina o controle glicêmico é feiot 7 vezes por dia
- Dieta: reforçar as orientações
- Reavaliar o esquema de insulina utilizado
- Avaliar a possibilidade de bomba de insulina
Esquema de insulinoterapia para DM1 na gestação
Esquema multifracionado 2/3 de NPH (sendo ¼ + ½ + ½) + 1/3 de insulina rápida ou ultrarrápida (1/3 + 1/3 + 1/3)
- 1º trimestre: 0,5-0,6 UI/Kg/dia
- 2º trimestre: 0,7-0,8 UI/Kg/dia
- 3º trimestre: 0,9-1,0 UI/Kg/dia
Aqui tem rápida porque o pâncreas dela já era ruim, ela já tinha DM antes
Parto de pacientes com DM prévio
- Mesmas indicações de resolução do DMG
- RCF: 37 semanas
- Feto GIG
- Sem contraindicação para indução: 38 s
- Com contraindicação para indução: 39-40 s
- ILA – índice de líquido amniótico reduzido: internação + PBF completo 39-40 semanas
- Se piora do controle glicêmico após 37 semanas: internação + controle glicêmico até 39-40 semanas
- Impossibilidade de controle glicêmico adequado, apesar de otimização de tratamento: 37 semanas
- Nefropatia, 37 semanas se creatinina > 1,4 mg/dL
- Proteinúria urinária 24h > 3g/vol na 36ª semana
Puerpério de pacientes DM prévias
Ajustes nas medicações e doses
- Hipoglicemiantes orais: mantidos
- Insulina
- Bom controle: dose prévia à gestação
- Controle ruim: metade da dose final da gestação
DEXTRO ANTES DA AMAMENTAÇÃO
(Pelo risco de hipoglicemia)
