O parto - Assistência ao TP Flashcards
Trabalho de parto
Contrações uterinas repetidas de frequência, intensidade e duração suficientes para causar apagamento cervical progressivo e dilatação
Perídodos do TP
- Primeiro período: dilatação
- Segundo período: Expulsão
- Terceiro período: Secundamento
- Quarto período: Primeira hora pós parto
Primeiro estágio do trabalho de parto
Começa com o início do TP e termina com a dilatação cervical completa.
É dividido nas fases: latente e ativa
Dilatação
Eventos relacionados a fase latente
- Contrações irregulares (não coordenadas)
- Modificações cervicais
- Esvaecimento (apagamento)
- Dilatação (até 4 cm nessa fase)
- Tampão mucoso (com o esvaecimento do colo, sai o tampão com aspecto de clara de ovo)
Qual a diferença entre o esvaecimento do colo e a dilatação em nulíparas e multíparas?
- Na primigesta: Primeiro esvaece, depois dilata
- Na multípara: Primeiro dilata, depois esvaece
Não é regra absoluta, mas geralmente é assim
Contuda assistencial na fase latente do primeiro período do parto
- Orientações (que o trabalho de parto ativo vai começar em algumas horas)
- Paciente pode ir pra casa ou ficar no hospital, mas não vai pra sala de parto ainda
- Fase latente não é indicação de internação, só deve-se internar pacientes com dilatação ≥ 5cm
Qual o tempo máximo de fase latente do TP?
NÃO EXISTE UM TEMPO MÁXIMO
(nova atualização da OMS)
Fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto
- Aumento na dilatação cervical e descida da apresentação fetal
- Começa com 5cm ou mais de dilatação e termina com a dilatação cervical completa
- Contrações regulares (mín 3/10 min)
- Pode ser dividida em:
- Fase de aceleração
- Fase de aceleração máxima
- Fase de desaceleração
Fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto
Fase de aceleração
Aumento na velocidade de dilatação
Quando começar a fazer partograma
A partir de 5 cm de dilatação
Fase ativa do primeiro período do TP (dilatação)
Quando realizar a peridural?
Qualquer momento da fase ativa da dilatação do TP
Conduta assistencial durante a fase ativa da dilatação
- Internação
- Deixar a paciente livre (pra caminha, deitar, tomar banho de imersão, ficar no chuveiro, na bola de pilates, ela decide o que quer fazer)
- Auscultar BCF (a cada 15-30 min)
- Toque atualmente a cada 4h (OMS) – Se ainda no período de dilatação
- Epidural (indicada para paciente que quiser)
O que NÃO fazer na conduta assistencial durante a fase ativa da dilatação do TP
- Tricotomia
- Enema/lavado intestinal
- Não deixar paciente restrita ao leito (ela pode ficar mais livre, sentar na bola)
- Aminiotomia e ocitocina (estimula a paciente a andar e se mover)
- Deixar em jejum absoluto
- Cardiotocografia em todo mundo
- AVF para todo mundo
- Pelvimetria para todo mundo
Não muda desfecho perinatal
No passado a regra era que a fase ativa progredisse com dilatação de 1cm por hora, assim da dilatação inicial de 5cm, até a final de 10cm, essa fase deveria durar no máximo 5h.
Atualmente, entretanto, sabe-se que algumas mulheres tem esse período mais demorado e tudo bem!
Assim, atualmente qual é o tempo considerado máximo para a fase ativa do TP?
- Em primigesta: 12h
- Em multíparas: 10h
Como acompanhar a evolução do parto?
Partograma
Partograma
- Ferramente usada para o acompanhamento clínico do trabalho de parto
- A OMS tem aconselhado a não usar mais a linha de alerta e a linha de ação como parâmetros de intervenção
- X: dilatação na internação (marca o X em cima da linha de alerta)
- Bolinha: altura da apresentação (de acordo com o plano de DeLee)
- 8: Horário da admissão (3 quadradinhos pintados = 3 contrações em 10 minutos)
- Anotar o BFC a cada 15-30min
- Toque 4h após toque de admissão (novo X e nova bolinha de acordo com a dilatação e com os planos de DeLee)
Paciente admitida com dilatação de 4 cm e com apresentação no -1 de DeLee, as 14h (3 contrações/10 min). BFC normal em todas as auscultas seriadas. As 16h foi feito o segundo toque, e a dilatação continuava a mesma, apesar do feto se localizar no plano zero de DeLee.
Qual a denominação da parada de dilatação após 2h e qual a conduta nesse caso?
Parada Secundária da Dilatação.
Faz apenas duas horas que a paciente foi admitida, então a dilatação ainda pode progredir tranquilamente.
Orientações à deambulação, uso da bola de pilates, movimentação.
Parada secundária da dilatação
(definição e significado clínico)
Caracteriza-se pela ausência de descida da apresentação em dois toques sucessivos com intervalo de 1 hora (ou em novo toque após 2h)
Pode significar duas coisas:
- Ou ela está começando a ter progressão nas contrações e logo vai aumentar a dilatação
- Ou pode ser um indicativo de desproporção céfalo-pelvica (dilatação evolui até 6, 7 cm e para de dilatar)
Parto precipitado
Parto que evolui muito rapidamente, menos de 4h de fase ativa
Consequências do parto precipitado
- Aumenta as chances de laceração do canal de parto
- Hematoma fetal
- Hemorragia
(sempre verificar bem o trajeto em busca de alterações)
Dieta durante o TP
Segundo o MS
- Livre e fracionada: na fase latente do TP
- Líquida sem resíduos: gestantes de baixo risco em fase ativa de TP
- Jejum: pacientes de risco
Quais os parâmetros avaliados no toque durante o TP?
- Dilatação
- Apagamento do colo
- Altura do bebê
Como avaliar a altura do feto em relação aos planos de De Lee?
- Tocar a espinha isquiática (Zero de De Lee), se a cabeça do bebê não estiver lá, ele ainda está alto (positivo)
- Quando estiver na espinha isquiática: Zero
- Abaixo pode estar +1, +2 ou +3 (mais externo)
Episiotomia
Tipos?
Mediana (perineotomia)
OU
Médio-lateral (geralmente à direita)
Fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto
Fase de aceleração máxima
O período do TP com a maior aceleração da dilatação cervical
Fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto
Fase de desaceleração
Durante a porção terminal da fase ativa, a dilatação parece ficar mais lenta, até dilatação cervical completa
Segundo estágio do trabalho de parto
Intervalo entre a dilatação cervical completa e o nascimento
Período expulsivo
Terceiro estágio do trabalho de parto
Secundamento
Intervalo entre o nascimento e a saída da placenta
Quarto estágio do trabalho de parto
Primeira hora pós parto
Episiotomia Mediana (perineotomia)
Cite 3 vantagens e 1 desvantagem
- Vantagens:
- Menor lesão muscular, sangramento, dor
- Pouca dispareunia residual
- Reparo cirúrgico mais fácil
- Maior risco de lesão retal
* Por isso é menos utilizada
Episiotomia Médio-Lateral
Cite 1 vantagem e 3 desvantagens
- Menor risco de rotura
- Desvantagens:
- ↑Dor
- ↑Lesão muscular
- ↑Sangramento
É a mais feita
Segundo período do parto
Período expulsivo
Começa com a dilatação completa do colo e termina com a saída do bebê
Qual o período do parto de maior atividade uterina?
Segundo período
Contrações mais longas e intensas
Assistência ao segundo período do trabalho de parto
- Auscultar o batimento cardíaco fetal a cada 5 minutos
- Quando a paciente sentir vontade de evacuar/empurrar (puxos): aí mandar empurrar, enquanto ela não sentir não peça pra ela fazer, só aferir a FC fetal
Tempo máximo para o período expulsivo
Primigesta: 3h. Multípara: 2h.
Nos casos que o bebê e a mãe estão bem
Indicações de episiotomia
- Risco iminente de laceração
- Distocia de ombro
- Instrumentação do parto (passar um fórceps por exemplo)
Mas rotineiramente não é mais feito
V ou F?
As posições verticalizadas podem ser melhores para o desprendimento do feto porque a gravidade ajuda
Verdadeiro
Como proteger o períneo durante o parto
- Segurar o períneo (hands on)
- Colocar compressas mornas
- Fazer massagem perineal
No primeiro período o mais importante é a dilatação
No segundo período o que vai ser avaliada é a ___
Descida no plano de DeLee
Intervalo de uma hora com a cabeça no mesmo plano de DeeLee
Parada secundária da descida
(diagnóstico do segundo período, no primeiro pode parar, no segundo não)
Possíveis causas para a parada secundária da descida
- Paciente com contrações insuficientes
- Vício pélvico (bacia não favorável)
- Desproporção céfalo-pélvica
Distocia de ombros
Diâmetro biacrômial maior que o diâmetro cefálico
Ombro fica preso no púbis
Principal característica materna associada a distocia de ombros fetal
Diabetes Mellitus
Manobras de primeira linha para distocias de ombras
- Manobra de Mc Roberts: hiperflexão das coxas (aumenta o ângulo do arco púbico)
- Manobra de Rubin I: pressão SUPRA PÚBICA feita por um auxiliar concomitante a manobra de Macroberts
Manobras de segunda linha para distocias de ombros
- Manobra de Rubin II: Introdução dos dedos indicador e médio para procurar o dorso do ombro impactado na sínfise púbica e gira ele quase 180° para tentar desempactar
- Manobra de Woods: Encontra o ombro de baixo e gira 180° (o Woods normal você pega na porção anterior do ombro de baixo e gira para trás. No Woods invertido, pega o ombro de baixo pela porção posterior e gira pela frente - imagem)
- Extração do ombro posterior: introdução dos dedos na vagina, puxa o braço na tentativa de destravar o outro
- Manobra de Gaskin: Paciente na posição de 4 apoios
Conduta se distocia de ombros
(HELPERR)
- H: Help (call for help)
- E: Episiotomy
- L: Legs (Mc Roberts)
- P: Pubic pressure (Robin I)
- E: Enter rotation manouver (manobras de rotação da 2 linha)
- R: Remove the posterior arm (extração do ombro posterior)
- R: Roll the paciente to her hands and Knees (Posição de 4 apoios)
Distocia de ombros
Manobra de terceira linha
Manobra de Zavanelli
Rotar a cabeça para OP, empurrar a cabeça para dentro do canal vaginal novamente e fazer uma cesárea de emergência ultra rápida
- Manobra de salvamento
- Altas taxas de mortalidade
Quais os riscos da manobra de Kristeller?
- DPP
- Atonia
- Infecção uterina
- Laceração hepática materna
- Fratura de costela
- Ruptura uterina
PROSCRITA
Assistência ao segundo período de parto na apresentação pélvica
- Manejo expectante
- Não tracionar
- Não realizar aminiotomia
- Deixa sair sozinho, até ficar só a cabeça, aí fazer a manobra de Bracht (rebater o corpo em cima da sínfise púbica (pode-se fazer Rubin I junto, pressão supra púbica)
Apresentação pélvica com distocia de ombros
Condutas
- Manobra de Pajot: Indicada para desprender o ombro no parto pélvico. Introduz os seus dedos, põe o dedo em cima do ombro e traz eles
- Manobra de Rojas: segura o feto pela cintura pélvica e faz-se um movimento elicoidal para tentar desprender os ombros
Apresentação cefálica
CABEÇA DERRADEIRA
Conduta
- Manobra de Mauriceau: Coloca o seu dedo na boca do bebê e faz um movimento de alavanca
- Fórcipe de Piper: Piper - pélvico
Condutas assistênciais segundo período do parto
- Auscultar o batimento cardíaco fetal a cada 5 minutos
- Quando a paciente sentir vontade de evacuar/empurrar (puxos) mandar ela empurrar
- Proteger o períneo
- Assim que o ombro anterior do feto é desprendidopode-se fazer ocitocina (10UI) IM na mãe, para diminuir o risco de atonia uterina e hemorragia puerperal
- Clampeamento tardio do cordão: 1 a 3 minutos
Condutas assistênciais no terceiro período do parto
- Ocitocina (de preferência fazer no segundo período, no momento da remoção do ombro anterior)
- Trações controladas do cordão (diminui as chances de perda sanguínea e mortalidade materna), não é puxar
TERCEIRO PERÍODO DO PARTO
SECUNDAMENTO OU DEQUITAÇÃO PLACENTÁRIA
Tipos de secundamento
-
Baudeloque – Schutz
- Dequita pelos lados fetais, vem a placenta e depois o sangue
- Desce na forma de guarda-chuva (Schutz – Chuva)
-
Baudeloque – Ducan
- Primeiro desprende o lado materno, sangra, depois a placenta começa a sair
Quais os músculos seccionados em uma episio?
- Transverso superficial do períneo
- Bulbocavernoso
- Feixes puborretais do músculo elevador no ânus
- Fibra do esfincter estriado do ânus
- Transverso profundo do períneo
Tempo adequado para dequitação
30 min
Conduta se a placenta não dequitar em 30 min
Curagem uterina
Chamar anestesista, sedar a mãe, colocar a mão no útero e pegar a placenta
Baudelocque-Schultze
Mecanismo mais comum de dequitação. Saída da placenta com face fetal, seguida de hemorragia intensa (“em guarda-chuva”)
Baudelocque-Duncan
Apresentação da face materna à dequitação placentária - placenta sai e sangra ao mesmo tempo
Condutas e manobras auxiliares à saída da placenta? (4)
- 10 UI IM de ocitocina pós-expulsão fetal (para todas)
- Tração controlada do cordão
- Manobra de Fabre
- Manobra de Jacob-Dublin
Manobra de Fabre
Tração controlada do cordão umbilical + palpação do fundo uterino em busca de movimentos (avaliar se placenta descolou - manobra do “pescador”)
Manobra de Jacob-Dublin
No momento em que placenta sair → rodar no próprio eixo axial → ajuda a manter as membranas íntegras.
Quarto período do parto ou período de Greenberg
Primeira hora após o secundamento
Eventos da quarta fase do parto (4º período/Greenberg)?
Miotamponagem e trombotamponagem
Trombotamponagem
Formação de trombos nos grandes vasos úteroplacentários que constituirão o hematoma intrauterino sessando o sangramento
Miotamponagem
Ligadura dos vasos intramiometriais, principalmente do sítio placentário, pela musculatura uterina
O útero contrai e faz o tamponamento dos vasos sangrantes
(ao segurar o fundo do útero pode-se sentir ele contraindo)
