Gestação ectópica Flashcards
Ectociese
Gestação ectópica
Implantação do óvulo fertilizado fora do útero
Gravidez extra-uterina
Principal causa de morte materna no 1º trimestre de gestação
GESTAÇÃO ECTÓPICA
(pelo choque hemorrágico)
Fatores de risco
- Histórico de DIP (aumenta 7x a chance de GE)
- Gravidez ectópica anterior
- Manipulação tubária prévia (probabilidade 4x maior de GE)
- Exposição ao dietilestilbestrol (DES – estrógeno usado em carcinoma mamário metastático)
- Histórico de infertilidade
- Cervicite (por clamídia ou gonococo)
- Anormalidade tubária documentada
- Ligadura tubária
- Falha de anticoncepção de emergência (pílula do dia seguinte – motilidade tubária é alterada)
- Uso de DIU
- Reprodução assistida (FIV principalmente)
GE Primária X GE Secundária
- Primária: A nidação ocorre e prossegue em zona única do aparelho genital
- Secundária: Quando após implantar-se, o zigoto desprende-se e continua o desenvolvimento em outro local
Principal local de implantação ectópica
Tuba uterina (95%)
- Ampola (mais comum ⇒ 70%)
- Ístimo (2° mais comum ⇒ 12%)
Possíveis lugares de implantação extra uterina
- Tuba uterina (ampola, ístimo, fímbria, interstício/corno)
- Ovário
- Colo uterino
- Cavidade abdominal
- Cicatriz de cesária
Gestação tubária
- 95% das ectópicas
- A ampola é o local mais frequente (70%), depois o ístimo (12%)
- Abortamento é comum
- Ruptura: usual na gestação ístimica
Gravidez ectópica intraligamentar
Saco gestacional se desenvolve na porção da tuba não coberta por peritônio, entre os folhetos do ligamento largo
Gravidez intersticial ou cornual
- Implantação do embrião no corno uterino
- Ruptura geralmente ocorre com hemorragia, muitos casos são fatais
Gravidez heterotrópica ou combinada
- Gestação gemelar com um embrião no útero e um ectópico
- Geralmente secundário a técnicas de reprodução assistida (FIV e indução da ovulação)
- Centro cirúrgico, nunca prescrever MTX, pois pode matar o outro concepto ⇒ iatrogenia.
Gestação ovariana
(incidência dentre as GE e causas)
- Cerca de 3% das ectópicas
- Forma primária é muito rara, geralmente é resultante de:
- Rotura com reabsorção ovular
- Rotura evoluindo para um tipo secundário
Gestação abdominal
(Porcentagem dentre da GE, principal causa, riscos)
- 1% das ectocieses
- A maioria é secundária à rotura ou ao abortamento tubário
- Risco de morte materna 7,7x > do que nas g. tubárias e 90x maior do que nas g. normais
- A pré-eclâmpisia ocorre em 1/3, com mortalidade de 80 a 90%
- Poucas avançam além do 2° trimestre
- A sobrevivência fetal é exceção e o feto que sobrevive frequentemente é malformado
Gestação cervical
(Porcentagem em relação as GE, diagnóstico e tratamento)
- < 1% de todos os casos
- Saco gestacional na cérvix
- A USG TV revela útero vazio, canal cervical aumentado com saco gestacional exibindo embrião em seu interior, com ou sem BFC
- Caso o BCF esteja presente e a paciente estável o tratamento será com metotrexato intraovular 1mg/kg, se o BCF estiver ausente a administração do quimioterápico será sistêmica. Caso a paciente esteja instável a conduta é cirurgia
Gravidez em cicatriz de cesárea
(aspectos gerais e tratamento)
- Forma mais rara de ectopia
- O saco gestacional se desenvolve na porção anterior do segmento inferior do útero
- Ausência de miométrio saudável entre a bexiga e o saco gestacional
- Pacientes instáveis: laparotomia com histererotomia ou, mais provável, histerectomia
- Pacientes estáveis: laparoscopia e histeroscopia ou Metotrexato (MTX) IM.
Clínica se gestação ectópica íntegra
- Sangramento vaginal (a hemorragia de 1º trimestre/1ª metade: escuro ou claro, raramente excede o fluxo menstrual normal)
- Atraso menstrual (Em 1/3 das ectópicas não há relato de amenorreia, pois o atraso menstrual é encoberto pelo sangramento vaginal)
- Dor abdominal ou pélvica
- Sinais vitais estáveis
- Ao exame especular: Colo arroxeado (característico da gestação ⇒ gestantes tem o colo arroxeado pela estase venosa)
- Ao toque bimanual: As vezes é possível palpar uma tumoração em topografia de anexo D ou E
Clínica se gestação ectópica rota
- Dor abdominal (geralmente em fossa ilíaca)
- Sangramento vaginal
- Atraso menstrual
- Sinais de irritação peritoneal (sangue na barriga pelo rompimento da tuba uterina)
- Choque hipovolêmico (palidez, hipotensão, taquicardia)
- Pode apresentar lipotimia, taquisfigmia moderada (pulso acelerado, até 90 bpm), mucosas descoradas
- Ao toque: Grito de Douglas ⇒ dor a pressão do fundo de saco posterior (de Douglas) secundário a irritação pelo acúmulo de sangue na região
- Palidez progressiva incompatível com sangramento vaginal
Sinais semiológicos importantes GE
- Sinal de Laffont
- Sinal de Kehr
- Pode haver dor hipogástrica secundária a liberação de serotonina pela coagulação do sangue intraperitoneal
- Sinal de Proust: dor no fundo de saco de Douglas
- Sinal Blumberg
Sinal de Kehr
Ocorre quando o paciente é colocado em trendelemburg.
Dor nos ombros por irritação do diafragma por fluido nocivo (e.g., conteúdos gástricos de uma úlcera perfurada, pus de um apêndice perfurado ou sangue livre de uma gravidez ectópica rota)
Sinal de Laffont
Dor subescapular causada por irritação do n. frênico nos casos de hemoperitôneo como na gravidez tubária rota (geralmente ao deitar e do lado direito)
Indicativo de hemorragia retroperitoneal
Se dor na ponta da escápula direita ⇒ sinal de Boas
Exames para confirmação diagnóstica
- USG TV
- β-hCG
Relação dos níveis do β-hCG e sangramento da GE
Na ectópica o sinciciotrofoblasto, fora do seu local habitual, produz menos β-hCG ⇒ corpo lúteo libera menos progesterona para manter o endométrio ⇒ sangramento (geralmente descrito como borra de café)
Função β-hCG
Manter o corpo lúteo atuante secretando progesterona até que a placenta possa assumir essa função
Possíceis chados na USG
(e probabilidade de ser GE)
- Saco gestacional intrauterino (vitualmente 0%, exceto em reprodução assistida → gestação heterotópica)
- Exame normal com cisto simples anexial (baixa, 5%)
- Massa anexial indefinida/complexa ou líquido livre (além de GE pode ser corpo lúteo hemorrágico, abcesso ovariano. Alta >95%)
- Anel tubário (alta > 95%)
- Embrião vivo extrauterino (100%)
O que fazer nos casos em que não há certeza radiológica de uma GE?
Guiar-se pelo nível do β- hCG
Se o β- hCG for > ____ e o útero estiver vazio é uma ectópica
1.500 (Jader Cabral - Descobrimento do Brasil)
Existem divergências na literatura, algumas colocam o ponto de corte = 2.000
β- hCG < 1500 e útero vazio
(Possibilidades diagnósticas e conduta inicial)
- Ectópica ou gestação em fase inicial (que ainda não aparece na USG)
- Fazer a curva do β - hCG
Curva do β - hCG
- Faz-se o exame quantitativo,
- Paciente volta em 48h ou 72H (ou a qualquer momento caso haja alguma intercorrência) e repete
Em uma gestação normal o β-hCG tende a duplicar a cada 48 a 72h, em uma ectópica o β aumenta pouco, geralmente menos de 50% (sinciciotrofoblasto em local inóspito)
Algumas literaturas pedem para repetir a USG após 7 dias se necessário.
Diagnóstico Cirúrgico GE
- Laparoscopia: quando não for possível ter certeza pela USG e pelo β- hCG
- Laparotomia: pacientes instáveis ou dúvidas com laparoscopia indisponível
O essencial é a USG e o β – hCG, o diagnóstico cirúrgico é exceção (a não ser em grande instabilidade hemodinâmica)
Diagnósticos diferenciais
- Aborto
- Doença trofoblástica gestacional
- Corpo lúteo hemorrágico
- Torção de ovário (geralmente é uma dor muito aguda)
- Abcesso tubo ovariano
- Rotura de cisto ovariano
- Causas de abdome agudo inflamatória da cirurgia geral (Apendicite, pancreatite ► prenhez ectópica eleva amilase)
- Causas de abdome agudo hemorrágico (perdas sanguíneas podem atravessar o óstio e alcançar a cavidade abdominal)
Culdocentese
Coloca o espéculo e um abocath no fundo de saco de Douglas e aspira, se vier sangue → hemorragia, se líquido seroso → cisto roto.
Usava-se isso antes da USG, mas hoje pouco se utiliza pelo risco de perfurar uma alça intestinal
Tratamento
- Paciente instável: Acesso venoso, reposição volêmica, LAPA (muito sangue, lavagem da cavidade, salpingectomia sempre que tuba rota)
- Paciente estável: Laparoscopia, possibilidade de salpingostomia (caso tuba não rota ou SG < 5cm, se maior salpingectomia radical).
Critérios para salpingostomia em paciente estável
- Tuba não rota
- SG < 5cm
Indicações de salpingectomia
- Paciente com prole constituída
- Gravidez ectópica após falha na esterilização
- Recidiva de GE
- Grandes distorções anatômicas
- Sangramento incontrolável
- SG> 5 cm
Medicamento para tratamento clínico
Metotrexato
Critérios para indicação do tratamento clínico
- Massa anexial < 3,5 cm (ou 4 em algumas bibliografias)
- β- hCG quantitativo < 5.000 UI/L
- Embrião sem BCF
- Gestação ectópica íntegra
- Provas de função hepática e renal normais (o metotrexato pode alterar)
- Líquido livre peritoneal ausente/moderado
Tratamento clínico
- Dia 1 » MTX 50 mg/m2 IM
- Dia 4 » ß - hCG quantitativo:
- Se queda > 15% no valor do beta » repete no 7º dia e se queda » repetir semanalmente até β indetectável ou nível não gravídico (< 5 mUI/ml)
- Se aumento » falha do tratamento » c cirúrgico
- Se queda < 15% do valor do β- hCG » no 7° dia repete o β- hCG e o MTX (50 mg/m2 IM)
Fator RH na GE
- Igual ao aborto
- Sempre pedir o fator RH da mãe
- Se ela for RH negativa prescrever imunoglobulina
Administrar MTX sem visualização do concepto se
ß-hCG > 2000
V ou F?
Nunca administrar MTX sem achar o concepto, se necessário ⇒ RM
