Doenças Tromboembólicas

Question 1

Diagnóstico SAF

Answer 1

1 ou + Critérios clínicos

1 ou + Critérios laboratoriais

Question 2

Critérios clínicos para diagnóstico da Diagnóstico SAF

Answer 2

Um ou mais episódio de trombose vascular confirmada (com exceção de trombose venosa superficial)
Um ou mais óbitos de fetos morfologicamente normais com 10 ou + semanas
Um ou mais partos prematuros, com neonato morfologicamente normal até 34 semanas, consequente a pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia ou insuficiência placentária
3 ou + abortamentos espontâneos inexplicados antes da 10 semana de gestação, excluídas causas anatômicas e hormonais maternas e genéticas do casal.

Question 3

Critérios laboratoriais para diagnóstico da Diagnóstico SAF

Answer 3

Anticoagulante lúpico no plasma
Anticorpo anticardiolipina igG ou IgM em titulação alta
Anticorpo anti-beta-2-glicoproteina-1
Todos em 2 ocasiões com intervalo mínimo de 12 semanas e no máximo 5 anos

Question 4

Gestante com SAF tem uma invasão trofoblástica normal?

Answer 4

Pode ter se estiver em uso da HBPM

Question 5

Tríade de Virchow

Answer 5

Estase
Lesão endotelial
Hipercoagulabilidade
*Três categorias de fatores que contribuem para a trombose venosa e trombose arterial

Question 6

Porque ocorre a estase sanguínea na gestação?

Answer 6

2 fatores:
Alteração na capacitância venosa (decréscimo da velocidade linear do sangue das veias dos MMII induzida por alterações hormonais e consequente incompetência valvular)
Compressão de grandes veias pelo útero gravídico

Question 7

Porque constitucionalmente a gestação é um período de hiper coagulabilidade?

Answer 7

Para diminuir sangramentos (inclusive pós dequitação)

Question 8

Quais as principais causas de lesão endotelial na gestação que podem predispor ao tromboembolismo?

Answer 8

A implantação do trofoblasto 
O parto (muitas lesões vasculares no sítio de inserção placentária)
Cesárea e fórcipes
Pré-eclâmpsia (há ativação endotelial)

Question 9

Estase

Answer 9

Principal fator na TVP
Diminuição do fluxo venoso, aumento do fluxo venoso pelos vasos colaterais, não acionamento da bomba venosa, acúmulo local de hemácias, plaquetas, leucócitos, acúmulo de líquido no interstício – distensão da parede venosa, edema e dor.

Estase se inicia no 1º trimestre, determinada por: Venodilatação induzida por progesterona, compressão venosa pélvica pelo útero gravídico e pela artéria ilíaca comum direita na veia ilíaca comum esquerda (sd de May-Thurner ou Cockett – explica pq a TVP na gravidez ocorre mais no MI esquerdo 85%)

Question 10

Fatores de coagulação:

Pró coagulantes

Answer 10

Aumentados – fibrinogênio, fator I, fator VII, fator x, fator VII, fator de Von Wilerbrand , inibidor do ativador do fibrinogênio 1 e 2. (Aumenta os inibidores fibrinolíticos – inibidores do ativador de plasminogêneo PAI-1 e PAI-2)
Nenhuma alteração: fator II, fator V, fator IX.

Question 11

Fatores de coagulação:

Anticoagulantes

Answer 11

Diminuído: Proteína S (livre)
Nenhuma alteração: Proteina C (mas há aumento progressivo da resistência à proteína C) e Antitrombina III
*Atividade fibrinolítica total não está alterada

Question 12

Lesão endotelial

Answer 12

leva a acúmulo de células e ativação dos fatores de coagulação

Question 13

Fatores de risco -tromboembolismo

Answer 13

Pré-eclampsia grave, cesáres, DM, g. múltipla, tromboembolismo prévio, histórico familiar de tromboembolismo, cardiopatias cianóticas ou com risco de trombos cavitários, doenças falciformes, idade acima de 35 anos, uso de anticoagulantes orais, cirurgia ortopédicas, HAS, câncer, obesidade, Tabagismo, TV superficial, paraplegia, desidratação, doenças infecciosas ou inflamatórias, sd nefrótica, imobilização prolongada, veias varicosas, hiperêmese.
Reposição hormonal (estrógeno) e anticoncepcional oral – aumento dos fatores II, VII, IX e X, depleção do ativador do plasminogênio, redução da antitrombina III

Question 14

Trombofilias

Answer 14

Alterações da hemostasia adquiridas ou hereditárias

Question 15

Trombofilias Hereditárias

Answer 15

Deficiência de – antitrombina, proteína C, proteína S, hiper-homocisteinemia e mutações genéticas dos fatores V de Leiden (mais comum quase 50% dos casos) e no fator II (protrombina mutante)

Question 16

Trombofilias Adquiridas

Answer 16

SAF (Sd antifosfolipídes)

Question 17

SAF

Answer 17

Estado de hipercoagulabilidade mediado por auto anticorpos trombogênicos (ac. anticoagulante lúpico e anticardiolipina) que interferem na função normal dos fosfolípides ou das proteínas que se ligam a eles.

Question 18

Fator V de Leiden

Answer 18

Doença autossômica dominante, mutação em gene do cromossomo 1 (substituição da guanina pela arginina na posição 506 do polipeptídeo do fator V tornando resistente à degradação da proteína – diminui a inativação desse fator pró-coagulante, aumenta o risco de trombose – doença tipicamente caucasiana. Se a mulher tem a doença e teve qualquer evento trombótico prévio – profilaxia com heparina durante a gestação

Question 19

Gestantes com SAF além de maior risco trombótico, tem mais rico de

Answer 19

Abortamento
Óbito fetal
RCF
Formas graves e precoces da DHEG
Prematuridade
DPP

Question 20

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Answer 20

Dispneia – (sintomas mais frequente, melhora perto do termo) Início súbito, dor torácica, podendo também ocorrer hemoptise e síncope.
Tquidispneia, taquicardia, febre (pouco comum)
Sinais de ICC direita, hipotensão, convulsões e deterioração clínica nos casos graves
Exames complementares: Gasometria arterial, Dímero D (ELISA) ECG, ECO transtorácica, Raio-x, Flebografia, USG com doppler, TC e RM, cintilografia pulmonar, angiografia pulmonar.
UTI – medidas de suporte (tratamento da IC e respiratória)
Avaliação seriada da vitalidade fetal

Question 21

Trombose venosa profunda

Answer 21

Diagnóstico clínico: Extremidade acometida com edema, rubor, calor, dor e empastamento, palpação de cordão endurecido no membro afetado, sinal de Homans (flexão dorsal do pé provocando dor na panturrilha), diferença de 2 cm entre a circunferência do membro afetado e o normal.
Medidas gerais: repouso, elevação dos membros, uso de meias elásticas de alta compressão e deambulação precoce assim que houver melhora nos sinais flogísticos.

Question 22

Diagnóstico Tromboembolismo

Answer 22

Padrão ouro: angiotumografia - Se exame alterados tratar, se negativa exclui patologia

Question 23

Tratamento - Tromboembolismo

Answer 23

Tratamento = nas grávidas, suspende a varfarina
Não pode fazer esforço em fase aguda: repouso, elevação dos membros, uso das meias elásticas
TEP: encaminhar p terapia intensiva
Tratamento – semelhante ao adotado para as não gestante, exceção varfarina – teratogênica.
HBPM
HNF
Trombolíticos
Dabigatrana (inibidor da trombina), Rivaroxabana (inibidor do fator Xa), Apixabana (inibidor do fator Xa)

Question 24

A TVP e o TEP na gestação são tratados inicialmente de forma idêntica:

Answer 24

HBPM – droga de preferência na gestação (não atravessa a placenta) – enoxoparina (1mg/kg 12h) ou dalteparina (100 UI/kg a cada 12h via subcutânea)

Question 25

Duração da anticoagulação

Answer 25

Pacientes com TVP ou TEP devem permanecer anticoaguladas até 6 sem de puerpério
Caso o fenômeno tromboembólico tenha ocorrido no final da gestação ou do puerpério, o período mínimo de anticoagulação é de 3 a 6 meses. Pode ser mantida ou substituída pela varfarina no puerpério.

Question 26

Heparina não fracionada

Answer 26

Usada quando a HBPM não estiver disponível, inativa várias enzimas da coagulação
Dose de ataque em bólus de 5.000 U por hora em infusão contínua.
Controle da anticoagulação – tempo de tromboplastina parcial ativada entre 1,5 e 2,5 vezes o valor do controle,
Monitorizar o tempo de tromboplastina parcial ativada a cada 6h até que se atinja a dose terapêutica, com a estabilização o controle pode ser feito diariamente.
Anticoagulação IV de 7 a 10 dias, depois – manutenção via subcutânea 10.000 U a cada 8h

Question 27

Efeitos adversos do uso das heparinas

Answer 27

Podem causar osteoporose, trombocitopenia, sangramento materno
Não atravessam a placenta
Suplementar cálcio para a gestante (dieta e carbonato de cálcio VO 1x/dia)
Monitorar plaquetas quinzenalmente no 1º mês, depois mensalmente. (Se < 70k suspenção imediata)

Question 28

Terapia trombolítica

Answer 28

Exalteplase

Risco de hemorragia materna é alto – reservar medicamento para TEP maciço com instabilidade hemodinâmica

Question 29

Contraindicações à anticoagulação

Answer 29

Sangramento ativo
HAS não controlada
Plaquetas < 70.000
Alergia ou plaquetopenia por heparina
IR (Clearance < 30 ml/min)
Coleta de liquor < 24h
Metástase hepática ou cerebral
*Nessas situações usa-se o compressor pneumático intermitente de MMII ou filtros de veia cava inferior. Ainda, pode ser feita terapia trombolítica com Exalteplase

Question 30

Conduta no parto e puerpério - tromboembolismos

Answer 30

• Parto deve ser programado para ocorrer entre 37 e 40 semanas
• Suspender HBPM 24h antes do parto permitindo a raqui ou peridural
• HNF suspender até 12h antes do parto
• Via de parto obstétrica
• Não há contraindicações ao uso de misoprostol ou ocitocina
• Recomenda-se o uso de meias elásticas durante o procedimento
• Reiniciar a anticoagulação entre 6 a 8h pós parto
• Deambulação precoce
• Amamentação indicada