Semaine 8_Semaine 8 - Affections du rein et néphro Flashcards
Qu’est qui est estimé par la formule de Cockcroft-Gault et quel sont les paramètres pris en compte ?
Estime la clairance de la créatinine (surtout lors de l’établissement et l’ajustement de médicaments) à partir de la créatinine plasmatique en tenant compte de l’âge en année, le poids sec et maigre en kg (patient qui n’est pas obèse et qui n’a pas d’œdème) et le sexe.
Au sujet des éléments suivant concernant la formule de Cockroft-Gault, dites s’ils sont vrai ou faux. Corriger les faux:
A) Sous estime la fonction rénale du sujet âgé
B) Sous estime la fonction rénale du sujet obèse/avec œdème
C) Sous estime la fonction rénale du sujet jeune ayant une diminution du DFG
D) Elle donne une valeur qui est indexée sur la surface corporelle.
A ) Vrai
B) Faux, surestime
C) Faux, surestime
D) Faux, elle donne une valeur qui n’est pas indexée sur la surface corporelle.
Comment corrigé la clairance pour la surface corporelle ?
Clairance corrigé = Clairance x 1,73m²/BSA (body surface area)
Qu’est qui est estimé par la formule MDRD et quel sont les paramètres pris en compte ?
Estimations du DFG ajustées en fonction de la surface corporelle. Prends en compte 4 variables : créatinine sérique, âges, sexe et ethnie.
Il ne faut pas utiliser les formules MDRD et CKD-Epi dans quel contexte ?
Enfant ou plus de 75 ans
Obèse
Oedémateux
Déshydratation
Tailles extrèmes (petit vs grand)
IRA
Avec les formules MDRD/CKD-EPI, quelles sont les conditions ou le DFGe est surestimé ou sous estimé
Pourquoi la formule MDRD est presque plus utilisé ?
Au-delà de 90 ml/min/1,73 m², il existe une certaine imprécision. Pour cette raison, une nouvelle formule a été déterminée: la CKD-EPI. Cette équation est plus précise pour les valeurs de DFGe entre 60 et 120 mL/min, mais serait sujet aux mêmes problèmes et contraintes que celle du MDRD.
Quel est la majeur différence entre la formule CKD-EPI de 2009 et celle de 2021
La race est retirée.EPI de 2009, l’équation de 2021 est légèrement moins précise ;
elle sous estime le DFG mesuré chez les individus noirs et surestime le DFG mesuré chez les autres individus ; cependant, la précision globale est raisonnable pour les deux groupes.
Quand est-il recommandé d’ajouter la cystatine C au calcul CKD-EPI (créatinine + cystatine C)?
L’utilisation de l’équation combinée de la créatinine sérique et de la cystatine C est particulièrement importante lorsque la valeur de l’eGFR est proche d’un point de décision critique, par exemple lors de la détermination de la posologie du médicament ou de l’éligibilité à une greffe de rein.
Vrai ou faux ;
La formule de Cockcroft Gault a été établit avant la standardisation de la créatinine ce qui affecte ces résultats
Vrai
Pourquoi l’estimation de la clairance de la créatinine est encore utilisé s’il est possible de la calculé avec l’urine 24h ?
- La collecte urinaire est la principale source d’erreurs pour les méthodes de calcul de clairance qui l’utilisent.
- Pour avoir de bons résultats, il est nécessaire d’avoir une collecte urinaire de 24h.
- Entraîne beaucoup de difficultés pour les patients (oublis, transport, réfrigération, etc…). Il est presque inévitable d’obtenir des collectes incomplètes ou mêmes trop complètes.
Lorsque la mesure de la créatinine urinaire (24h) n’est pas possible, quelles méthodes utilisées pour le calcul de la clairance
- Iothalamate marqué à l’ I125 ou l’ I131
- Iothalamate non marqué mesuré par électrophorèse capillaire ou HPLC
- DTPA marqué au technicium 99
- qEDTA marqué Cr51
Clairance de l’inuline (polysaccharide exogène non toxique) est la méthode de référence.
Quels sont les hormones produites par le rein ?
- La rénine : produite a/n de l’appareil juxtaglomérulaire
- La vitamine D (1:25 dihydroxy ): produite a/n des tubules proximaux
- L’érythropoïétine (EPO) : produite a/n des cellules endothéliales des capillaires juxtatubulaires
- Les prostaglandines (PG) : produites a/n glomérulaire
Une hausse de l’urée plasmatique sans augmentation concomitante de la créatinine plasmatique (ratio élevé) suggère quel type d’atteinte rénale ?
prérénale
Quoi faire en cas de consommation extrême en eau (surcharge)?
Traitement au mannitol. Le mannitol est librement filtré par les glomérules, mais ne peut être transporté au travers des cellules membranaires = diurèse osmotique
Quels sont les hormones agissant sur le rein (N=7) ?
- L’hormone antidiurétique (ADH ou vasopressine)
- L’angiotensine (produite par l’action de la rénine)
- L’aldostérone
- Le peptide natriurétique de l’oreillette (ANP)
- Le peptide natriurétique de type B (BNP)
- La parathormone (PTH)
- Les catécholamines
Vrai ou faux:
La clairance de l’urée est indépendante du débit urinaire.
Faux, dépendante.
Nommer des exemples d’atteinte pré-rénale menant à une azotémie (hausse de l’urée)
Expliquez les différences et les causes entre l’hyper uricémie et l’hyper urémie.
Acide urique = produit de dégradation de l’ADN, hyper causé par goutte, déhydratation, inflammation chronique, problèmes hématologiques, chimiothérapie et autres médicaments, IRC, Erreurs innées du métabolisme des purines (Lesch-Nyhan)
Urée = produit de dégradation des protéines, hyper causé par azotémie pré-rénale (diète, nécrose, déhydratiation, insuffisance cardiaque), maladie rénale et obstruction urinaire.
Qu’est-ce que la rasburicase?
Médicament hypourécémiant dégradant l’acide urique (en allantoïne) utilisé pour prévenir et traiter l’hyperurécémie.
Notamment lors de traitement de chimiothérapie (syndrome de lyse tumorale) = hausse pris ADN = hausse acide urique et lors de crise de goutte.
Décrire ce qu’est la clairance en eau libre. Qu’elle est son utilité?
La différence entre le volume uriné et la clairance isosmolaire. Permet de déterminé si une urine est concentrée ou diluée. Si négatif = concentré, si positif = dilué.
Un ratio bas urée/créat peut suggérer quel type d’atteinte ?
- Une nécrose tubulaire aiguë
- Une faible consommation de protéine
- Un jeûne
- Une maladie hépatique sévère (baisse de la synthèse de l’urée)
Vrai ou faux:
Les concentrations de cystatine C se retrouve élevé dans l’urine seulement en cas de dysfonction tubulaire.
Vrai. Est réabsorbée et métabolisée par le tubule proximal donc très peu dans l’urine. Si on trouve dans l’urine, marqueur de dysfonction tubulaire.
Comment le DFG varie selon les périodes de la vie ?
- À la naissance, le TFG est bas et va augmenter et atteindre les valeurs adultes vers l’âge de 2 ans.
- Entre l’âge de 2 ans et de 50 ans, le TFG demeure relativement stable : chez l’homme, il varie de 2 à 2,17 ml/s/1,73m 2 (120 à 130 ml/min). Chez la femme c’est un peu plus bas.
- À partir de 50 ans, il existe une diminution d’environ 0,17 ml/s/décade (10 ml/min/décade).
- À l’âge de 80 ans, le TFG est la moitié de ce qu’il était à 20.
Décrire le transport isosmotique
Se fait dans la partie proximal du tubule
Le transport actif d’un ion entraine le mouvement passif d’un ions de charge opposé dans la même direction suivant le gradient électrochimique (1xNa+ dépend de la disponibilité de 1xCl-).
Entrainement un mouvement d’eau équivalent dans la même direction puisque ces régions du néphron sont perméables à l’eau mais peu perméables aux solutés (sels). L’eau suit activement le gradient osmotique créé = maintien de l’isotonie.
Décrire l’échange ionique
Se produit dans les parties distales du néphron
Important pour l’ajustement fin après que la réabsorption de masse a eu lieu
Les cations sont échangés, il n’y a pas de gradients osmotique ou électrochimique de créés, et pas de mouvement net d’eau (Échange en Na+ pour K+ ou H+ sécrété).
Décrire l’échange à contre-courant
Se produit dans l’Anse de Henlé
L’ADH augmente la perméabilité à l’eau de la membrane des tubules distaux et du tube collecteur. L’eau sans soluté est réabsorbée par les tubules distaux et les canaux collecteurs dans la vasa recta ascendante suivant le gradient osmotique créé par la multiplication.
C’est de cette façon que l’urine est concentrée et le plasma dilué à mesure que le tube collecteur passe dans la médulla du plus en plus hyperosmolaire. Comme le plasma dans la médulla circule dans le sens opposé (contrecourant), le gradient osmotique est maintenu et l’eau peut être réabsorbée jusqu’à ce que l’urine atteigne l’osmolalité des couches les plus profondes (4-5 X l’osmolalité du plasma).
Décrire la multiplication à contre-courant
Produit une osmolalité médullaire augmenté et une osmolalité urinaire réduite (urine diluée) dans l’anse de henlé. Une fois arrivé dans l’anse descendante de Henlé qui est très perméable à l’eau, fait sortir l’eau dû à l’espace interstitielle de la médula qui est hypertonique et concentre l’urine jusqu’à ce qu’elle atteigne l’équilibre. L’urine remonte l’anse ascendante de Henlé qui est imperméable à l’eau mais qui laisse passer les ions (ce qui participe à maintenir la médulla hypertonique). L’urine devient donc plus diluée (moins d’ions pour la qté d’eau). Entre dans le tubule distal sous forme hyposmotique.
Que suggère, autre qu’une obstruction post-rénale, un ratio urée/créat augmenté avec une créatinine augmenté ?
une azotémie prérénale surimposé à une maladie rénale.
Quel est le calcul de la fraction d’excrétion du Na et à quoi sert-il ?
(Una/Pna)/(Ucréat/Pcréat) x 100,
utilisé en clinique pour évaluer la fonction rénale. (normal <1%)
(Na u x Créat p) / (Na p x Créat u) x 100%
À quoi sert l’évaluation de la sécrétion de l’acide p-aminohippurique (PAH) ?
La mesure de la clairance du PAH est une mesure du débit plasmatique
rénale efficace.
Formule de la clairance isosmolaire?
Uosm/Posm x volume urine/jour
Comment évaluer le pouvoir de concentration maximal des reins
Regarder l’osmo, la densité et le pH de l’urine du matin (sans boire durant la nuit)
Décrire les conditions de prélèvement et de conservations des échantillons d’urines.
-Prélèvement aléatoire ou 1ere urine du matin (plus concentrée, meilleure pour la chimie /dépistage mais pas l’idéal pour la morphologie cellulaire. Via cathéter ou aspiration supra-pubique ou sac de collecte.
-miction Mi-jet pour éviter la contamination par les bactéries et par les cellules desquamées.
-Conservation < 2h à température ambiante, si >2h risque de prolifération bacérienne.
Si condition difficile à respecter –> réfrigération mais risque de cristaux amorphes
Ajout d’agents de consercation permet de prolonger la stabilité à 72h
Expliquer 5 principes de chimies retrouvées sur les bandelettes urinaires et nommer deux causes de faux négatifs et deux causes de faux positifs pour chaque chimie choisie
1-Densité : polyélectrolyte avec indicateur de pH, bleu de bromothymol. le Pka du polyelectrolyte diminue proportionnelement à la concentation des ions urinaires.
FN = glucose, urée
FP=protéines, cétoacides (lactate et cétones)
2- Sang: l’activité pseudoperoxydase de l’hème induit l’oxydation d’un chromogène.
FN: ascorbate, captopril
FP: sang menstruation, agents fortement oxydant
3-Leucocytes: la leucocytes esterase des monocytes et des granulocytes réagit avec un ester de la zone réactive produisant un composé aromatique. Ce dernier réagit avec les sels diazonium produisant un colorant azo.
FN: ascorbate, glucosurie élevée > 55mmol/L
FP: agent fortement oxydant, substance colorée (betteraves).
4- Nitrites: les bactéries contiennent la nitrate réductase qui transforme le nitrate (provenant de la diète) en nitrite, ce dernier réagit avec une amine aromatique formant un sel diazonium et un coloarant azo.
FN: diète pauvre en nitrate, acorbate
FP: substances colorées (betteraves), conservation inadéquate (prolifération bactérienne)
5- Glucose: la glucose oxydase produit le H2O2 en présence du glucose puis oxydation d’un chromogène dans la zone réactive.
FN: ascorbate, conservation inadéquate (glycolyse se produit)
FP: Agent fortement oxydant (javel), contamination par des peroxydes
Nommer 4 artéfacts fréquemment retrouvés en microscopie urinaire
1- Mucus : peut provenir de toutes les parties de l’arbre urinaire.
2- Cristaux amorphes : artéfact préanalytique à cause de la réfrigération ou modification du PH.
3- Cellules pavimenteuses abondantes : contamination par les organes génitaux de la femme à cause du non respect des conditions de prélèvement (mi jet).
4- Papier toilette ou fibres de tissus
5- Poudre de talc
6- Poussière
Je ne suis pas certains si je classifierais les cellules pavimenteuses et les cristaux amorphes comme des «artéfact», car ils peuvent être présent sans être causé par un mauvais prélèvement ou post-collection. Un 4ème exemple pourrait être de la poussière de verre si observé entre lame et lamelle (PMM)
Pourquoi utilise-t-on la polarisation en microscopie urinaire?
On l’utilise pour identifier et visualiser les éléments biréfringents tels que les lipides et les cristaux
C’est quoi le principe du la microscopie par contraste de phase et quelle est son utilité dans l’analyse microscopique des sédiments urinaires?
selon la théorie d’abbé, l’image d’un objet transparent est formée de la juxtaposition de deux image différentes. le contraste de phase permet de produire artificiellement un décalage entre ces deux images en utilisant un anneau sous le condensateur pour que l’image du condensateur se superpose à la lame de la phase annulaire. cette dernière retarde de 1/4 de longueur d’onde le rayon qui traverse l’échantillon. Ceci amplifie la diffraction des objets observés en fonction de leur indicie de réfraction.
Utilisé pour visualiser les cylindres hyalins, les GR dysmorphiques et les noyaux des cellules.
Quels sont les critères qui justifie la microscopie dans l’analyse du sédiment urinaire
- COULEUR ANORMALE, sauf incolore, jaune, ambré
- TURBIDITÉ, dès que l’urine est trouble
- MACROSCOPIE
- PROTÉINES
- NITRITES
- SANG
- LEUCOCYTES
- (± GLUCOSE)
Vrai ou faux
un sédiment néphrétique est caractérisé par la présence des érythrocytes dysmorphique, des cylindres érythrocytaires et de corps ovalaire graisseux.
Faux, un sédiment néphrétique est plutôt caractérisé par la présence de grosses quantités de cellules sanguines (globules rouges surtout), de cylindres (hyalins, érythrocytaires, leucocytaires, etc.) et d’éléments épithéliaux.
Discuter des différentes étiologies des atteintes pré-rénale, rénale et post-rénale
Laquelle est la plus fréquente?
La plus fréquente est la nécrose tubulaire aigue
Quels tests permet de discriminer la RTA de type I vs II vs IV
Type I
U-pH > 5,5
P-K: N/↓
FEHCO3 < 5%
Type II
U-pH < 5,5
P-K: N/↓
FEHCO3 > 10-15%
Type IV
U-pH < 5,5
P-K: N/↑
FEHCO3 5-10%
Décrivez la physiopathologie de la RTA II, le test diagnostique et le traitement
RTA proximale
Sécrétion d’ion H et la réabsorption de HCO3 sont altérées
↓ Activité de l’échangeur Na/H et du co transporteur basolatéral Na/3HCO3
↓ Réabsorption proximale du HCO3 → grande quantité de HCO3 atteint le tubule distal
La capacité de réabsorption du HCO3 par le tubule distal est limitée
Perte massive de HCO3 dans l’urine cause une acidose
↓ concentration de HCO3 dans le plasma et le filtrat glomérulaire
Nouvel équilibre : la concentration du HCO3 dans le filtrat glomérulaire est suffisamment basse pour être entièrement réabsorbé par le tubule distal
Une urine acide est excrétée → la nouvelle concentration de HCO3 plasmatique est maintenue → pas d’acidose plus sévère
Hypokaliémie parce que le HCO3 perdu entraîne avec lui le Na et l’eau
Déplétion de volume
Sécrétion d’aldostérone et une réabsorption du Na en échange du K dans le tubule distal
Test diagnostique : Fraction d’excrétion du HCO3 administré est élevée alors que la concentration plasmatique du HCO3 est 20 mmol/L
Traitement : NaHCO3 et supplément de potassium avec au besoin de la vitamine D et du phosphate
Décrivez la physiopathologie de la RTA I, le test diagnostique et le traitement
RTA distal - Hypokaliémie
Sécrétion H altérée dans le tubule distal et le tube collecteur
La prise en charge du K est normale, mais il est sécrété à la place du H pendant la réabsorption du Na
Défaut de sécrétion du H par la H ATPase
Une mutation de l’échangeur d’ions HCO3/Cl
Une déficience en anhydrase carbonique cellulaire
Défaut de perméabilité
Une urine acide ne peut être produite et il y a une acidose métabolique sévère
L’acidose sévère mobilise le calcium des os et cause une ostéomalacie, une néphrocalcinose et des calculs rénaux
Test diagnostic : incapacité du rein à produire une urine acide en réponse à une surcharge acide avec le chlorure d’ammonium
Traitement
Administration de NaHCO3
Hypokaliémie avec potassium
Hyperkaliémie avec diurétiques
Hypoaldostéronisme avec minéralocorticoide
Décrivez la physiopathologie de la RTA IV, le test diagnostique et le traitement
RTA distal - Hyperkaliémie
Il y a une réduction anormale de la sécrétion du K et du H dans le tubule distal
L’hyperkaliémie vient empirer l’acidose
Défaut de voltage
Défaut de réabsorption du sodium par le tubule distal réduit la charge négative du côté luminal qui normalement favorise la sécrétion du K et du H
Se produit lors d’un dommage tubulaire distal généralisé qui peut être causé par
Néphropathie diabétique
Maladie tubulo interstitielle avec déficience de production de rénine
Une obstruction des voies urinaires
Une néphrite interstitielle associée au lupus érythémateux disséminé
À l’usage de l’amiloride ou de lithium
Hypoaldostéronisme
Perte de sodium, hyperkaliémie et acidose
Insuffisance surrénalienne, une sécrétion inadéquate de rénine ou un médicament qui inhibe l’axe rénine angiotensine II aldostérone
Toxicité de la cyclosporine A
Test diagnostic : incapacité du rein à produire une urine acide en réponse à une surcharge acide avec le chlorure d’ammonium
Traitement
Administration de NaHCO3
Hypokaliémie avec potassium
Hyperkaliémie avec diurétiques
Hypoaldostéronisme avec minéralocorticoide
Thiazide
1. Sur quels canaux agit-il?
2. Sur quelle partie du néphron agit-il?
3. À quelle condition rénale s’apparente-il?
4. Quels sont leurs effets?
- Na/Cl
- Tubule distal
- Syndrome de Gitelman
- Diurétiques faibles
Se lient au site de liaison du Cl pour inhiber le co transporteur Na/Cl au début des tubules distaux
Augmentation du Na présenté aux cellules principales des tubules collecteurs
Une partie de l’excès de Na est échangée pour du potassium ce qui cause une hypokaliémie
La réabsorption du calcium est augmentée
Effets secondaires: Déplétion en sodium, potassium, chlorure et magnésium et augmentation possible de cholestérol et d’acide urique
Spironolactone
1. Sur quels canaux agit-il?
2. Sur quelle partie du néphron agit-il?
3. À quelle condition rénale s’apparente-il?
4. Quels sont leurs effets?
- Agit sur les récepteurs de l’aldostérone/Canal sodique épithélial
- Tubules collecteurs
- Syndrome de Liddle
- L’aldostérone favorise la réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium
Augmentant la transcription du canal sodique épithélial du côté luminal
Augmentant la transcription et de la Na/K ATPase du côté basolatéral
Effets secondaires: Hyperkaliémie et effet antiandrogénique qui peut causer une gynécomastie
Amiloride et triamtérène
1. Sur quels canaux agit-il?
2. Sur quelle partie du néphron agit-il?
3. À quelle condition rénale s’apparente-il?
4. Quels sont leurs effets?
- Canal sodique épithélial (ENaC)
- Tubules collecteurs
- Agit sur les récepteurs de l’aldostérone/Canal sodique épithélial
- Utilisés pour réduire les pertes de K causées par les diurétiques de l’anse
Compétitionnent avec le Na et bloquent le canal ENaC ce qui réduit la réabsorption du Na et la sécrétion du K
