Semaine 11 - Glande surrénale (cortico et médulo) Flashcards
Quel est l’ordre du métabolisme de la tyrosine vers l’épinephrine?
Tyrosine -> Dopa -> dopamine -> norepinephrine -> epinephrine
Quels sont les métabolites de dégradation de la dopamine?
3-méthoxytyramine et acide homovanilique au final
Quels sont respectivement les métabolites de dégradation de la norepinephrine et de l’épinephrine?
Normetanephrine
Métanephrine
Acide vanilmandélique au final
La prise d’inhibiteur MAO cause quoi (plusieurs réponses)?
A. Augmentation adrénaline
B. Augmentation noradrénaline
C. Augmentation VMA
D. Augmentation normétanephrine
E. Augmentation métanephrine
D, E
Quel test est le plus sensible pour identifier un phéochromocytome?
Métanephrine plasmatique libre
Quelle la situation pré-analytique idéale pour un prélèvement de catécholamines ou de métanephrine?
A. Assis, tube or (sérum), conservé à température pièce
B. Assis, tube or (sérum), conservé sur glace
C. Assis, tube vert (plasma), conservé à température pièce
E. Assis, tube vert (plasma), conservé sur glace
F. Couché, tube vert (plasma), conservé à température pièce
G. Couché, tube vert (plasma), conservé sur glace
H. Couché, tube Or (sérum), conservé à température pièce
I. Couché, tube Or (sérum), conservé sur glace
G
Quels sont les méthodes possibles pour mesurer les catécholamines/métanephrines? Et avantages/inconvénients?
LC-MS/MS
+: sensible, spécifique, quantifie les différents analytes tous en même temps
-: $$$, personnel qualifié
HPLC-ECD
+: sensible, quantifie les différents analytes tous en même temps
-: $$$, personnel qualifié, plusieurs sources d’interférences avec pic au même endroit qu’analyte
Immunoessai
+: Rapide
-: très imprécis, peu sensible
Quel est le test de confirmation pour un phéochromocytome?
Test de suppression à la clonidine
Il s’agit d’un agoniste α-adrénergique qui inhibe la libération
de norépinéphrine des nerfs sympatiques (aucun effet sur une tumeur)
Résultat anormal: < 40% de diminution de NM
Quelle est la triade de Ménard et lors de quelle maladie est-elle vue?
Hypertension artérielle
Céphalée
Sudation
Vu lors de phéochromocytome
Note PMM : la triade de Ménard est : céphalées, sueurs et PALPITATIONS. Les patients avec des phéo ont de l’hypertension artérielle, mais ça ne fait pas partie de la triade de Ménard.
Le phéochromocytome est parfois aperçu lors d’une sorte de cancer génétique. Laquelle et quel est le gêne associé?
MEN2A
MEN2B
Qu’est-ce qu’un neuroblastome, quand est-ce aperçu et quels tests de laboratoire sont augmentés?
Cancer neuroblastique des cellules nerveuses immatures
Vu chez les bébés moins de 1 an habituellement
VMA et HVA urinaire sont augmentés
Dopamine peut être augmentée
Une réorganisation chromosomale avec le gène MYCN est observable dans certains cas (mauvais pronostic)
Les perturbations électrolytiques observées dans la maladie d’Addison sont:
a) Hypernatrémie, hyperkaliémie
b) Hyponatrémie, hypokaliémie
c) Hypernatrémie, hypokaliémie
d) Hyponatrémie, hyperkaliémie
D
1) Laquelle des causes suivantes est à l’origine de la maladie de Cushing?
a) Utilisation de stéroïdes exogènes
b) Adénome surrénalien
c) Cancer du rein
d) Adénome hypophysaire
D
Nommer les symptômes typiques d’un Cushing ?
- Faciès lunaire
- Anomalie dans la répartition des graisses (obésité facio-tronculaire)
- Fatigabilité musculaire (hypoK)
- Ostéoporose, fractures (↓ Absorption intestinale de calcium et inhibition de sa réabsorption rénale)
- Susceptibilité aux infections
- Acné, hirsutisme, troubles des règles, infertilité chez la femme
Comment établie-t-on le Dx d’une hyperplasie (congénital) des glande surrénale?
Dosage du 17-OH progestérone plasmatique
(sera élevé si bloc a/n 11 et 21-hydroxylase)
Quel est le précurseur commun des catécholamines?
La tyrosine.
Quelle enzyme se charge de la conversion de la norépinéphrine en épinéphrine?
Quelle enzyme se charge de la conversion de la norépinéphrine en normétanéphrine ?
La PNMT (Phényléthanolamine N-méthyltransférase) des cellules chromaffines des surrénales.
La COMT (Catechol-O-methyltransferase).
Décrire les effets des glucocorticoïdes sur le métabolisme des glucides.
Stimule la gluconéogenèse a/n du foie
- en stimulant la synthèse des enzymes gluconéogéniques
- en mobolisant les acides aminés des tissus extra-hépatiques (surtout muscle)
Diminue l’utilisation périphérique de glucose
Entraîne résistance à l’insuline a/n des tissus périphériques
Effet net:
Augmentation de la glycémie (peut aller jusqu’à diabète surrénalien)
Augmentation de la sécrétion d’insuline
Quels sont les tests dynamiques de stimulation du cortisol?
- Hypoglycémie à l’insuline
- Test au CRH
- Stimulation au Cortrosyn (ACTH)
Quelle est la cause la plus fréquente d’hyperaldostéronisme primaire?
Un adénome surrénalien sécrétant unilatéral.
Pourquoi il n’y a pas d’augmentation d’épinéphrine dans le paragangliome
Contrairement au phéochromocytome, les paragangliome sont des tumeurs extra-surrénaliennes. Puisque la PNMT, l’enzyme qui converti la norépinéphrine en épinéphrine, se retrouve seulement dans la surrénale, il n’y a pas d’épinéphrine de produite.
Nommer les symptômes typiques d’une maladie d’Addison ?
Déficit en minéralocorticoïdes = Polyurie, Polydypsie, Déshydratation
- HypoNa+ = Hypotension
- HyperK+
- Acidose
=> Nausée, vomissement, …
Déficit en glucocorticoïdes
- Augmentation ACTH = hyperpigmentation
Salwa: polyurie, polydispsie sont les symptômes d’un excès de minéralocorticoides
Quelle est la valeur de cortisol correspondant à une réponse normale à la suite d’un test de stimulation du cortisol?
A. 400-500
B. >500
C. <300
B
Une femme de 18 ans se présente aux urgences avec des nausées, des vomissements, de la fatigue, une perte d’appétit et une perte de poids de 20 lb. Ses résultats de labo révèlent une hyponatrémie (115 mmol/L), un cortisol bas (188 nmol/L) et un taux d’ACTH très élevé (912 ng/L). Un test de cortisol supplémentaire a été effectué après un test de stimulation à la cosyntropine 250μg 1h et le cortisol est resté faible.
Laquelle des conditions suivantes est la plus probable chez cette patiente ?
A. Maladie de Cushing
B. Syndrome de Cushing
C. Insuffisance surrénalienne primaire (maladie d’Addison)
D. Insuffisance surrénalienne secondaire
E. Tumeur sécrétant de l’ACTH
C. Maladie d’Addison -> fatigue, faiblesse, hyponatrémie, vomissements, perte de poids sont des manifestations typiques. La stimulation par l’ACTH n’induit pas d’augmentation du cortisol.
A. Maladie de Cushing -> les patients prennent généralement du poids et ont un taux élevé de cortisol.
B. Syndrome de Cushing -> similaire à ci-dessus
D. Insuffisance surrénalienne secondaire -> une faible ACTH serait observée
E. Tumeur sécrétant de l’ACTH -> voir A et B
Décrire le test de suppression à la dexaméthasone court (1 mg).
On donne du dexaméthasone oral le soir:
- normalement supprime l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
On dose le cortisol plasmatique le matin (devrait être très bas)
- si haut : Suspicion de Cushing (1 autre test de dépistage doit être positif et 1 test de confirmation est nécessaire)
C’est un test très sensible, mais peu spécifique : 20% faux positifs dus à obésité, dépression, alcool.
On peut aussi faire un test à “haute dose” pour tenter de différencier un adénome hypophysaire (dont la sécrétion peut parfois répondre à de très fortes doses de corticostéroïdes) d’une tumeur avec sécrétion ectopique qui n’est jamais supprimable.
Nommer les symptômes typiques d’un hyperaldostéronisme ?
Hypokaliémie
Faiblesse musculaire
Variations de l’ECG
Intolérance au glucose (K+ nécessaire à sécrétion d’insuline )
Hypernatrémie
Alcalose
Hypertension artérielle réfractaire
Quelle est l’étiologie la plus fréquente du syndrome de Cushing ?
Étiologie iatogénique : traitements aux glucocorticoïdes (arthrite, colite asthme)
Quel est le test le plus approprié pour évaluer un patient chez lequel un phéochromocytome est suspecté?
a) Urine 5-HIAA
b) Catécholamines plasmatiques
c) Sérotonine plasmatique
d) Norépinéphrine urinaire
e) Métanéphrines plasmatiques
e) Métanéphrines plasmatiques. La libération de catécholamines plasmatiques est épisodique, tandis que la conversion métabolique des catécholamines en métanéphrines est continue, ce qui rend la mesure des métanéphrines plasmatiques plus sensible que les catécholamines plasmatiques.
Les élévations de 5-HIAA et de sérotonine sont le plus souvent associées aux carcinoïdes.
Quelle est la loi des 10 concernant les phéochromocytomes?
10% bilatéraux
10% extra-surrénaliens
10% malins
10% multiples
À propos du cortisol urinaire :
A. De quelle façon est prélevé l’échantillon ?
B. Quel est l’indication pour son dosage ?
A. Collecte urinaire de 24h sans acide ajoutée.
B. Le cortisol libre urinaire, qui ne représente qu’une faible fraction (1%) du cortisol sécrété, constitue cependant un bon reflet de la fraction non liée aux protéines du cortisol sérique et il existe une bonne corrélation entre son excrétion et le taux de sécrétion du cortisol par la cortico-surrénale.
La mesure de son excrétion constitue le meilleur critère pour dépister un hypercorticisme. Sa concentration est élevée dans tous les syndromes de Cushing.
Note PMM: je crois que A est faux: dans la grappe CHUM ont ajoute de l’acide acétique et sur le site de mayo de l’acide borique.
Quelles sont des causes physiologiques d’hypercorticisme?
Stress, grossesse, anovulants, hypoglycémie.
Via quel voie les stéroïdes surrénaliens sont excrétés ?
La majorité des stéroïdes surrénaliens sont conjugués au foie, ce qui les rend solubles et ils sont donc excrétés via les reins.
Quelle est la définition de l’hyperplasie congénitale des surrénales?
Maladie génétique autosomale récessive
Défaut de synthèse cortico-surrénalien
Mutation inactivant la 21-hydroxylase (>90% cas) =
- Diminution synthèse cortisol et aldostérone
- Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone
- Augmentation synthèse des androgènes par refoulement
- Augmentation de l’ACTH
Hyperplasie des surrénales secondaire
À propos du cortisol, identifier les affirmations qui sont vraies et corriger les autres :
A. Les récepteurs aux minéralocorticoïdes lient, en plus de l’aldostérone, le cortisol.
B. Le cortisol diminue la glycémie.
C. La mesure de cortisol urinaire = cortisol total (libre + lié)
A. Vrai
B. Faux, l’augmente
C. Faux, seulement libre
Comment établie-t-on le Dx d’hyperaldostéronisme ?
Dosage aldostérone et rénine (mesurée le matin chez un patient allongé).
Hyperaldostéronisme primaire : niveaux élevé d’aldostérone et rénine basse.
Hyperaldostéronisme secondaire : niveaux élevés à la fois de rénine et d’aldostérone
Excès de minéralocorticoïdes (Cushing) : niveaux faibles à la fois de rénine et d’aldostérone, avec cortisol élevé.
Un garçon de 3 ans avec une masse abdominale droite a des taux élevés d’acide homovanillique (HVA) et d’acide vanillylmandélique (VMA) détectés dans ses urines. Lequel des énoncés suivants est le diagnostic le plus probable?
A. Neuroblastome
B. Tumeur de Wilms
C. Maladie rénale polykystique congénitale
D. Phéochromocytome
E. Hépatome
A. Neuroblastome
Le neuroblastome est un cancer agressif des cellules neuroplasiques immatures et est l’un des cancers pédiatriques les plus courants. Le HVA et le VMA sont des produits finaux résultant de la dégradation des catécholamines; dopamine (en HVA) et épinéphrine (en VMA).
Quelle partie de la glande surrénale se charge de la synthèse des catécholamines?
Médullo-surrénale
Que faut-il mesurer en plus de l’aldostérone pour vérifier si la production d’aldostérone sérique est normale?
On doit mesurer la rénine et exprimer en ratio pour normaliser.
Décrire le cycle circadien du cortisol.
Dosage aléatoire peu fiable, car sécrétion pulsatile
Sécrétion maximale très tôt le matin (si <100 à 8h, suggère déficience) donc le cortisol à 8h est un bon test de dépistage pour insuffisance surénalienne
Sécrétion minimale le soir (nadir entre 10 pm à 2 am)
Qu’est ce que la dexaméthasone ?
C’est un glucocorticoïde 40x plus puissant que le cortisol. Utilisé comme anti-inflammatoire, anti-vomitif (chimiothérapie), anti-néoplasique, dans le diagnostique de la maladie de Cushing et pour le remplacement du cortisol
Quelle molécule s’occupe principalement du transport des catécholamines?
L’albumine.
Un nourrisson avec un caryotype 46, XX est né avec des organes génitaux ambigus, une hypertension, une hypokaliémie et une alcalose métabolique. Quel est le diagnostic le plus probable?
A. Déficit en 21-alpha-hydroxylase
B. Déficit en 11-bêta-hydroxylase
C. Déficit en 17-hydroxylase
D. Déficit en 25-hydroxylase
E. Déficit en 1-alpha-hydroxylase
A
Salwa: la réponse la plus probable serait C. Le déficit en 21alpha hydroxylase ne cause pas une hypertension
La recherche de l’étiologie d’un hypocorticisme peut être faite avec un test de stimulation à l’insuline. Quelle devrait être la réponse normale à ce test et une réponse anormale (hypocorticisme) ?
L’hypoglycémie active la sécrétion d’ACTH.
- Normale : Augmentation du cortisol
- Absence de stimulation : insuffisance surrénalienne d’origine primaire OU secondaire
Nommer les symptômes typique d’un phéochromocytome (n=4).
Triade de Ménard :
- Céphalée
- Sueur
- Palpitation
Hypertension résistante aux traitements :
1/3 paroxystique
permanente
Quels tests dynamiques sont disponibles pour évaluer la physiologie de l’aldostérone?
Hyperaldostéronisme:
Test de confirmation par surcharge en sel : Supprime la rénine
On donne du NaCl 0,9% iv 2L/4h (soluté isotonique) ou 1g NaCl po TID + diète x4j
Si l’aldostérone demeure haute = Les surrénales ne répondent pas de manière physiologique = hyperaldostéronisme
Maladie d’Addison:
Test de stimulation à l’ACTH
Injection de cosyntropine (ACTH synthétique) 250 mcg IV ou IM.
Cortisol sérique à 0, 30, 60 min
Cortisol < 500 nmol/L indique une atteinte primaire
Une cause secondaire/tertiaire ne peut être exclue si récente (surrénales encore intactes, ou déficit partiel en ACTH)
Note de PMM: il y a aussi le test de suppression à la captopril (inhibiteur de ACE) qui est spécifiquement utilisé pour le ddx des syndromes de Conn vs hyperaldostéronisme secondaire
Dans quelle zone des glandes surrénales sont produite
1. Les minéralocorticoïdes
2. Les glucocorticoïdes
3. Les androgènes
4. Les catécholamines
- Corticosurrénale (Zona glomerulosa)
- Corticosurrénale (Zona fasciculata)
- Corticosurrénale (Zona reticularis)
- Médullo-surrénale
Quelle est l’utilité clinique de la chromogranine A
Marqueur des tumeurs de type endocrinienne
– Carcinoïde
– Pheochromocytome et paragangliome
– Neuroblastome
– Carcinome thyroïdien
– Tumeurs hypophysaires
– Carcinome à petites cellules du poumon
Quelle est la différence entre le dosage des métanéphrines libres et conjugués
La forme libre a une meilleure performance diagnostique, elle reflète mieux la production de la tumeur sans contribution de la production du système GI
Les formes conjuguées sont plus concentrées dans l’urine et nécessitent une hydrolyse acide dans leur préparation
Quels stéroides surrénaliens sont synthétisés dans la zona glomerulosa
- Pregnenolone
- Progestérone
- 11-Deoxycortistérone
- Corticostérone
- Aldostérone
Quels stéroides surrénaliens sont synthétisés dans la zona fasciculata
- 17OH Pregnenolone
- 17OH Progestérone
- 11-Deoxycortisol
- Cortisol
Quels stéroides surrénaliens sont synthétisés dans la zona reticularis
- DHEA
- Androstènedione
- Estrone - estradiol
4.Testostérone -estradiol
Dans quel contexte est utilisé le test de stimulation à la Desmopressine (DDAVP)
Il s’agit d’un test de stimulation à l’ACTH utilisé pour évaluer une atteinte d’un syndrome de Cushing.
Les patients atteints de syndrome de Cushing ont une augmentation de la sécrétion d’ACTH et de cortisol lors de la stimulation
Décrire le système rénine angiotensine
Quel est le nom complet de la CBG et quelles sont les protéines qu’elle transporte
Transcortine
Cortisol
Les progestines
Quel est le nom complet de la SHBG et quelles sont les protéine qu’elle transporte
Sex hormone-binding globulin
La testostérone, la dihydrotestostérone, l’estradiol
Quel est le mode de transport du DHEA et DHEAS
L’albumine
Quelles sont les causes du syndrome de Cushing
1. ACTH dépendant
2. ACTH indépendant
- ACTH dépendant
– Tumeur hypophysaire (maladie de Cushing)
– Sécrétion ectopique d’ACTH (cancer des bronches)
– Sécrétion ectopique de CRH (rare) - ACTH indépendante
– Adénome surrénalien
– Carcinome surrénalien
Dans quel contexte le test de stimulation à la metyrapone est utilisé et quels sont les résultats attendus
La metyrapone inhibe la 11B-hydroxylase qui est l’enzyme précédant la synthèse du cortisol
Le dosage du 11 deoxycortisol, du cortisol et de l’ACTH est requis
Chez les individus sains il y a une augmentation de 11-deoxycortisol et d’ACTH
Chez les individus atteints du syndrome de Cushing, il n’y a pas d’augmentation notable
Nommer des causes d’hyperaldostéronisme secondaire
-Tumeur sécrétant de la rénine
-Hypertension rénovasculaire
-Compensation physiologique causée par une diminution du volume plasmatique
-Augmentation rénine due à sténose artère rénale
-Hyperplasie de
l’appareil juxtaglomérulaire
Quelles sont les différentes formes de déficience en 21 hydroxylase
- Forme virilisante simple (sans perte de sel)
La 21-OH fonctionne très peu: la production d’aldostérone est normale, mais celle de cortisol est nulle. - Forme classique accompagnée d’une déperdition de sels
(HCS)
La 21-OH ne fonctionne pas, production nulle de cortisol et aldostérone - Forme non-classique (HCSNC)
La 21-OH fonctionne un peu plus: production d’aldostérone et cortisol est normale, mais après des efforts importants de l’hypophyse et des
surrénales.
En quoi consiste l’insuffisance surrénalienne
1. Primaire
2. Secondaire
3. Tertiaire
- Destruction progressive ou malfonction des glandes surrénales
- Déficience de sécrétion d’ACTH, trouble hypophysaire
- Déficience de sécrétion de CRH, trouble hypothalamique
