Semaine 12/14 - Pédiatrie et grossesse Flashcards
Nommez les anomalies chromosomiques surnuméraires et monogéniques.
anomalies de non-disjonction
Surnuméraire
1) Trisomie 21 (1/770 naissance, ↑ avec l’âge maternelle, défaut de la cohésine lors de la méiose) - Retard mental avec profil facial caractéristique. Risque ↑ de malformation cardiaque, hypothyroïdie, cataracte, surdité, leucémie.
2) Trisomie 18 / syndrome d’Edwards (1/8000 naissance, ↑ avec l’âge maternelle) - Malformations très graves (cardiaques, pulmonaires, rénales), mort précoce.
3) Trisomie 13 / syndrome de Patau (1/12000 naissance, ↑ avec l’âge maternelle) - Malformations très graves, mort précoce in utero.
4) Syndrome de Klinefelter (1/1000 naissance mâle, ↑ avec l’âge maternelle) - Caryotype XXY (méiose maternelle problématique).
Dysgénésie gonadique (↓ testo, ↑ LH et FSH)
Testostérone ↓ : retard pubertaire, pertes testicules, infertilité, développement des glandes mammaires
Puberté spontanée mais non progressive -> enfant de grande taille
Monogénique
1) Syndrome de Turner (1/2500 naissance) - Caryotype XO (75% d’origine maternelle). Seule monosomie viable, petite taille, retard / absence pubertaire, infertilité. SEULEMENT LES FILLES
Nommez des facteurs de risque de malformation du tube neural (anencéphalie, spina bifida).
1) Déficience en acide folique,
2) Diabète (de gestation ou pré-gestationnel)
3) Exposition aux agents tératogènes,
4) Alcool premier trimestre.
Distinguer les concepts de dépistage et diagnostique.
Pourquoi faire un dépistage?
Dans le contexte de dépistage néonatal
Dépistage
Marqueur (echo ou moléculaire) pour estimer le risque pour la femme enceinte d’accoucher d’un bébé atteint d’une anomalie spécifique
Dx
Confirme la présence d’une anomalie.
Pourquoi faire un dépistage?
Le dépistage se fait via des approches non invasives pour le fœtus (prélèvement sanguin chez la mère ou échographie). L’objectif est de diminuer les amniocentèses qui sont invasives à risque pour le fœtus.
Nommez les périodes clés pour les différentes échographies de grossesse. Quelles anomalies anatomiques sont recherchées pour une trisomie 21.
Entre 11-13+6 semaines : clarté nucale
Entre 18 et 20 semaines : echo morphologique détaillée
Entre 20 et 24 semaines : echo cardiaque fœtale
Entre 26 et 40 semaines : echo de croissance et de positionnement du fœtus
Les caractéristiques de la T21 sont évaluées lors de la clarté nucale et comprennent une ↑clarté nucale (>3.5mm), petit os nasal, fémur et humérus courts et point echogène cardiaque.
Quelles sont les marqueurs biochimiques utilisées pour calculer le risque d’anomalies chromosomiques? Décrire brièvement leurs cinétiques au cours de la croissance.
Il existe plusieurs algorithmes pour le dépistage de la T21 mais le PQDPT21* utilise le programme intégré sérique
Trimestre 1 (entre 10 -13+6)
- PAPP-A (Pregnance Associated Placental Protein-A) + clarté nucale
Trimestre 2 (entre 14 et 16+6) - estriol non-conjugué
- Bêta-HCG (gonadotrophine chorionique humaine)
- AFP (alpha foeto-protein)
- Inhibine dimérique A
Nommez le trimestre de dosage, le tissu de production, la variation physiologique attendue (diminution ou augmentation) au moment du dosage et les pathologies associées pour chacun des 5 marqueurs utilisés pour le dépistage de la T21,
Comment rapporte-t-on la concentration des marqueurs biochimiques pour la T21?
Comme les concentrations des marqueurs fortement associées à l’âge gestationnel, les valeurs sont rapportées en multiple de la médiane (MdM). Les médianes sont établies pour chaque semaine d’âge gestationnel.
TRÈS important de connaître avec exactitude l’âge gestationnel ; nécessité de l’échographie de datation. La surestimation de l’âge = surestimation du risque de T21*
Décrire les performances attendues pour un programme de dépistage de T21.
85% sensibilité (taux de détection), 3% de faux positif, 3% valeur prédictive positive (VPP) et une valeur prédictive négative (VPN) de 99,9%.
Advenant l’Absence de l’un des 2 spécimens (trimestre 1 ou trimestre 2), un calcul est également possible mais le taux de faux positifs sera plus élevé.
Nommez 2 conditions pouvant conduire à l’annulation d’un dépistage de trisomie 21.
1) grossesse gémellaire (clarté nucale peut être faite),
2) < 10 ou > 20+6 semaine car aucun multiple de la médiane (MdM),
3) refus de la patiente,
4) manque d’information clinique.
Quelles sont les variations attendues des marqueurs biochimies pour les situations suivantes : T21, T18, T13 et un syndrome de Turner?
Quelles sont les cut-off du risque calculé au dépistage pour la T21 et la T18?
<1 :300 pour T21
<1 :100 pour la T18
Quelles sont les alternatives de dépistage pour les grossesses multiples ?
1) Clarté nucale
2) tests génomiques prénataux non invasifs (TGPNI)
3) Placental Growth Factor (PlGF)
- Nouveau marqueur sérique du premier trimestre pour T21 en contexte de grossesse multiple
- Produit par trophoblaste // max vers 12 sem (marqueur T1)
- Également un marqueur potentiel de la pré-éclampsie
- Pourrait être combiné au programme actuel de dépistage T21
Nommer 3 causes ou conditions à l’origine des hyperbilirubinémies néonatales, spécifiquement des ictères non-conjugués.
- Augmentation du catabolisme de l’Hème
- Immaturité hépatique (Diminution de la conjuguaison)
- Immaturité du microbiote (Diminution de la conversion de la bilirubine par les bactéries)
- Maladie hémolytique (Augmentation de l’hème et de la dégradation nécessaire)
- Trouble génétique de la captation hépatocytaire :
- Syndrome de Criggler-Najjar de type I = Déficience en UDP-glucuronyl-transférase (totale)
- Syndrome de Criggler-Najjar de type II = Déficience en UDP-glucuronyl-transférase (partielle)
- Syndrome de Gilbert = Déficience en UDP-glucuronyl-transférase (bénin)
- Syndrome de Lucey-Driscol = Transitoire ou résolution naturelle avec luminothérapie
Discuter des tests génomiques prénataux non invasifs (TGPNI)
ADN fœtal dans la circulation maternelle (alternative de dépistage de T21 pour les grossesses multiples)
Détectable à partir 5-6 SA puis en augmentation
Correspond à ADN dégradé d’environ 200 pb.
Deux approches :
1) Méthode non ciblée (séquencage)
2) Méthode ciblée (1800 single nucleotide polymorphisms (SNPs) sur chromosome 13,18,21)
- Détecte trisomie 21 à 99%,
- Faux positif 2nd présence mosaique (présence de plusieurs ADN chez un même individu), jumeaux résorbé, aneuploïdie maternel, faible quantité ADN fœtal
- Besoin d’être confirmé par méthode définitive comme la quantitative fluorescence PCR (QF-PCR)
Quelles sont les indications pour un test de diagnostic néonatal?
Parents (5)
Âge avancé // anomalie chromosomique chez les parents // ATCD familiaux maladie héréditaire // anxiété des parents
Fœtus (2)
Anomalies à echo // risque élevé au dépistage (risque T21 <1/300 ou T18 < 1/100)
*** Réponses ne sont pas plutôt pour un test PRE-NATAUX?
Quelles sont les procédures disponibles pour le prélèvement prénatal/foetal?
1) Biopsie choriale
Prélèvement des villosités chorioniques (11-14 SA) // perte fœtal 1%
2) Amniocentèse
Prélèvement du liquide amniotique (après 15 SA) // perte fœtal 0.2 à 0.5%
20-30mL de liquide amniotique prélevé et culture des cellules cutanées fœtales desquamées pendant 2-3 semaines
3) Cordocentèse
Ponction de sang dans cordon ombilical (après 21 SA)
Décrire les tests diagnostiques pour la trisomie 21.
1) QF-PCR (quantitative fluorescent PCR)»_space; moins dispendieux
Amplification de marqueurs polymorphes situées sur les chromosomes clés
Évalue nbr de copie par cellule, mais ne détecte pas les mosaïques
QF-PCR permet le Dx ou l’exclusion de la T21, T18, T13 ou des génotypes anormaux (X ou XXY); remplace la cytogénéque.
2) Tests cytogénétiques
2.1) CGH (comparative genomic hybridization)
2.2) FISH (noyaux interphasiques)»_space; détecte rapidement les anomalies de nombres
Hybridation avec une sonde ADN de régions ciblées (T13, T18, T21, X, Y) sure des cellules bloquées en interphase
Doit être confirmé par le caryotype
2.3) caryotype (Dx définitif)
culture avec blocage à la mitose par colcémide»_space; choc hypotonique»_space; fixation
dénaturation et coloration des lames
prend 3 semaines
Comment se fait le ddx d’une grossesse ectopique?
Le diagnostic de grossesse extra-utérine doit se fait chez une patiente enceinte sans signe de grossesse intra-utérine à l’échographie transvaginale et un hCG qui augmente de manière anormale (ralentie).
Doublement normal hCG = 1,6 à 2,4 jours.
Plus la vitesse de doublement est ralentie et plus la VPP augmente.
- ↑ hCG < 53% en 2 jours => possibilité de grossesse ectopique (Sensibilité : 36% et spécificité : 65%
- ↑ hCG < 20% en 2 jours => grossesse non viable (VPP de 100%).
Quel est la différence entre une môle hydatiforme, la grossesse molaire et le choriocarcinome?
Môles hydatiformes = grossesse molaire (synonyme).
Môle hydatiforme: prolifération du tissue placentaire ressemblant à une grappe de kystes. C’est le stade final d’une grossesse qui a dénénéré. 80% des môles sont bénignes, mais peut finir par envahir l’utérus (môle invasive) ou l’organisme (choriocarcinome).
Choriocarcinome: se forme habituellement à partir d’une môle hydatiforme, mais peut se manifester après une fausse couche ou un avortement. Dans de rare cas, peut se développer spontanément à partir d’une ovule ou d’un spermatozoïde.
Comment se fait le ddx des tumeurs gestationnelles?
Dx et suivi des môle hydratiforme (complète et partielle) :
- Ultrason avec absence de sac amniotique et de fœtus.
- ↑↑↑ hCG par rapport à la grossesse normale. hCG revient à la normale après évacuation de la môle (curetage)
- Si ↑ hCG après une baisse post-curetage = progression maligne vers môle invasives ou choriocarcinome.
Dx des môles invasives et choriocarcinome :
- ↑ hCG sanguin sur plus de 3 dosages consécutif post-curetage
- hCG dans LCR (détecter l’envahissement ou non système nerveux central)
- Mise en évidence par lésions gastro-intestinales (sang dans selle)
Décrire brièvement les causes et conséquences d’une polyhydramnios ou oligohydramnios.
Causes du polyhydramnios :
- obstruction du tractus gastro-intestinal du fétus = diminution de la réabsorption du liquide amniotique réavalé par le fétus
- ↑ de l’urine fœtale.
- diabète maternel
- Erythroblastose
- Spina bifida
Causes de l’oligohydramnios :
- Retard de croissance du fétus
- Maladie rénale chez le fétus occasionnant une diminution de l’urination
- Maladie urogénitale occasionnant un blocage et une diminution de l,urination
Conséquences :
- Naissance prématurée
- Déformation de compression
- Hypoplasie pulmonaire
- Compression du cordon ombilical durant le travail
Décrire brièvement la physiopathologie de l’érythroblastose, ses risques pour le fétus, son suivi au laboratoire et ses traitements.
Physiopathologie : l’érythroblastose est le développement d’anticorps anti-Rh maternel suite à une première grossesse menant à une anémie hémolytique chez le fétus/nouveau-né lors d’une deuxième grossesse.
Risques pour le fétus : Anémie hémolytique du fétus = stimulation de la moelle fœtale pour compenser = érythropoïèse extra-médullaire dans le foie et la rate = ↑ anémie hémolytique et ↑ bilirubine (cercle visqueux)
Si non traité = hydrop fœtal => œdème pulmonaire et insuffisance cardiaque et hépatique = mort intra-utérine rapide.
Suivi au laboratoire :
- Algorithme de ddx : mère Rh-? Oui, est-ce que père Rh+? Oui, détection IgG anti-Rh chez la mère.
- Si présence d’anti-Rh postif: recherche du génotype du fétus en premier temps et recherche d’anémie hémolytique fétale ensuite. D’abord par mesure de la bilirubine dans le liquide amniotique par amniocentèse, mais également par mesure directe dans le sang du fétus au besoin.
- Répété l’amniocentèse ou le prélèvement fétal au 1-3 semaines au besoin.
Traitements :
La décision clinique est prise à l’aide de monitoring de l’hémolyse fétale durant la grossesse. Les options de traitements sont :
- Plasmaphérèse chez la mère pour enlever le plus d’anti-anticrops possible
- Transfusion sanguine intra-utérine si ce produit tôt dans la grosses
- Accouchement devancé si possible
- Accouchement devancé + transfusion au besoin
Ce syndrome est la première cause de mortalité néonatale… Quel est-il? Quels sont les tests de laboratoire permettant son diagnostic? Quels sont ses traitements?
C’est le syndrome de détresse respiratoire, causé par une déficience en surfactant pulmonaire (présent chez 60-80% des n-nés avant 28 SA).
Test de laboratoire pour la maturité pulmonaire :
- Méthode de référence = ratio lécithine/sphingomyéline sur couche mince (pas fait en clinique)
- Décompte des corps lamellaire dans le liquide amniotique. Principe analytique : impédancemétrie sur les appareils d’hématologie. Les corps lamellaire sont compté dans les même canaux que les plaquettes. CONTAMINANT IMPORTANT : SANG (à cause des plaquettes)!
Que faire lorsque les poumons sont immatures?
- Retarder l’accouchement et administrer :
- Corticostéroides entre 24 et 34 SA (accélére développement du surfactant)
- Tocolytiques pour arrêter le travail prématuré
- Si naissance non évitable :
- Besoin d’oxygène et de ventilation assistée
- Administration de caféine
- Trachéotomie immédiate après la naissance pour administrer du surfactant exogène
Nommer les symptômes de la pré-éclampsie et les résultats de laboratoire aidant son diagnostic.
Signes cliniques :
- PA > 140/90 mmHg, + sévère la nuit
- Œdème persistant après 12h au lit
- Gain de poids soudain (5 lbs en 1 semaine)
Tests de laboratoire :
- Uricémie > 350 µmol/L
- Protéinurie > 0,3 g/jour après 20 SA (faible)
- Thrombocytopénie (plaquette < 150 000/mm³)
Nommer les symptômes de l’éclampsie (forme plus sévère de la pré-éclampsie) et les résultats de laboratoire aidant son diagnostic.
Signes cliniques :
- PA > 160/110 mmHg après repos au lit
- Douleurs épigastriques
- Rupture placentaire
- Céphalées persistantes et troubles visuels
Tests de laboratoire :
- Uricémie > valeur de référence
- Créatinémie >100 µmol/L
- Protéinurie > 5 g/jour après 20 SA (importante)
- Thrombocytopénie (plaquette < 100 000/mm³)
- Hémolyse
Nommer les symptômes du syndrome de HELLP (forme plus sévère de l’éclampsie) et les résultats de laboratoire aidant son diagnostic.
80% des HELLP ont les signes de pré-éclampsie/éclampsie (incluant HTA, douleurs épigastriques, céphalées, oedème, gains de poids/eau), mais 20% non. Diagnostic clinique difficile, avec certain fait post-partum
Résultat de laboratoire pour Dx et suivi :
- Hémolyse
- Cytolyse hépatique (LDH et transaminases élevées)
- Thrombocytopénie
Souvent présent (dans 80% des cas):
- Uricémie > valeur de référence
- Créatinémie >100 µmol/L
- Protéinurie > 5 g/jour après 20 SA (importante)
- Thrombocytopénie (plaquette < 100 000/mm³)
- Hémolyse
Quel est l’étiologie et les symptômes d’une cholestase de grossesse?
Étiologie : ↑ oestrogènes durant la grossesse affecte la fonction biliaire. La cholestase tant à disparaitre après l’accouchement.
Symptômes classiques d’une cholestase : pruritus nocture diffus (démangeaison la nuit), ictère modéré, selles pales et urine foncée.
Quels sont les trois tests permettant le DDX des ruptures des membranes. Quels sont les avantages et inconvénient de chacun.
Test basé sur le pH du liquide amniotique :
Test à la nitrazine ou le test amniosense (protège dessous avec indicateur acido-basique). Si pH > 6 = probablement liquide amniotique.
- Avantages: peu dispendieux et facilement accessible.
- Désaventage: faible VPP et VPN comparé aux autres tests (VPN=98,1% et VPP= 67,4% (slmt 67% des + sont des ruptures des membranes). Attention aux faux positif avec substance à pH neutre (sang, sperme, certains savons, parfois urine, sécrétion de vaginose bactérienne)
Fern test:
Liquide amniotique mis entre 2 lamelles. Il y a cristallisation en forme de feuille de fougère si présence de liquide amniotique.
- Avantages: peu dispendieux et facilement accessible.
- Désavantage: sensibilité intermédiare au test basé sur le pH et l’amnisure (Sensibilité : 90% et Spécificité : 98,6%)
Amnisure:
Immunochromatographie pour la détection de PAMG-1 (placental alpha-1 microglobuline). Cette glycoprotéine placentaire est présente durant tout la grossesses, et ce, à grande concentration dans le liquide amniotique.
- Avantage: excellente sensibilité et spécificité (Sensibilité : 97-98% et Spécificité : 94-98%)
- Désavatenge: plus coûteux et moins accessible.
Quel test de laboratoire permet de détecter le travail prématuré? Quel est sa force pincipale?
Test de fibronectine fétale. Sa force majeure est sa VPN de 100%: si la fibronectine est absente, le travail n’est pas commencé.
Note: si le test est positif, ça ne veut pas dire quand chose, car VPP de 20% seulement.
Discuter les différentes formes de hCG
1-La forme hyperglycosylée avec les deux sous unités alpha et beta produite par les cytotrophoblastes au début de la grossesse.
2-La forme avec les deux sous unités alpha et beta produite par les syncytiotrophoblastes au cours de la grossesse
3-La forme avec seulement la sous-unité bêtahCG et bêtahCG hyperglycosylées produites par les cancers autocrines avancés.
4-La forme alpha/bêta hCG sulfaté produite par les tumeurs hypophysaires
Quelles sont les modifications biochimiques, hématologiques et endocriniennes pendant la grossesse ?
