Semaine 4_Système immunitaire et anomalie des protéines

Question 1

Quelle est l’indication de dosage de la tryptase ?

Answer 1

Indication : Réactions anaphylactoides et anaphylactiques de forte sévérité (venin, abeille, guêpe, médicaments). Interprétation délicate : peu fiable si allergie alimentaire.

La libération de tryptase témoigne d’une activation mastocytaire, conséquence d’une fixation d’un allergène sur les IgE situés à leur surface.
Idéalement, l’échantillon devrait être obtenu dans les 15 minutes à 3 heures suivant l’apparition des symptômes. Cependant, la tryptase peut rester élevée pendant 6 heures ou plus après le début.

Question 2

Quels sont les 2 types de tests à pratiquer pour identifier l’allergène responsable d’une allergie ?

Answer 2

Tests cutanés et tests sanguins (IgE spécifiques)

Test de confirmation : Test de provocation

Question 3

Quels sont les 2 types de tests à pratiquer pour identifier une réaction allergique chez un patient qui se présente à l’urgence ?

Answer 3

IgE totaux et tryptase

Question 4

Décrire la physiopatho d’une allergie à IgE.

Answer 4

Réaction excessive du système immunitaire à un allergène. Lorsque l’allergène se lie aux IgE à la surface des mastocytes et basophiles, l’histamine est libérée de ses granules intracellulaires.

Le type de symptômes et leur intensité, qui dépendent de plusieurs facteurs, sont propres à chaque personne.

Question 5

Décrire les épreuves fonctionnelles cutanées dans le cadre d’une investigation d’allergie.

Answer 5

Dans le test de scarification (prick-test), une goutte d’extrait antigénique est placée sur la peau, qui est ensuite tendue et l’on gratte ou pique à travers cette goutte avec la pointe d’une aiguille (de calibre 27G) tenue avec un angle de 20° ou avec un dispositif de prick disponible dans le commerce.

Dans le test intradermique, une quantité d’extrait juste suffisante pour produire une vésicule de 1 ou 2 mm est injectée en intradermique (généralement 0,02 mL) avec une seringue de 0,5 ou 1 mL et une aiguille en biseau court de calibre 27G.

Un contrôle positif (histamine) et un contrôle négatif (saline) sont fait en parallèle afin de s’assurer de la validité du test.
Un résultat positif est visible par la présence d’un érythème >3mm suivant 15-20 minutes

Question 6

Quel est le rôle des IgE dans l’expression cellulaire de la réaction allergique ?

Answer 6

Lorsque l’allergène se lie aux IgE à la surface des mastocytes et basophiles, l’histamine est libérée de ses granules intracellulaires.

La dégranulation cellulaire suivant la liaison de l’IgE à l’Allergène déclenche la relâche d’histamine, mais également de protéase (tryptase) et de facteurs chémoattractants (ECF, NCF, Cytokines). Il y a également relâche de leukotriènes et prostaglandine qui favorise les symptômes associés aux allergies.

Question 7

Discuter du dosage des IgE dans le contexte d’allergie.

Answer 7

Dosage des IgE totaux : Néphélémétrie, permet d’orienter vers une réaction allergique si taux élevé (urgence).

Dosage des IgE spcifiques : Immunoessais, permet d’identifier l’allergène en cause.

L’allergène est immobilisé sur une surface synthétique. Après incubation avec le sérum d’un patient et un anticorps anti-IgE marqué par une enzyme, le substrat de l’enzyme est ajouté; la coloration/fluorescence permet la détection de la liaison.

Question 8

Pourquoi il y a beaucoup de FP dans les tests cutanés d’allergie ?

Answer 8

Parce qu’il y a une quantité supraphysiologique d’allergène administré au patient

Dermographisme est également un source importante de faux positif.
Une réactivité cuténée est également pas indicative d’une réactivité systémique

Question 9

Décrire les changements de valeurs de référence reliés à l’âge pour l’analyse des IgG (les valeurs numériques exactes ne sont pas nécessaires) (CACB clin 1998 A6b)

Answer 9

Le nouveau-né ne synthétise qu’une faible quantité d’IgG donc, les IgG dosées sont essentiellement d’origine maternelle (elles traversent la barrière placentaire)

À la naissance leur concentration est celle de l’adulte : environ 7 à 16 g/l. Puis, diminue jusqu’à 3 mois pour atteindre des valeurs comprises entre 2,5 et 5 g/l. À 1 an, elles sont comprises entre 5 et 9 g/l et rejoignent les valeurs de l’adulte à partir de 6 ans.

Question 10

Nommer les deux principales protéines négatives de l’inflammation.

Answer 10

Albumine, transferrine

Question 11

Nommer deux protéines positives de l’inflammation autre que la CRP et l’haptoglobine.

Answer 11

• Ferritine
• Fibrinogène
• alpha1-Antitrypsine
• alpha1-Antichymotrypsine
• alpha1-Glycoprotéine acide
• Céruloplasmine
• sérum amyloïde A (SAA)
• Protéines du complément : C3 et C4

Question 12

Quelle est la cinétique (apparition, pic et normalisation) de la CRP, de la transferrine et de l’haptoglobine dans le cadre d’une inflammation aiguë?

Answer 12

CRP : Apparition en 6 à 12h, puis pic à 24h, puis normalisation en 5 jours.

Transferrine : Baisse en 24h, puis pic à 3-4 jours, puis normalisation en 10 jours.

Haptoglobine : Augmentation progressive dès 12h, puis pic entre 5 et 7 jours et normalisation après une dizaine de jours

Question 13

Comment interprète-t-on les résultats relatifs à l’albumine (Augmentation, Diminution)?

Answer 13

• Augmentation : Hémoconcentration (Déshydratation) Peu de signification clinique
• Diminution :
  1. Apport protéique insuffisant (Malnutrition, Malabsorption, Anorexie)
  2. Insuffisance de la synthèse hépatique (Maladies hépatocellulaires, Alcoolisme, Hépatotoxine)
  3. Pertes : cutanées (brûlures), intestinales, hémorragiques, rénales (syndrome néphrotique, HTA, …)
  4. Syndrome ou maladie inflammatoire
  5. Baisse compensatoire (Dysprotéinémie monoclonale importante)
  6. Génétique (Analbuminémie congénitale)

Question 14

Les amyloïdoses sont des maladies causées par la surproduction de protéines qui s’aggrègent et forment des dépôts au niveau de plusieurs organes. Quelles sont les 3 protéines les plus fréquentes des causes systémiques d’amyloïdose ?

Answer 14

• Chaines légères amyloïdes
• Amyloïde A
• Transthyrétine (fragment amyloïde)

Question 15

Quels sont les 4 principaux facteurs responsables de la baisse de l’albumine dans un état inflammatoire ?

Answer 15

1. Hémodilution
2. Perte dans l’espace extravasculaire due à une augmentation de la perméabilité vasculaire.
3. Augmentation de la consommation locale par les cellules.
4. Baisse de la synthèse par une inhibition directe des cytokines et une augmentation de la pression oncotique :
   aigu: ↑ protéines de phase aiguë
   chronique: ↑ immunoglobulines

Question 16

Quels sont les protéines positives de phase aiguë et leurs fonctions?

Answer 16

a1-glycoprotéine acide : Stimule la prolifération des fibroblaste (Cicatrisation)

a1-antitrypsine : inactive l’élastase

a1-chymotrypsine : inactive la cathepsine G

Céruloplasmine : Neutralise les ions superoxydes O2-

Haptoglobine : Complexe l’hémoglobine libérée des globules rouges lysées. Permet également de conserver le fer.

Sérum amyloïde A : Évacue le cholestérol macrophagique en provenance des membranes des débris cellulaires.

Protéine C-réactive : Mobilisation et activation des leucocytes, stimulation de la phagocytose.

Protéines de la coagulation (fibrinogène): Circonscrivent la réponse inflammatoire.

Protéines du complément (C3 et C4): Détruisent les organismes étrangers et les cellules endommagées.

Question 17

Plusieurs conditions non associées à la réaction inflammatoire font varier les protéines de phase aiguë. Nommez-en 5, ainsi que les variations engendrées.

(N=8 dans les réponses ici, mais il doit y en avoir plus!)

Answer 17

Grossesse: Augmentation des protéines de l’inflammation (œstrogènes)

Insuffisance hépatique: Baisse de la synthèse des protéines de l’inflammation.

Hémolyse: baisse haptoglobine

Poussée lupique: baisse CRP

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) : baisse fibrinogène

Maladies à complexes immuns comme le lupus: baisse fractions du complément

Anémie ferriprive : ferritine augmente et transferrine diminue

Pathologies du complément (GNMP, SHU, etc.): diminution C3 et C4.

Protéines de phase aigue:

• Négative : Albumine, Transferrine, a2-macroglobuline
• Positive :
  -Rapide: CRP, a1-Antichymotrypsine, SAA
  -Moyenne: a1-Antitrypsine, a1-glycoprotéine acide, Haptoglobine, Fibrinogène
  -Lente: C3, Ferritine, Céruloplasmine

Question 18

À quoi sert le dosage de la bêta2-transferrine ?

Answer 18

La bêta2-transferrine seulement présente dans LCR est mesurée dans les liquides d’écoulement dans le cadre d’une suspicion de contamination par du LCR ou recherche de fistule de LCR.

Question 19

Décrivez en détail l’instrumentation et les méthodes requises dans un service de laboratoire clinique dédié au dépistage et à la surveillance de patients qui présentent des gammapathies monoclonales

Answer 19

1. Électrophorèse des protéines sériques : sur gel ou sur capillaire –> pour identifier l’immunoglobuline monoclonale
2. Immunotypage des protéines sériques : Immunofixation sur gel d’agarose ou immunosoustraction par électrophorèse capillaire. –> pour identifier et caractériser l’Ig monoclonale
3. Dosage des chaînes légère libres sériques : par immunoturbidimétrie ( freelite, hevy lite de binding site) ou néphélométrie (BNII se simens) –> nécessaire pour conclure au Dx d’une gammapathie monoclonale (dernières recommandations du CAP)
4. Électrophorèse des protéines urinaires: Électrophorèse sur gel d’agarose ou gel SDS détecter la présence de CLL qui peuvent être néphrotoxiques, suivi des patients avec une gammapathie monoclonale (GM) ou dépistage de l’amyloïdose.
5. Immunotypage des protéines urinaire par immunofixation sur gel d’agarose–> tous les patients avec GM, suivi après thérapie, dépistage de l’amyloidose et GM (avec SPEP)
6. Tout les dispositifs nécessaires pour dépistage d’une cryoglobulinémie associée à une GM (préanalytique: respect de chaine de 37 C du prélèvement à la décantation)
7. Analyseurs de biochimie et d’hématologie générale : FSC, créatinine, calcium, GAM. et autres nécessaires pour pronostic/suivi : beta2-microglobuline, LDH, acide urique, albumine, frottis sanguin, viscosité sérique si nécessaire.

Question 20

Dire si les énoncés suivants sont vrai ou faux:

1-) Les immunoglobulines sont des protéines produites par les plasmocytes et les lymphocytes B lors de
l’activation des cellules.

2-) Les IgM sont produites par les lymphocytes B lors de la réponse immunitaire primaire.

3-) Les IgA sont les immunoglobulines principales des sécrétions (salive, lait, larme, sécrétions poumons/intestins) se retrouvant généralement sous forme monomérique dans le sang et dimérique dans les muqueuse.

4-) Les IgD sont surtout exprimés en surface des lymphocytes B lors de leur sortie de la moelle osseuse vers les organes lymphoïdes secondaires. Leur concentration sérique est faible.

5-) Les IgE sont les immunoglobulines principales impliquées dans les réponses allergiques. Elles se retrouvent majoritairement à la surface des mastocytes ou basophiles.

Answer 20

Vrai pour tous

Question 21

Dire si les énoncés suivants sont vrai ou faux:

1-) Il y a 2 types de chaînes lourdes pour les IgG

2-) Il y a 4 types de chaînes lourdes pour les IgA

3-) Il y a 2 types de chaînes lourdes pour les IgM

4-) Il y a 2 types de chaînes lourdes pour les IgD

5-) Il y a 2 types de chaînes lourdes pour les IgE

Answer 21

Faux pour tous

(1 = 4; 2 =2; 3 =1; 4 =1; 5 =1)

Question 22

Quelle est la voie d’élimination principale des complexes immuns?

Answer 22

Le système réticulo-endoplasmique (#SystèmeImmunitaire #GlobuleBlanc4life #ImTired)

Question 23

Quelle est la voie principale d’élimination des immunoglobulines (chaîne légère, lourde et Ig complet)

Answer 23

La voie d’élimination principale est les reins => Les dyscrasie plasmocytaires entraînent souvent une atteinte rénale!

Question 24

Nommé le type cellulaire en cause pour chacune des pathologies suivantes:

1-) Myélome indolent
2-) Myélome (avéré)
3-) Macroglobulinémie de Waldenstrom
4-) Leucémie lymphoïde chronique

Answer 24

1-) Plasmocyte
2-) Plasmocyte
3-) Lymphocyte B sécréteur d’Ig
4-) Lymphocyte B à mémoire

Question 25

Vrai ou faux, les analyses suivantes sont utilisées pour le suivis des traitements des myélomes: β2-microglobuline, Albumine, LDH, Analyse génétique (FISH)

Answer 25

Faux, elles sont utilisées comme des facteurs pronostics, pas de suivis de traitement.

Question 26

La bêta 2-microglobuline est un marqueur de prolifération cellulaire de première intention dans quel contexte?

(N=3)

Answer 26

• Gammapathies monoclonales et le myélome
• Lymphopathies malignes
• Surveillance de certaines infections (VIH, autres)

Question 27

Si un patient rencontre les critères suivants:

• Pic monoclonal présent, mais <30g
• Bence Jones présentes, mais <500mg/24hrs &
• Plasmocytose médullaire présente, mais <10% &
• Signes cliniques d’atteinte d’un organe (oligourie et douleur lombaire)

Quel est le diagnostic le plus probable?
1-) MGUS
2-) MGRS
3-) Myélome indolent
4-) Myélome multiple avéré

Answer 27

2) Le patient rencontre les critères des MGCS en général, et le MGRS est le seul choix qui remplie ses critères (MGCS avec symptômatologie rénale = MGRS)

Question 28

Si un patient rencontre les critères suivants:

• Ø de Pic monoclonal ou un petit
• 1 lésion focale à l’IRM
• Ø d’atteinte de la moelle osseuse
• Ø d’atteinte d’organe cible (Rein, Moelle)

Quel est le diagnostic le plus probable?
1-) Plasmocytome osseux solitaire
2-) Macroglobulinémie de Waldenström
3-) Leucémie plasmocytaire
4-) Myélome multiple avéré

Answer 28

1-) Plasmocytome osseux solitaire

Question 29

Si un patient rencontre les critères suivants:

• Plasmocytose médullaire clonale ≥10%
• Atteinte osseuse (calcium +++)
• Plasmocytose médullaire ≥ 60%
• 4 lésions focales à l’IRM

Quel est le diagnostic le plus probable?
1-) Plasmocytome osseux solitaire
2-) Macroglobulinémie de Waldenström
3-) Leucémie plasmocytaire
4-) Myélome multiple avéré

Answer 29

4)

Question 30

Si un patient rencontre les critères suivants:

• Plasmocytose médullaire clonale ≥10%
• Ratio des chaînes légères libres ≥100
• Atteinte rénale (créatinine +++)
• 1 lésion focale à l’IRM

Quel est le diagnostic le plus probable?
1-) Plasmocytome osseux solitaire
2-) Macroglobulinémie de Waldenström
3-) Leucémie plasmocytaire
4-) Myélome multiple avéré

Answer 30

4

Question 31

Les patrons d’oligoclonalité sur les électrophorèse des protéines peu est une condition clinique relativement courante en milieu hospitalier, nommé en 4.

Answer 31

• Syndrome infectieux : CMV, HIV, syphillis (± traitement)
• En recouvrement immunitaire après suppression du système immunitaire
• Maladie du greffon contre l’hôte chronique

Il y a aussi :

• Atteintes neurologiques du SNC spécifique au LCR : Sclérose en plaques (> 95 % des cas), Maladies inflammatoires et infectieuses chroniques, Pan-encéphalite sclérosante subaiguë, Syndrome de Guillain-Barré
• Maladie auto-immune
• Atteintes neurologiques périphériques : Polynévrite

Question 32

Nommer :
1-) deux causes d’a-gammablobulinémie sévère
2-) deux causes d’hypogammaglobulinémie primaires
3-) deux causes secondaires d’hypogammaglobulinémie

Answer 32

1-) a-gammablobulinémie liée au chromosomes X (XLA) et a-gammablobulinémie congénitale

2-) Déficience sélective en IgA (la cause la plus commune), syndrome d’hyperIgM (Déficit en IgG, IgA et IgE), syndrome d’immunodéficience variable commune (CVID)

3-) Perte excéssive (entérophathies, pertes cutanés chez les grand brûlé, syndrome néphrotique) et défauts de synthèses (dyscrasies plasmocytaires, thérapies immunosuppressives, etc.)

Question 33

1-) Décrire la physiopathologie de la déficience en alpha-1-antitrypsine (1 phrase)

2-) Nommer quelques symptômes cliniques/complications

3-) Décrire brièvement les analyses de laboratoire pour le ddx

4-) Décrire les traitements

Answer 33

1-) Une déficience ent AAT entraîne une accumulation d’élastase neutrophile favorisant la destruction des tissus pulmonaires . Des modifications structurelle de l’AAT entrainent également sa polymérisation et accumulation au niveau hépatique qui peuvent entrainer un ictère cholestatique néonatal ou une cirrhose chez l’adulte.

2-) Les symptômes et complications de cette maladie sont surtout au niveau pulmonaire (emphysème précoce, MPOC, bronchiectasie, etc.) et vasculaire (hémorrhagie sévère (AAT‘ à inhibe facteur de coagulation), anévrysme, colite ulcéreuse, vasculite associée au ANCA ou maladie glomérulaire)

3-) Une déficience ou un variant peut être identifier lors de l’électrophorèse des protéines sériques, mais un dosage quantitatif de l’AAT et/ou un génotypage est la méthode de choix pour le diagnostic.

4-) Traitement principalement de support et l’administration d’AAT. Si inefficace, transplantation hépatique peut être envisagé pour les patients avec une insuffisance hépatique.

Question 34

Il existe 3 types de cryoglobulinémies selon leur typage immunochimique, quelles sont-elles?

Answer 34

Type 1: un seul d’Ig monoclonale détecté. Surtout rencontré dans les cas de Gammapathies monoclonales (5-25% des cas)

Type 2: un Ig monoclonale détecté AVEC d’autres Ig provenant de plusieurs classes (polyclonale). Surtout rencontré dans les cas d’Infections virales (M autoimmune)

Type 3: un ou plusieurs classe d’Ig polyclonale. Surtout rencontré dans les cas maladies autoimmunes (infections virales)

Question 35

Vrai ou faux. Le myélome indolant est assymptômatique.

Answer 35

Vrai

Question 36

Quelles sont les différences les plus importantes entre un myélome multiple IgM et une macroglobulinémie de Waldenström?

Lequel est le plus fréquent?

Answer 36

Puisque ce ne sont pas les même cellules qui sont impliqués, ce sont les résultats de la biopsie osseuse qui dirigeront le diagnostique.

• Infiltration médullaire par des lymphoplasmocytes ≥10% = Waldenström
• Infiltration médullaire par des plasmocytes médullaires ≥10% = Myélome à IgM

La macroglobulinémie de Waldenström est plus fréquente que le myélome à IgM.

Question 37

Complété la série suivante:

MGUS => Myélome indolent => Myélome multiple => XYZ?

Answer 37

La leucémie plasmocytaire est une complication possible d’un myélome multiple. C’est une maladie très agressive ayant un mauvais pronostic. Plasmocytose monoclonale sanguine circulante ≥0.5 x 10^9/L ou ≥5%.

Son traitement est difficle, avec une faible réponse positive et une survie excessivement limitée.

Question 38

Si un patient rencontre les critères suivants:

• Protéinurie de Bence Jones (Urine 24hrs)
• Aucun pic monoclonal
• à ↑ CLL κ et ratio ↑ κ/λ (>1,65)
• Biopsie + au rouge Congo positive
• LDH ++

Quel est le diagnostic le plus probable?
1-) Amyloidose AL
2-) MGRS
3-) Myélome indolent
4-) Macroglobulinémie de Waldenström

Answer 38

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