Semaine 3_Affections gastro-intestinales et pancréatiques Flashcards
Quelle est la cause la plus fréquente de gastrite ?
Infection H. pylori
H. pylori sécrète quoi ?
Sécrète de l’uréase, pour transformée l’urée en ammoniac (NH3) et en CO2.
Comment détecter la présence de H. Pylori (N=5)?
1) Endoscopie avec biopsie et culture : processus est onéreux, fastidieux, et donne beaucoup de faux négatifs.
2) Sérologie : permet de détecter la présence d’anticorps contre la bactérie (IgG). Cela identifie l’exposition à la bactérie présent ou passé, mais n’identifie pas un porteur actuel et n’indique pas l’éradication.
3) Test respiratoire à l’urée : Ingestion d’urée marqué et mesure du CO2 produit par la bactérie permet d’identifier un porteur actuel et indiquer si l’éradication a eu lieu : s’il n’y a pas d’uréase, il n’y aura pas de CO2 dans le souffle exhalé.
4) CLO-test : biopsie par endoscopie, puis à l’incuber avec de l’urée et un indicateur tel que le rouge phénol. L’uréase produite par H. pylori hydrolyse l’urée en ammoniaque, ce qui élève le pH du milieu et change la couleur de l’échantillon du jaune (NÉGATIF) au rouge (POSITIF).
5) Antigène Fécaux : Détection d’antigène par ELISA. Détecte infection active, facile et meilleur test qualité/prix.
Physiopathologie de l’anémie pernicieuse
L’anémie pernicieuse est une forme d’anémie causée par une carence en vitamine B12 due à une diminution ou une absence de production du facteur intrinsèque dans l’estomac. La liaison entre la vitamine B12 et le facteur intrinsèque permet l’absorption de la vitamine B12 dans l’intestin grêle. Les auto-anticorps produits par le système immunitaire attaquent les cellules pariétales de l’estomac, entraînant une destruction progressive et une altération de l’absorption de la vitamine B12. Cette carence en vitamine B12 perturbe la production de globules rouges dans la moelle osseuse et peut également avoir des conséquences neurologiques. Le traitement implique généralement des suppléments de vitamine B12 pour compenser la carence.
Outre le dosage de la vitamine B12, quelles autres tests peux indiquer une carence en B12?
1) FSC: Anémie macrocytaire
2) Dosage de MMA (acide méthylmalonique): une faible concentration de vitamine B12 inhibe la conversion de la méthylmalonyl-CoA en succinyl-CoA, ce qui entraîne une accumulation de MMA.
3) Dosage homocystéine : La carence en vitamine B12 peut entraîner une augmentation des niveaux d’homocystéine dans le sang puisque métabolisé en méthionine et en cystéine grâce à la vitamine B12.
4) Test d’anticorps anti-facteur intrinsèque : Présent dans le cas de l’anémie pernicieuse, une maladie auto-immune qui entraîne une carence en B12 due à la destruction des cellules produisant le facteur intrinsèque.
Identifier les affirmations qui sont vraies :
A) Le facteur intrinsèque est produit par les cellules pariétales.
B) Le facteur intrinsèque permet le transport de la vitamine B12 au niveau de l’iléon distal.
C) Un prélèvement de gastrine doit être acheminé rapidement au laboratoire et sur glace.
D) L’acétylcholine, la gastrine et l’histamine sont des inhibiteurs de la synthèse de facteur intrinsèque.
A) VRAI
B) VRAI
C) VRAI
D) FAUX, ils stimulent la sécrétion de facteur intrinsèque.
Comment dose-t-on le facteur intrinsèque ?
On ne dose pas le F.I. directement, on mesure plutôt les Ac anti-F.I. ou Ac anti ¢ pariétales.
Quel est le lien en l’achlorhydrie et la déficience en B12?
Pas d’acide gastrique = faible libération de la B12 des aliments = peu de liaison au FI = peu d’absorption = Déficience en B12
Qu’est-ce que le test de Schilling ?
Historiquement, le test de Schilling était utilisé pour diagnostiquer l’anémie pernicieuse. Consiste en des étapes successives d’administration orale et intramusculaire de vitamine B12 radiomarquée, suivies de la collecte d’urine pour déterminer si l’absorption est altérée. Si les résultats sont anormaux, le test peut être répété avec l’ajout de facteur intrinsèque pour déterminer s’il existe un défaut lié au facteur intrinsèque. Cependant, ce test est tombé en désuétude car il utilise des substances radioactives et est techniquement compliqué à réaliser avec précision.
Qu’est-ce que le pepsinogène et comment est-il utilisé en clinique ?
Le pepsinogène est une enzyme produite par les cellules principales de l’estomac et qui est convertie en pepsine en présence d’un environnement acide (HCL).
Lors de l’évaluation des maladies gastro-intestinales, notamment le cancer de l’estomac et la gastrite, les niveaux de pepsinogène 1 et de pepsinogène 2 peuvent être mesurés et comparés. Des altérations des niveaux de ces marqueurs, ainsi que des changements dans le rapport pepsinogène 1/pepsinogène 2, peuvent indiquer des anomalies dans la sécrétion acide gastrique, l’intégrité de la muqueuse gastrique ou d’autres conditions pathologiques. Low sensitivities and specificities.
Quelle hormone est produite en trop grande quantité dans le syndrome de Zollinger-Ellison?
Gastrine
Décrire le syndrome de Zollinger-Ellison
Maladie caractérisée par la production anormale de gastrine par un gastrinome situé le plus souvent dans le duodénum/tête pancréas (90% des cas) mais qui peut aussi se situer au niveau de la queue du pancréas (10%)
L’hypergastrinémie entraîne une hyperchlorhydrie (hypersécrétion d’acide gastrique).
Origine sporadique dans 75% des cas ou associée à un MEN1 dans 25% des cas.
Tumeur souvent maligne (>50% des cas) et pouvant métastaser (++ au foie ou système lymphatique).
Quelles conditions peuvent causer une augmentation de la gastrine (N=3)?
le syndrome de Zollinger-Ellison/gastrinomes,
l’hyperplasie des cellules G,
Ulcères gastriques
Qu’est-ce qu’une vagotomie et comment permet-elle de guérir les ulcères ?
La vagotomie est une procédure chirurgicale qui consiste à sectionner ou à bloquer les nerfs vagaux. Aide à guérir les ulcères en bloquant les signaux nerveux qui stimulent la sécrétion excessive d’acide dans l’estomac.
Quels autres conditions qu’une infection à H. Pylori peuvent causé une gastrite (N=5)?
Prise de AINS
Alcoolisme
Anémie pernitieuse
Maladie de Crohn
Stress chronique
Quels sont les rôles de la gastrine ?
- Stimule la production d’acide chlorhydrique (HCl) et de facteur intrinsèque (FI) (c pariétale)
- Production de pepsinogène (cellules principales)
- Stimule la sécrétion d’enzyme pancréas
- Contractions biliaires et débit biliaire augmentés, absorption de sel réduite
Quels sont les inhibiteurs principaux de la gastrine ?
pH acide, glucagon, sécrétine, calcitonine
Quels sont les activateurs principaux de la gastrine ?
Nerf vague, Distension, pH alcalin, peptides, aa, Ca, EtOH
Quels sont les 4 fonctions principales du GI ?
Autres que la gastrine, qu’est-ce que les cellules G sécrètent-elles et à quoi sert cette hormone?
Histamine H2. L’histamine agit comme un puissant stimulateur de la sécrétion acide dans l’estomac en se liant aux récepteurs H2 présents sur les cellules pariétales de l’estomac.
En quoi consiste la triple thérapie pour traiter les ulcères peptidiques ?
> 2 sem. 2 antibiotiques + oméprazole (inh. pompe H+) ou bloqueur H2 (Pepcid, Zantac), ou protecteur d’estomac (subsalicylate de bismuth)
Qu’est-ce qu’un gastrinome ?
tumeur neuroendocrine bien différenciée (NET) du duodénum (15%) ou du pancréas (85%) qui provoque une hyperproduction de gastrine et peut entraîner le syndrome de Zollinger-Ellison (excès d’acide gastrique, gastrite liée à l’acide gastrique et diarrhée). Diagnostic appuyé par 10x ULN et pH gastrique inférieur à 4.
Comment fonctionne et à quoi sert un test de stimulation à la sécrétine ?
Un bolus IV de sécrétine 2 mcg/kg est administré avec des mesures itératives de la gastrine sérique (10 et 1 min avant et 2, 5, 10, 15, 20 et 30 min après l’injection). Habituellement, en cas de gastrinome, on retrouve une augmentation des taux de gastrine, à l’inverse de ce que l’on observe chez le patient qui a une hyperplasie des cellules antrales G ou un ulcère gastroduodénal classique. Distingue donc gastrinome vs ulcère.
Qu’est-ce qu’un carcinoïde et les symptômes du syndrome associé ?
Les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs de cellules neuroendocrines (surtout intestinale) et se caractérisent par une surproduction et une libération excessive de sérotonine, ce qui entraîne les symptômes cliniques associés au syndrome carcinoïde, tels que les rougeurs cutanées, la diarrhée sécrétoire, la constriction bronchique et les lésions valvulaires cardiaques.
Quel est le meilleur marqueur des tumeurs carcinoïdes et pourquoi ?
Le 5-HIAA urinaire (24h) est le marqueur le plus sensible et le plus spécifique pour le dépistage et le diagnostic des tumeurs carcinoïdes.
Le dosage sérique de la sérotonine n’est pas sensible pour les tumeurs carcinoïdes de l’intestin car elle est métabolisée en 5-HIAA lors de son passage au foie. Le dosage sérique de la sérotonine est toutefois utilisé dans le suivi des syndromes carcinoïdes (métastases hépatiques…).
Que doit-on éviter avant et pendant une collecte urinaire pour dosé le 5-HIAA ?
Aliments riches en tryptophane et en sérotonine, tels que la banane, l’ananas, la tomate, les prunes, l’aubergine, l’avocat, le kiwi et les noix.
Certains médicaments (ex. Tylenol, Aspirine, sirop pour la toux)
Dans quels types de carcinoïde le dosage de 5-HIAA a peu d’utilité et pourquoi ?
Les tumeurs carcinoïdes du tube digestif antérieur (foregut) et du tube digestif postérieur (hindgut) présentent une faible à aucune activité de l’enzyme L-DOPA décarboxylase = pas de sérotonine/5-HIAA.
Pourquoi seulement 10% des patients ayant une tumeur carcinoïde sécrétant de la sérotonine éprouvent les symptômes d’un syndrome carcinoïde ?
La sérotonine produite par les tumeurs carcinoïdes au niveau de l’intestin est métabolisée lors du passage au foie en 5-HIAA.
Réponse à discuter, pour moi ( salwa) c’est la sérotonine produite par le foie qui n’est pas metabolisée qui provoque les symptômes du syndrome carcinoide.
À quoi sert le test de D-xylose ?
Lors du test, le patient ingère une dose de D-xylose, un sucre qui est normalement absorbé par l’intestin grêle
Après un certain temps, un échantillon d’urine/sang est prélevé et analysé pour mesurer la quantité de D-xylose qui a été absorbé
Si problème de malabsorption, le xylose ne sera pas absorbé = pas ↑ xylosémie
Si problème de maldigestion, le xylose sera absorbé = ↑ xylosémie
Entre le test de tolérance au lactose sanguin et respiratoire, quel test est le plus spécifique et sensible ?
Test respiratoire
De quoi témoigne une hausse des anticorps anti-transglutaminase et des IgA ?
Maladie coeliaque
Décrire la maladie cœliaque
La maladie cœliaque est une maladie immunologique observée chez des individus génétiquement prédisposés, provoquée par une intolérance au gluten, qui induit une inflammation de la muqueuse intestinale et une atrophie villeuse entraînant une malabsorption.
Cliniquement, elle se manifeste par une diarrhée chronique, des flatulences, une distension/une douleur abdominale et une perte de poids.
L’intolérance à quelle molécule présente dans le gluten cause la maladie cœliaque?
Gliadine
Un test respiratoire au glucose donne les résultats suivant, quel est l’interprétation possible ?
H2 à 0 min : 0 ppm
H2 à 30 min : 20 ppm
H2 à 60 min : 80 ppm
H2 à 90 min : 30 ppm
H2 à 120 min : 10 ppm
Hyperprolifération bactérienne : En présence de bactéries dans le grêle, le glucose sera fermenté (production de H2) avant son absorption. Le H2 sera absorbé et excrété par les poumons tel qu’observé. En contexte normal le glucose aurait été rapidement absorbé par l’intestin et pas de H2 aurait été produit.
Quels sont les conséquences d’une hyperprolifération bactérienne ?
- Sels biliaire déconj.> ↓ abs lipides.
- Fermentation glucides
- Consommation par bactérie (nutriment, vit B12)
- Dommage muqueuse
- Deg. Prot. + urée en NH3 (↑NH3)
Quels sont les 6 grands type de diarrhée?
1) Osmotique (substances mal absorbées ou non absorbées (sorbitol, mannitol))
Augmentation de la pression osmotique dans la lumière intestinale qui entraîne un transfert d’eau vers la lumière intestinale
2) Sécrétoire (toxines bactériennes, maladie inflammatoire de l’intestin, colite lymphocytaire et médicaments)
3) Inflammatoire (colite…)
4) Stéatorrhée (maldigestion/absorbtion)
5) Motrice (vagotomie, sympathectomie, insuffisance surrénalienne, hyperthyroïdie et syndrome du colon irritable).
6) Fatice (laxatif, trouble alimentaire)
Comment calculé le trou osmolaire fécale et comment l’interpréter?
Le trou osmolaire fécal est calculé selon la formule suivante : 290 – 2 x [Na+ (mmol/l) + K+ (mmol/l)].
<50 mOsm/Kg consistent with secretory type diarrhea
+100 mOsm/Kg Consistent with osmotic type diarrhea
Quelles sont les trois méthodes quantitative pour évaluer les graisses dans les selles (stéatorrhée si >7g/L) ?
1) Gravimétrie - Méthode de référence (surestime,… extrait autre que les lipides mais tout les lipides sont extrait) : Extraction, Évaporation, Peser.
2) Titrimétrie (sous-estime, manuel, long): Hydrolyse graisses (KOH et alcool), Acidification (conversion des graisses neutre et savons en acide gras), Extraction par hydroxyde de sodium, Évaporation, Dissolution, Titration avec NaOH (bleu de thymol). Ne récupère pas acide gras chaine moyenne = 80% teneur réelle.
3) Spectroscopie par résonance magnétique nucléaire : Selles séchées au micro-onde. Rapide. Résultat comparable à celle de référence.
Quels est l’avantage de la méthode au Sudan III pour détecter les graisses dans les selles par rapport au méthode quantitative ?
Permet de distingué une malabsorption d’une maldigestion.
Quels sont les critères préanalytiques des analyses de gras dans les selles ?
Collecte de 72h pesé et homogénéisé avec qté de gras mangé limité, sans laxatif ou substitue de gras
Dire si les énoncés suivants sont vrais ou faux:
1-) Le Canal de Wirsung est le canal ventral du pancréas
2-)Le Canal de Santorini est le canal dorsal du pancréas
3-) La sortie intestinale du cholédoque biliaire se retrouve à l’ampoule de Vater, tandis que la sortie des canaux pancréatique se retrouve au sphincter d’Oddi
1-) Vrai
2-) Vrai
3-) Faux (les 2 partages la même sortie)
Dire si les énoncés suivants sont vrais ou faux:
1-) les lipases gastriques et pancréatiques ont toutes les deux besoins de colipase et de sels billaires pour fonctionner.
2-) Le pancréas sécrète des DNAse, RNase et CHOLestérase
3-) Le pancréase sécrète de la colipase, des inhibiteurs de trypsine, du trypsinogène, entérokinase, chymotrypsinogène et la proélastase
1) Faux, pas la gastrique
2) Vrai
3) Faux, pas l’entérokinase (c’est l’activateur du trypsinogène produit par les entérocytes du duodénum).
Décrire brièvement ce qu’est la pancréatite aigüe et la pancréatite chronique.
Aigüe : C’est une inflammation du pancréas (parfois des tissus avoisinant) provoquée par une libération d’enzymes actives. Mécanisme d’auto-digestion.
Chronique: Inflammation chronique du pancréas qui évolue avec des épisodes aigüe. L’inflammation produit des dommages stucturaux permanent (fibrose et lésion des canaux)
Décrire brièvement les différences entre les pancréatites aigües interstielles, pancréatite aigüe nécrosante non-infectieuse et pancréatite aigüe nécrosante infectieuse
Pancréatite interstielle destruction soudaine et aiguë du parenchyme (mécanisme d’autodigestion)
- Perfusion pancréatique intact = apport sanguin suffisant
- Activation enzymatique (ex : trypsinogène) dans le canal pancréatique et digestion des cellules acinaires
- Présence d’œdème
- Mortalité très faible (représentant <1% des cas).
Pancréatite nécrosante non-infectieuse
Atteinte importante du pancréas (plus que la forme interstitielle/oedémateuse)
- Perfusion pancréatique compromise
- Nécrose tissulaire pouvant conduire à une hémorragie (elles ne provoqueront pas toutes des hémorragies, mais plusieurs oui)
- Mortalité faible <10% de mortalité
Pancréatite nécrosante infectieuse
-Perfusion pancréatique compromise
- Nécrose tissulaire et infection (par bactéries opportunistes)
- Progression potentielle vers une septicémie => dégénération et atteinte de plusieurs organes
- Potentiel de mortalité élevé: Environ 30% de mortalité, à cause du volet infectieux
- *Développement potentiel d’ecchymoses sur le flanc gauche (signe de Grey Turner)
*Développement potentiel péri-ombilical (signe de Cullen) → mauvais pronostic
La présentation clinique suivante correspond à quel trouble ?
- Douleur épigastrique soudaine, irradiante, constante s’étendant a/n dorsal avec sensation de coup de poignard
- La consommation de nourriture et d’alcool augmente la douleur
- Fièvre
- Hypovolémie
- Dyspnée
- Ecchymoses sur le flanc gauche
Pancréatite aigüe nécrosante avec hémorragie (indiqué par les signes de Grey Turner).
Note: les ecchymoses sur le flanc gauche = signe de Grey Turner)
Des écchymoses péri-ombilical = signe de Cullen. Les signes de Cullen sont un mauvais pronostic
Que sont les critères de Ranson?
Critères d’évaluation, de suivi de facteurs de risques, sévérité et pronostic pour le patient.
Critères à l’admission (évaluation et facteur de risque)
1-) Âge du patient >55 ans (1 point)
2-) Glucose > 11.1 (1 point)
3-) WBC >16 000/µL (1 point)
4-) AST >250 U/L (1 point)
5-) LDH >350 U/L (1 point)
Critère entre 0-48 heures
1-) Diminution de l’Ht > 10% (vs admission) (1 point)
2-) Glycémie > 11 mmol/L (1 point)
3-) Ca2+ < 2 mmol/L (1 point)
4-) LD > 350 U/L (1 point)
5-) Urée > 1.8 mmol/L (1 point)
6-) AST > 250 U/L (1 point)
7-) PaO2 < 60 mmHg (1 point)
8-) Leucocytes > 16 000/μL (1 point)
9-) Déficit en base > 4 mmol/L (1 point)
10-) Ascite > 6L (1 point)
Quelles sont les causes les plus communes des pancréatites aigües et chroniques?
Causes communes des pancréatites aigues :
- Maladies associées à la voie biliaires
- Secondaire à une consommation importante et chronique d’alcool (effet inflammatoire + surtout l’effet de précipitation des protéines dans l’intestin
- secondaire à une infection : oreillons, hépatite virale, pneumonie, médicaments
- causes métaboliques : hyperTG, hyperlipoprotéinémie, hypercalcémie (parathyroidie, myélomes multiples, carcinomes métastasiques), post-traumatique
Causes communes des pancréatites chroniques :
- Alcoolisme chronique (pendant + 10 ans; cause la plus commune chez l’ adulte)
- Fibrose Kystique (cause la plus commune chez l’enfant)
- Malnutrition sévère (causes principales dans les régions du tiers monde)
- Idiopathique (15 à 25% des cas)
L’hyperlipidémie & obstructions biliaires n’induisent généralement pas de pancréatite chronique (mais aigue oui!)
Quels sont les tests biochimiques pour le diagnostic et le suivi des pancréatites chroniques
1-) Test de stimulation à la sécrétine (avec aspiration du liquide pancréatique + dosages de HCO3-, amylase, lipase et certaines protéines sur le liquide)
2-) Dosage de graisse fécales
3-) Dosages sériques de trypsinogène (diminution sérique si pancréatite chronique)
4-) Dosage sérique d’élastase : utilisé pour exclusion d’une pancréatite aigüe. Fonction exocrine normale = < 3.5 µg/L. Forte ↑ = pancréatite chronique
5-) Chymotrypsine fécale = maintenant, surtout remplacer par élastase fécale, sauf => test de choix à utiliser lors d’un suivi d’une Tx de remplacement (enzyme per os)
6-) Élastase fécale = extraction à partir de 100 mg d’une selle aléatoire. Test ELISA. Fonction exocrine normale = >200 µg/g. Forte ↓ chez pancréatite chronique
L’élastase est une protéase qui est produite par le pancréas et sa [fécale] peut être considéré comme un reflet de l’activité exocrine du pancréas. Ce test est + sensible, + spécifique, le prélèvement est plus simple (1 seul selle au lieu de 3) et l’élastase est moins sensible à la dégradation dans l’intestin.
Quel sont les 3 stratégies pour investiguer une macro-amylasémie?
1-) Électrophorèse des iso-enzymes : La macroamylase est représentée par une « smear » de haut poid moléculaire (poids plus élevée que les autres isoformes du à différent nombre d’Ac lié à l’amylase). Attention : le profil électrophorétique des iso-enzymes de l’amylase n’est pas utilisé pour l’évaluation d’une pancréatite! C’est pour exclure la macro-amylasémie.
2-) Précipitation de la macro-enzyme au PEG 20%, puis dosage de l’amylase sur sérum traité et non traité. Le calcul du % de récupération permet de vérifier la présence de macro-enzyme.
À HMR, le taux de récupération < 50% => compatible avec la présence d’une macro-amylase.
3-) Clairance de l’amylase, normalisé avec la fonction rénale (avec la clairance de la créatinine)
Vrai ou faux, les signes et symptômes de l’adéno-carcinome s’apparentent à la pancréatite, car ce cancer crée souvent une obstruction des canaux.
Vrai
Vrai ou faux, L’AFP et le CA15-3 sont les marqueurs tumoraux de choix pour le suivi d’un adéno-carcinome pancréatique.
Faux, ce sont le CEA (antigène carino-embryonaire) et le CA19-9.
Dans un cas de douleur abdominale aiguë (quadrants inférieurs), les analyses biochimiques de base sont peu utiles sauf 2, lesquelles ?
La lipase (amylase) pour la pancréatite aigue
Test de grossesse (hCG) pour l’exclusion grossesse ectopique
Syndrome de Zollinger-Ellison
1. Quelle est la physiopathologie
2. Quels sont les symptômes
3. Quels sont les Tx
4. Quels sont les tests Dx
- Tumeur à gastrine G17
Hypersécrétion d’HCl → vidange + rapide → diarrhée
Stéatorrhée s’il y a inhibition de la lipase pancréatique
Hypertrophie de la muqueuse - Diarrhée
Ulcère peptique qui est réfractaire aux suppresseurs des pompes à H - Ablation de la tumeur si localisée au pancréas ou duodénal
Si MEN1 + métastases → Chx impossible, donc traitement avec oméprazole ou gastrectomie si le traitement ne répond pas - Endoscopie
Gastrinémie à jeun: augmentation
*Aussi augmentation de la gastrine lorsque: gastrite atrophique, anémie pernicieuse, post vagotomie, inhibiteur de pompe à H+, insuffisance rénale
Test provocation à la sécrétin
Nommer les enzymes dans la cascade d’activation du pancréas en débutant par l’entérokinase
Comment est fait le Dx d’une pancréatite aigue?
1.Amylase
*Attention lors d’hyperamylasémie
-Exclure l’amylase salivaire
-Exclure Macro-amylase
-Perforation G.I., d’ulcère, infarctus mésentérique
Identification des iso-enzymes: Salivaire (60 %) vs Pancréatique (40 %)
2.Lipase
Meilleur test que l’amylase
Demi-vie plus longue
Compléter le tableau suivant
