Pulmão Flashcards
Estadiamento Pulmão
T
T1 <= 3 cm
T1a <= 1cm
T1b > 1 e <=2
T1c > 2cm e <= 3cm
T2 > 3 e <= 5 cm e/ou envolvimento do brônquio principal independente da distância da carina e sem invasão desta e/ou invasão da pleura visceral e/ou associação com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende a região hilar, envolvendo ou não todo o pulmão.
T2a: > 3 e <= 4 T2b: > 4 e <=5
Cancer de Pulmão - Estadiamento
M
M1: metástase à distância
* M1a: nódulos tumorais separados em lobos contralaterais, nódulos pleurais ou pericárdicos, ou derrame pleural ou pericárdico maligno;
* M1b: metástase extratorácica única em um único órgão;
* M1c: múltiplas metástases extratorácicas em um ou mais órgãos
Cancer de pulmão - Estadiamento
Como estadiar?
- RMN Crânio (IB a III) + PET CT (IB A III)
- obs: Em tumores centrais ou tumores > ou = 3 cm OU adenopatia mediastinal é NECESSÁRIO compravação histológica. através de EBUS OU EUS.
- Estadio IV, o PET CT é recomendável, não obrigatório.
Pulmão - Estadiament
Qual estadio não necessita de RMN Crânio?
IA
Pulmão - Estadiamento
Na ausência de PET CT, quais exames realizar?
TC TAP + CO + RMN Cerebral
Pulmão - Estadiamento
Nos casos com suspeita de comprometimento linfonodal N1 ou N2 na TC ou PET-TC, nos tumores centrais e nos tumores periféricos ≥ 3 cm (mesmo com PET-TC negativo), e de acordo com as diretrizes internacionais, deve-se:
obrigatoriamente prosseguir com avaliação invasiva do mediastino
Quais cadeias o EBUS avalia?
EBUS pode avaliar lesões:
* centrais
* linfonodos suspeitos em regiões paratraqueais, traqueal posterior, subcarinal e hilar (2R, 2L, 4R, 4L, 7, 10R, 10L)
Tem sensibilidade de 73 a 96%, podendo ser menor para lesões < 3 cm (71%) ou periféricas (56%)
Pulmão - Estadiamento
Quais as limitações do EBUS?
- Teste dependente do operador
- Pequeno tamanho da amostra (aspirado celular obtido por punção por agulha fina),
- Alto custo,
- Disponibilidade restrita do método
- Impossibilidade de acesso às cadeias pré-vascular, periaórtica, paraesofágica e do ligamento pulmonar (3a, 5, 6, 8 e 9).
Pulmão - Estadiamento
Qual a utilidade do EUS?
O EUS pode ser uma estratégia complementar para acessar as lesões localizadas em:
* mediastino posterior e inferior, paratraqueal esquerda e até em adrenal esquerda e fígado
Pulmão - Estadiamento
Qual tipo de adenocarcinoma o PETCT tem sensibilidade menor?
Lepidico
Pulmão - Neoadjuvante
Quais pacientes tem indicaçaõ de tratamanto neoadjuvante no CNPC?
- T ≥ 4 cm
ou - linfonodos patologicamente positivos, pN1 ou pN2, confirmados pelo estadiamento invasivo do mediastino, considerados ressecáveis em discussão multidisciplinar
- EGFR e ALK negativos
Pulmão - neoadjuvante
Qual tratatamento neo em CNPC?
3 ciclos com:
* Cisplatina, 75 mg/m² EV + pemetrexede, 500 mg/m² EV, ambos no D1, a cada 3 semanas (esse esquema somente para histologia não escamosa) + nivolumabe, 360 mg, no D1, a cada 3 semanas
ou
* Cisplatina, 75 mg/m² no D1 e gencitabina, 1.000 mg/m², durante 30 min, nos D1 e D8, a cada 3 semanas (esse esquema para histologia escamosa) + nivolumabe, 360 mg, a cada 3 semanas
ou
* Carboplatina, AUC 6 + paclitaxel, 200 mg/m² EV + nivolumabe, 360 mg EV, a cada 3 semanas (esse esquema poderia ser utilizado para ambas as histologias).
Pulmão - Neoadjuvante
Qual estudo fundamenta a neoadjuvância em CNPC ?
CHECKMATE 816
- FASE 3
- N = 358
- Quem? Ressecáveis, em:
- IB (> ou =4 cm) a IIIA pela JCC ou IIA até T3N2 – IIIB pela 8ª
- EGFR e ALK - - Randomizados em:
- QT
- QT + Nivolumabe - Desfechos:
- Primários: SLE + Resposta Patológica Completa
- Secundário: SG - Resultados:
- Resposta patológica completa: 24% vs 2,2%
- A sobrevida livre de eventos mediana foi de 31,6 meses VS 20,8 meses.
- os eventos adversos foram semelhantes nos dois grupos - Conclusão: nivolumabe neoadjuvante mais quimioterapia resultou em:
- sobrevida livre de eventos significativamente mais longa e
- em uma porcentagem maior de resposta patológica completa
- A adição de nivolumabe à quimioterapia neoadjuvante não aumentou a incidência de eventos adversos nem impediu a viabilidade da cirurgia.
Pulmão - Neoadjuvante
CHECKMATE 816, teve ganho de SG?
SIM
OR sem significância estatistica.
Pulmão - Neoadjuvante:
Qual conduta após a cirurgia no tratamento neoadjuvante?
- RCp após o tratamento neoadjuvante favorecemos a terapia neoadjuvante isolada.
- Para indivíduos que mantiveram neoplasia viável no espécime cirúrgico, a discussão sobre a imunoterapia pós-operatória é feita de forma individualizada.
Pulmão - Adjuvância
Qual o esquema de adjuvância?
- IA: não indicado
- IB a IIA: QT adjuvante x 4 ciclos
- QT: cisplatina + pemetrexede (só em adeno), paclitaxel, docetaxel, gencitabina, vinorelbina
- Se EGFR mutado (del19 ou L858R) - considerar osimertinibe por 3 anos
- EGFR selvagem - seguimento
Pulmão - CPC
Quais os marcadores IHQ?
Sinaptofisina
cromogranina
CD56
Pulmão - Estadiamento - CPC
Devido a sua agressividade como é o estadiamento ?
SISTEMA DE VALCSG
* Doença limitada: Tumor confinado a um hemitórax e linfonodos regionais que podem ser envolvidos em um só campo de radioterapia (RT).
- Linfonodos mediastinais contralaterais e linfonodos supraclaviculares ipsilaterais são geralmente classificados como doença limitada.
- Um terço dos casos apresenta-se com doença limitada.
- Nesses casos, até 20% dos pacientes podem alcançar (SLP) prolongada quando submetidos a tratamento combinado de quimioterapia (QT) e RT.
- A sobrevida mediana (SM) varia de 12 a 20 meses
* Doença extensa:
- Derrame pleural maligno.
- Linfonodos hilares contralaterais e linfonodos supraclaviculares contralaterais
- Dados demográficos na era pré-imunoterapia demonstram SM de 7 a 11 meses.
CPC - Tratamento
Como é o tratamento da doença limitada?
1) Cisplatina e etoposídeo a cada 3 semanas, por 4 ciclos, com RT concomitante hiperfracionada acelerada (1,5 Gy 2×/dia em 30 tratamentos num período de 3 semanas, dose total de 45 Gy), preferencialmente durante o primeiro ciclo de QT
ou
Cisplatina e etoposídeo a cada 3 semanas, por 4 ciclos, com RT concomitante (2 Gy/dia em 33 tratamentos num período de 6,5 semanas, dose total de 66 Gy, ou 2 Gy/dia em 35 tratamentos num período de 7 semanas, dose total de 70 Gy).
Obs: Dar preferência a RT hiperfracionada.
Naqueles debilitados e idosos (> 70 anos) e em caso de disfunção renal, neuropatia, ototoxicidade ou contraindicação à hidratação, cisplatina pode ser substituída por carboplatina.
Pacientes que obtêm resposta parcial (RP) ou resposta completa (RC) podem realizar RT profilática de crânio (PCI) após a QT em discussão individualizada, preferencialmente em técnica com proteção de hipocampo e uso de memantina, 20 mg/dia VO concomitante à RT.
CPC - Tratamento
Quais estudos falam sobre a RT hiperfracionada?
INTERGROUP 06
CONVERT
A RT hiperfracionada mostrou-se superior à RT convencional em estudo randomizado de fase III com 417 pacientes que comparou a QT com EP (cisplatina e etoposídeo) e RT convencional (1,8 Gy/dia em 25 tratamentos, dose total 45 Gy) versus EP com RT hiperfracionada (1,5 Gy 2×/dia em 30 tratamentos, dose total 45 Gy), demonstrando aumento de SG (19 versus 23 meses; p=0,04). Entretanto, a RT hiperfracionada (que nesse estudo não utilizou as técnicas modernas de planejamento e tratamento) associou-se a um à aumento de efeitos colaterais, sendo esofagite a toxicidade limitante.
O estudo CONVERT, com recrutamento de 547 pacientes, comparou a QT com EP e RT convencional com dose total maior (2 Gy/dia em 33 tratamentos, dose total 66 Gy) versus a mesma QT com a RT hiperfracionada padrão (1,5 Gy 2x/dia em 30 tratamentos num período de 3 semanas, dose total 45 Gy) e não mostrou diferenças estatísticas na SG (25 versus 30 meses; p=0,15). Exceto por maior frequência de neutropenia no regime de RT hiperfracionada, as demais toxicidades foram semelhantes, inclusive esofagite (19 versus 19%; p=0,85)
CONCLUSÃO:
A utilização da RT 45 Gy 2×/dia (que permanece como regime-padrão) na prática clínica é desafiadora, e muitos pacientes acabam sendo tratados com RT convencional 1×/dia.
Quanto à melhor QT a ser utilizada em combinação com a RT, consideramos EP o esquema-padrão
CPC - Tratamento
Qual a condua nos pacientes T1 T2 N0?
Realização de mediastinoscopia.
- Se negativa–> ressecção cirúrgica –> 4 ciclos de EP adjuvante.
- O prognóstico dos pacientes que não têm envolvimento linfonodal mediastinal é bom, com sobrevida da ordem de 50% em 5 anos
- Em indivíduos levados à cirurgia nos quais se constata presença de CPCP com envolvimento linfonodal, recomendamos, após a cirurgia, realizar tratamento adjuvante com QT e RT mediastinal.
- Para pacientes considerados inoperáveis, stereotactic body radioterapy (SBRT) ou RT convencional podem ser realizadas em casos selecionados.
- Em tumores ultracentrais (em que o volume planejado toca ou se sobrepõe à árvore brônquica proximal, esôfago ou traqueia), o uso da RT convencional é mais apropriado. Também sugerimos QT adjuvante após SBRT
- . O benefício da PCI em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica é incerto.
CPC - Tratamento
Qual o tratamento da doença extensa?
- QT de primeira linha com carboplatina,, etoposídeo e atezolizumabe, a cada 3 semanas por 4 ciclos, seguidos de atezolizumabe, a cada 3 semanas de manutenção;
ou
- QT de primeira linha com carboplatina, etoposídeo, e durvalumabe a cada 3 semanas por 4 ciclos, seguidos de durvalumabe, a cada 4 semanas de manutenção
- Se atezolizumabe ou durvalumabe não estiverem disponíveis, sugerimos uma das seguintes alternativas:
- cisplatina, e etoposídeo, repetidos a cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos
- cisplatina e irinotecano, 60 mg/m², a cada 4 semanas, por 4 a 6 ciclos, ou
- cisplatina e irinotecano, a cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos.
- carboplatina, e irinotecano a cada 21 dias, por 4 a 6 ciclos,
- carboplatina, AUC 5 EV, e etoposídeo, 100 mg/m² EV, do D1 ao D3, a cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos.
Em pacientes que obtiveram RP ou RC à QT e não desenvolveram doença em SNC, pode-se considerar PCI (iniciar, no máximo, 5 semanas após o término da QT) ou, preferencialmente, seguimento de perto com RM de cérebro a cada 3 meses sem realização de PCI.
Naqueles com volume pequeno de doença extratorácica e com boa resposta à QT de primeira linha, com ou sem imunoterapia, pode-se considerar RT de consolidação para o tórax após o término de 4 a 6 ciclos de tratamento sistêmico.
O estudo de fase III IMpower133 demonstrou que a adição de atezolizumabe a carboplatina e etoposídeo na primeira linha aumentou a SG de 10,3 para 12,3 meses (HR=0,70; IC de 95%: 0,54-0,91; p=0,007) sem aumento significativo de toxicidade, constituindo, portanto, a primeira estratégia de tratamento baseada em imunoterapia a elevar a sobrevida na doença extensa
O estudo CASPIAN demonstrou que a adição de durvalumabe à platina (carboplatina ou cisplatina) e etoposídeo de primeira linha aumentou a SM de 10,3 para 13 meses (HR=0,73; IC de 95%: 0,591-0,909; p=0,0047). Uma atualização com maior seguimento mostrou que o benefício se manteve aos 39 meses, com 17,6% dos pacientes vivos em 3 anos no grupo da combinação versus 5,8% no grupo da QT isolada.
A adição da combinação de tremelimumabe e durvalumabe à QT não resultou em aumento significativo da SG em comparação com a QT isolada
No mesmo cenário clínico, a adição de pembrolizumabe resultou em benefícios numericamente semelhantes, mas só foi estatisticamente significativa para SLP, contudo, sem ganho estatisticamente significante para SG, não tornando essa opção padrão a despeito de corroborar o benefício da imunoterapia para CPCP
Em todos esses estudos incorporando imunoterapia à QT para pacientes com doença metastática, as diferenças na mediana de sobrevida são pequenas. Entretanto, existe uma duplicação na proporção de indivíduos vivos aos 2 anos (11 versus 22%). Isso significa, como demonstrado em outros tumores, que existe uma proporção de pacientes que apresenta um benefício durável com essa estratégia.
Ao contrário do observado em CPCNP, a expressão de PD-L1 não parece identificar pacientes que derivam maior benefício com a imunoterapia.
EP deve ser considerado a base do tratamento citotóxico padrão em pacientes não asiáticos com doença extensa.
Estudo britânico de fase III (n=280, doença limitada ou extensa) comparando EP versus ACE (doxorrubicina, ciclofosfamida e etoposídeo) demonstrou uma SG mediana semelhante nos dois braços de tratamento (10,6 versus 9,7 meses; p=0,45). Entretanto, ACE foi associado a maiores taxas de infecção e hospitalização. Ademais, em pacientes com doença limitada, ACE teve uma tendência a menor SM em relação a EP (10,9 versus 12,6 meses; p=0,51)
A QT baseada em platina é considerada o padrão em primeira linha de tratamento para CPCP, sem benefício considerado para esquemas baseados em antraciclinas.
A metanálise COCIS, por sua vez, que comparou esquemas baseados em cisplatina versus carboplatina na primeira linha para tratamento de doença extensa (663 pacientes), não mostrou diferenças nas taxas de resposta, SLP ou SG; A escolha do agente platinante se dá mais pelo perfil de toxicidade do que pelo resultado em termos de SG ou SLP entre carboplatina e cisplatina. Os esquemas baseados em carboplatina, em geral, são escolhidos para pacientes com doença extensa e idosos (idade > 70 anos), aqueles com nefropatia, ototoxicidade ou neurotoxicidade.
Um estudo japonês randomizado com 154 pacientes comparou EP versus cisplatina e irinotecano, reportando aumento significativo tanto da resposta global (RG) (89 versus 67%; p=0,013) quanto da SG (12,8 versus 9,4 meses; p=0,002) em favor de cisplatina e irinotecano. Em contrapartida, dois estudos multicêntricos norte-americanos com 221 e 671 pacientes que compararam cisplatina e irinotecano versus cisplatina e etoposídeo não mostraram diferença na SM entre os dois braços de tratamento. Nesse sentido, favorecemos esquemas baseados em etoposídeo e cisplatina no tratamento dos portadores de CPCP com doença extensa.
Um estudo conduzido pelo European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) avaliou o papel da PCI em pacientes com doença extensa. Indivíduos que alcançaram qualquer resposta à QT de indução foram randomizados para receber ou não PCI. Aqueles que receberam PCI apresentaram redução significativa do risco de desenvolvimento de metástases cerebrais sintomáticas (15 versus 40% em 1 ano, HR=0,27; IC de 95%: 0,16-0,44; p<0,001) e aumento de sobrevida em 1 ano (27 versus 13%). Vale ressaltar que não havia padronização dos regimes de PCI, sendo permitida uma variedade de esquemas dentro do estudo, e que a realização de exame de imagem cerebral de base ou durante acompanhamento não era obrigatória. Provavelmente havia pacientes com metástases cerebrais não detectadas já no início do estudo e esses pacientes, no braço observacional, permaneciam sem tratamento das metástases até estas se tornarem sintomáticas – fator que pode ter piorado a sobrevida desse braço, comparado ao de PCI. Um estudo randomizado japonês que incluiu pacientes com doença extensa que responderam à QT inicial e com RM de cérebro de base negativa não mostrou aumento de sobrevida para PCI (25 Gy em 10 frações) versus observação (SM de 10,1 para PCI versus 15,1 meses para observação, HR=1,38; p=0,091). Os indivíduos submetidos à PCI apresentaram menores taxas de recorrência cerebral (32,4 versus 58% em 12 meses; p<0,001). O desenho desse estudo, com realização de imagem cerebral de base e a cada 3 meses, aproxima-se mais à prática clínica diária, e os resultados negativos em SG diminuíram bastante o entusiasmo de recomendar PCI a todos os pacientes com doença extensa que respondem à QT inicial; Resultados de curto prazo (de até 3 meses de seguimento) mostram, em alguns aspectos, detrimento significativo da qualidade de vida naqueles que receberam PCI, sobretudo no que se refere a fadiga e alopecia com alterações em cognição a longo praz. Portanto, não favorecemos PCI como procedimento de rotina, devendo ser individualizada apenas para situações em que há restrições quanto à realização de seguimento por imagem com RM de cérebrorânio de forma periódica. Indivíduos com doença extensa e RC a 3 ciclos de QT nos sítios de metástase extratorácicos podem se beneficiar de radioquimioterapia concomitante de consolidação para o tórax (sobrevida em 5 anos de 9,1%)
Um estudo de fase III randomizou pacientes com doença extensa e resposta após 4-6 ciclos de QT de primeira linha para receberem RT torácica de consolidação (30 Gy em 10 frações) versus observação. Houve pequeno aumento de sobrevida em 2 anos favorecendo o braço de RT (13 versus 3%; p=0,004) [Lancet 385:36, 2015]. Análise adicional de SG e SLP em pacientes com (n=434) e sem doença intratorácica residual (n=61) foi realizada. Indivíduos com doença intratorácica persistente que receberam RT torácica apresentaram melhora significativa da SG, da SLP e do risco de progressão intratorácica; tal benefício com a RT não foi visto no grupo de pacientes sem doença intratorácica residual
Nem o CASPIAN nem o IMpower133 permitiram a RT de consolidação para o tórax, e essa recomendação deve ser individualizada. Dessa forma, consideramos a RT torácica de consolidação para aqueles pacientes com volume de doença extratorácico pequeno, com boa resposta ao tratamento inicial, com doença residual intratorácica e para os quais um melhor controle locorregional pode eventualmente se traduzir em aumento de SG.
Dica. Vários estudos mostram que em indivíduos com metástases cerebrais sincrônicas e sem tratamento prévio com QT a taxa de resposta das metástases cerebrais é semelhante à taxa de resposta sistêmica [J Clin Oncol 7:916, 1989; Br J Cancer 61:147, 1990; Ann Oncol 4:579, 1993]. Em contrapartida, uma série que incluiu 22 pacientes assintomáticos com metástases cerebrais sincrônicas mostrou taxa de resposta no cérebro de somente 27% e taxa de resposta sistêmica de 73% [J Clin Oncol 24:2079, 2006]. Em indivíduos com metástases cerebrais sincrônicas, favorecemos o uso inicial de QT isolada com um seguimento muito cuidadoso. Se não houver resposta no SNC, sugerimos início de RT favorecendo sempre que possível radioterapia estereotáxica. Com desenho semelhante ao IMpower133 e ao CASPIAN, o estudo de fase III ASTRUM-005, demonstrou que a adição de serplulimabe (anticorpo anti-PD-1) a carboplatina e etoposídeo aumentou a SM de 10,9 para 15,4 meses (HR=0,63; IC de 95%: 0,49-0,82; p<0,001) [JAMA 328:1223, 2022]. Vale destacar que, no estudo, cerca de 20% dos pacientes eram não tabagistas. A droga está aprovada na China e recebeu a designação de medicamento órfão pelo FDA e Comissão Europeia.
Regimes de salvamentos no CPC?
Recomendação. Lurbinectedina, 3,2 mg/m² EV, a cada 3 semanas, ou topotecana, 1,5 mg/m² EV, do D1 ao D5, a cada 3 semanas, ou topotecana, 4 mg/m² EV semanalmente, ou topotecana oral, 2,3 mg/m²/dia, do D1 ao D5, a cada 21 dias, ou irinotecano, 100 mg/m2 EV, do D1 e D8, a cada 21 dias até progressão de doença ou toxicidade limitante, ou esquema CAV, que consiste em ciclofosfamida, 1.000 mg/m² EV, doxorrubicina, 40 mg/m² EV e vincristina, 1 mg/m² (máximo de 2 mg/dose) EV, no D1, a cada 3 semanas, por até 6 ciclos. Se recorrência após 6 meses do tratamento prévio, considerar reexposição ao regime original; se estiver em uso de atezolizumabe ou durvalumabe de manutenção, considerar retratamento com carboplatina e etoposídeo.
Nota. O regime de tratamento de segunda ou terceira linha a ser utilizado deve ser individualizado de acordo com a agressividade da doença, tempo de progressão ou recorrência da doença, e com a condição clínica do paciente. Pacientes que não respondem à QT ou têm recorrência em 2-3 meses após o início desse tratamento são chamados refratários, enquanto aqueles que respondem inicialmente e têm recorrência após 2-3 meses são chamados de sensíveis à QT. A aprovação de lurbinectedina pelo FDA se baseou em um estudo de fase II, tipo basket, que incluiu 105 pacientes com CPCP previamente tratados com somente uma linha de QT (imunoterapia era permitida, concomitante à QT ou sozinha) e que não apresentavam doença em SNC (critério de exclusão). A taxa de RO foi de 35,2% [22,2% nos casos com intervalo livre de QT (ILQ) < 90 dias; 45% naqueles com ILQ ≥ 90 dias] e a SM foi de 9,3 meses (5 meses em indivíduos com ILQ < 90 dias; 11,9 meses naqueles com ILQ ≥ 90 dias) [Lancet Oncol 21:645, 2020]. Estudo de fase III comparando lurbinectedina combinada a doxorrubicina versus CAV ou topotecana falhou em demostrar aumento de SG (HR=0,967; IC de 95%: 0,815-1,148; p=0,7032). A SM foi similar entre os grupos, e a incidência de toxicidade grau ≥3 foi menor no braço de lurbinectedina e doxorrubicina. Nota-se que a dose de lurbinectedina usada no estudo de fase III em combinação foi menor do que a usada no estudo de fase II com monoterapia [Lancet Respir Med 11:74, 2023]. De certa forma, o estudo de fase III corrobora o uso de lurbinectedina monodroga após falha a platina, devido ao perfil de segurança favorável e resultados de eficácia relativamente satisfatórios. O uso de topotecana e do esquema CAV se baseia em estudo de fase III com 211 pacientes que apresentaram recorrência após, no mínimo, 60 dias do término da QT inicial. Destes, 107 foram randomizados para receber topotecana, 1,5 mg/m²/dia EV, por 5 dias, a cada 3 semanas, e 104 para receber CAV. As taxas de RG (24,3 versus 18,3%) e SM (25 versus 24,7 semanas) não foram diferentes entre os dois grupos, mas houve maior proporção de indivíduos com melhora sintomática no braço de topotecana [J Clin Oncol 17:658, 1999]. O uso de topotecana na dose de 4 mg/m² EV, em 30 min, semanalmente, mostrou taxa de resposta de 13% entre os 47 pacientes sensíveis e de 3% entre os 34 refratários, mas com menor toxicidade hematológica do que o esquema de 5 dias consecutivos [J Clin Oncol 24:abstr 7083, 2006]. Uma alternativa a topotecana EV é o uso de topotecana oral, 2,3 mg/m²/dia, do D1 ao D5, a cada 21 dias [J Clin Oncol 24:5441, 2006; J Clin Oncol 25:2086, 2007]. Em estudo de fase III, pacientes com doença extensa previamente tratados e considerados inelegíveis para QT endovenosa foram randomizados para receber topotecana oral, 2,3 mg/m²/dia, do D1 ao D5, a cada 21 dias ou o melhor tratamento de suporte. A SG, objetivo primário do estudo, foi de 13,9 semanas para os indivíduos tratados sem QT e de 25,9 semanas para aqueles tratados com topotecana oral, uma diferença altamente significativa. Ademais, a qualidade de vida dos pacientes tratados com QT foi significativamente melhor [J Clin Oncol 24:5441, 2006]. Por fim, considera-se irinotecano na dose de 100 mg/m² nos D1 e D8 a cada 21 dias como estratégia razoável e potencialmente menos tóxica do que topotecana, especialmente no que tange a mielotoxicidade, alcançando taxas de resposta superiores a 40% [Oncology 94:223, 2018]. A opção de reexposição ao regime original quando a recorrência ocorre após 6 meses do tratamento prévio sempre se baseou em estudos retrospectivos ou pequenos da década de 1980. O primeiro estudo de fase III randomizado a comparar reexposição a carboplatina/etoposídeo com topotecana em pacientes com doença sensível (definida como aquela com intervalo de pelo menos 90 dias entre a QT de primeira linha e a recidiva) foi publicado em 2020. O desfecho primário de SLP foi atingido, com SLP mediana de 4,7 meses para o braço da reexposição versus 2,7 meses para o braço de topotecana (HR=0,57; IC de 90%: 0,41-0,73; p=0,0041). A taxa de resposta foi 49% no braço da reexposição e 25% no braço de topotecana. A SG foi semelhante entre os grupos (7,5 versus 7,4 meses) [Lancet Oncol 21:1224, 2020]. Esse estudo foi conduzido quando a quimioimunoterapia não era ainda o padrão ouro de tratamento de primeira linha; no entanto, considera-se que a reexposição seja uma opção plausível em pacientes que estiverem em uso de atezolizumabe ou durvalumabe de manutenção e com intervalo livre de progressão prolongado. Não existe racional para embasamento de manutenção de imunoterapia em pacientes que apresentaram progressão de doença a platina e etoposídeo e foram reexpostos ao tratamento, de modo que essa conduta precisa ser discutida de forma individual.
Qual a principal mutação do
EGFR?
L858R (mutação de sensibilidade)
Aul a mutação de resistência do EGFR?
EGFR T790 (mutação de resistência)
Como conseguimos encontrar as fusões e rearranjos?
Pelo NGS
Não aparece tão bem em PCR
Qual o medicamento alvo para EGFR Exon 20?
Amivantamabe
Qual mutação está tipicamente associada a tabagistas ?
KRAS
Qual mutação de resistência ao tagrisso ?
C797S
Só o PDL1 permite que você comece tratamento?
NÃO
Começa só com QT se for o caso.
Quais as duas principais complicações de quimioRT do PACÍFIC?
Durante o tratamento: esofagite
Após o tratamento: pneumonite
Qual o fluxograma de tratmento do pequenas células
Em M1 com mutação de NTRK, qual o tratamento?
- Larotrectinibe
- Entrectinibe
What are the risk factors for lung cancer?
Smoking Exposure to Asbestos Arsenic Radon Non-tobacco-related polycyclic aromatic hydrocarbons
What does Crizotinib block?
Dual ALK and MET TKI
MET = Mesenchymal Epithelial Transition Factor
What is the pre-clinical data that explains why squamous histology is not as responsive to Pemetrexed?
Preclinical data indicated that:
1) overexp of thymidylate synthase correlated with reduced sensitivity to Pemetrexed.
Study in chemo-naive patients showed that baseline expression of thymidylate synthase Gene and protein were significantly higher in Sqaumous cell CA cf adenoCA.
What is Pemetrexed?
Pemetrexed is a potent inhibitor of thymidylate synthase and other folate-dependent enzymes.
This includes:
- dihydrofolate reductase
- glycinamide ribonucleotide formyl transferase
What are the most common EGFR mutations?
Exon 18 = 5%
Exon 19 45%
Exon 20
CA Pulmão Não Pequenas Células
(CPNPC)
Histologia
60% Adenocarcinoma
15% CCE
Quando pesquisar alvos moleculares
Sempre - Adenocarcinoma
Não tabagistas com CCE (ou pouco tabagistas)
Mutação EGFR - Tratamento
TKI 3ª geração - Osimertinibe
(1ª gefitinibe, erlotinibe)
(2ª afatinibe, dacomitinibe)
Rearranjo ALK - Tratamento
Alectinibe ou Brigatinibe
Rearranjo ROS1 - Tratamento
Crizotinibe
Mutações no BRAF V600E
Dabrafenibe + Trametinibe
Alterações no NTRK
Larotrectinibe
Mutações somáticas ativadores mais comuns do EGFR
Deleção éxon 19
EGFR L858R
Droga alvo para EGFR e HER
dacomitinibe
Osimertinibe - Toxicidade
Pele seca
Diarreia
Linfopenia
Trombocitopenia
Sérios-Graves e Incomuns: Pneumonite e Cardiomiopatias
Alectinibe - Toxicidade
MIALGIA E CONSTIPAÇÃO
HiperBRB
Aumento TGO e TGP
Anemia
Sérios-Graves e Incomuns: Pneumonite e disfunção renal
Brigatinibe - Toxicidade
PULMONAR
Náuseas
Aumento TGO e TGP
Aumento de CK
Aumento da Lipase
Sérios-Graves e Incomuns: Pneumonite, bradicardia, alterações visuais
Crizotinibe - Toxicidade
Diarreia Edema Alterações visuais Aumento de TGO e TGP Bradicardia assintomática
Sérios-Graves e Incomuns: Pneumonite
Dabrafenibe + Trametinibe - Toxicidade
Febre
Rash
Hiperglicemia
Hipofosfatemia
Sérios-Graves e Incomuns: Cardiomiopatia, uveíte, CCE pele.
Osimertinibe - Taxa de Resposta - SLP - SG
80%
Mediana 19m
NR
FLAURA
Alectinibe - Taxa de Resposta - SLP - SG
83%
Mediana 35m
84% em 1 ano
DOI: 10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.9043 Journal of Clinical Oncology 36, no. 15_suppl (May 20, 2018) 9043-9043.
N Engl J Med 2017; 377:829-838
Brigatinibe - Taxa de Resposta - SLP - SG
71%
67% em 1 ano
85% em 1 ano
N Engl J Med 2018; 379:2027-2039
Crizotinibe (no ROS1) - Taxa de Resposta - SLP - SG
72%
Mediana 19,2 m
85% em 1 ano
Estudo fase 1
N Engl J Med 2014; 371:1963-1971
Dabrafenibe e Trametinibe - Taxa de Resposta - SLP - SG
64%
Mediana 10,9m
Mediana 24,6 m
Lancet 2016
Dabrafenib plus trametinib in patients with previously treated BRAFV600E-mutant metastatic non-small cell lung cancer: an open-label, multicentre phase 2 trial
Tratamento EC I
Cirurgia - obs
CPNPC Avançado - Não Escamoso - ALK Tratamento
Alectinibe (ALEX) Brigatinibe (ALTA) Ceritinibe (ASCEND) Crizotinibe Lorlatinibe (2L/3L)
CPNPC Avançado - Não Escamoso - MET Tratamento
Capmatinibe
Tepotinibe
CPNPC Avançado - Não Escamoso - HER2 Tratamento
TDM1
T-Deruxtecan
