Pulmão Flashcards

1
Q

Estadiamento Pulmão

T

A

T1 <= 3 cm
T1a <= 1cm
T1b > 1 e <=2
T1c > 2cm e <= 3cm

T2 > 3 e <= 5 cm e/ou envolvimento do brônquio principal independente da distância da carina e sem invasão desta e/ou invasão da pleura visceral e/ou associação com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende a região hilar, envolvendo ou não todo o pulmão.

T2a: > 3 e <= 4
T2b: > 4 e <=5
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2
Q

Cancer de Pulmão - Estadiamento

M

A

M1: metástase à distância
* M1a: nódulos tumorais separados em lobos contralaterais, nódulos pleurais ou pericárdicos, ou derrame pleural ou pericárdico maligno;
* M1b: metástase extratorácica única em um único órgão;
* M1c: múltiplas metástases extratorácicas em um ou mais órgãos

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3
Q

Cancer de pulmão - Estadiamento

Como estadiar?

A
  • RMN Crânio (IB a III) + PET CT (IB A III)
  • obs: Em tumores centrais ou tumores > ou = 3 cm OU adenopatia mediastinal é NECESSÁRIO compravação histológica. através de EBUS OU EUS.
  • Estadio IV, o PET CT é recomendável, não obrigatório.
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4
Q

Pulmão - Estadiament

Qual estadio não necessita de RMN Crânio?

A

IA

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5
Q

Pulmão - Estadiamento

Na ausência de PET CT, quais exames realizar?

A

TC TAP + CO + RMN Cerebral

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6
Q

Pulmão - Estadiamento

Nos casos com suspeita de comprometimento linfonodal N1 ou N2 na TC ou PET-TC, nos tumores centrais e nos tumores periféricos ≥ 3 cm (mesmo com PET-TC negativo), e de acordo com as diretrizes internacionais, deve-se:

A

obrigatoriamente prosseguir com avaliação invasiva do mediastino

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7
Q

Quais cadeias o EBUS avalia?

A

EBUS pode avaliar lesões:
* centrais
* linfonodos suspeitos em regiões paratraqueais, traqueal posterior, subcarinal e hilar (2R, 2L, 4R, 4L, 7, 10R, 10L)

Tem sensibilidade de 73 a 96%, podendo ser menor para lesões < 3 cm (71%) ou periféricas (56%)

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8
Q

Pulmão - Estadiamento

Quais as limitações do EBUS?

A
  • Teste dependente do operador
  • Pequeno tamanho da amostra (aspirado celular obtido por punção por agulha fina),
  • Alto custo,
  • Disponibilidade restrita do método
  • Impossibilidade de acesso às cadeias pré-vascular, periaórtica, paraesofágica e do ligamento pulmonar (3a, 5, 6, 8 e 9).
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9
Q

Pulmão - Estadiamento

Qual a utilidade do EUS?

A

O EUS pode ser uma estratégia complementar para acessar as lesões localizadas em:
* mediastino posterior e inferior, paratraqueal esquerda e até em adrenal esquerda e fígado

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10
Q

Pulmão - Estadiamento

Qual tipo de adenocarcinoma o PETCT tem sensibilidade menor?

A

Lepidico

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11
Q

Pulmão - Neoadjuvante

Quais pacientes tem indicaçaõ de tratamanto neoadjuvante no CNPC?

A
  • T ≥ 4 cm
    ou
  • linfonodos patologicamente positivos, pN1 ou pN2, confirmados pelo estadiamento invasivo do mediastino, considerados ressecáveis em discussão multidisciplinar
  • EGFR e ALK negativos
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12
Q

Pulmão - neoadjuvante

Qual tratatamento neo em CNPC?

A

3 ciclos com:
* Cisplatina, 75 mg/m² EV + pemetrexede, 500 mg/m² EV, ambos no D1, a cada 3 semanas (esse esquema somente para histologia não escamosa) + nivolumabe, 360 mg, no D1, a cada 3 semanas
ou
* Cisplatina, 75 mg/m² no D1 e gencitabina, 1.000 mg/m², durante 30 min, nos D1 e D8, a cada 3 semanas (esse esquema para histologia escamosa) + nivolumabe, 360 mg, a cada 3 semanas
ou
* Carboplatina, AUC 6 + paclitaxel, 200 mg/m² EV + nivolumabe, 360 mg EV, a cada 3 semanas (esse esquema poderia ser utilizado para ambas as histologias).

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13
Q

Pulmão - Neoadjuvante

Qual estudo fundamenta a neoadjuvância em CNPC ?

A

CHECKMATE 816

  • FASE 3
  • N = 358
  • Quem? Ressecáveis, em:
    - IB (> ou =4 cm) a IIIA pela JCC ou IIA até T3N2 – IIIB pela 8ª
    - EGFR e ALK -
  • Randomizados em:
    - QT
    - QT + Nivolumabe
  • Desfechos:
    - Primários: SLE + Resposta Patológica Completa
    - Secundário: SG
  • Resultados:
    - Resposta patológica completa: 24% vs 2,2%
    - A sobrevida livre de eventos mediana foi de 31,6 meses VS 20,8 meses.
    - os eventos adversos foram semelhantes nos dois grupos
  • Conclusão: nivolumabe neoadjuvante mais quimioterapia resultou em:
    - sobrevida livre de eventos significativamente mais longa e
    - em uma porcentagem maior de resposta patológica completa
    - A adição de nivolumabe à quimioterapia neoadjuvante não aumentou a incidência de eventos adversos nem impediu a viabilidade da cirurgia.
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14
Q

Pulmão - Neoadjuvante

CHECKMATE 816, teve ganho de SG?

A

SIM
OR sem significância estatistica.

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15
Q

Pulmão - Neoadjuvante:

Qual conduta após a cirurgia no tratamento neoadjuvante?

A
  • RCp após o tratamento neoadjuvante favorecemos a terapia neoadjuvante isolada.
  • Para indivíduos que mantiveram neoplasia viável no espécime cirúrgico, a discussão sobre a imunoterapia pós-operatória é feita de forma individualizada.
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16
Q

Pulmão - Adjuvância

Qual o esquema de adjuvância?

A
  • IA: não indicado
  • IB a IIA: QT adjuvante x 4 ciclos
    - QT: cisplatina + pemetrexede (só em adeno), paclitaxel, docetaxel, gencitabina, vinorelbina
    - Se EGFR mutado (del19 ou L858R) - considerar osimertinibe por 3 anos
    - EGFR selvagem - seguimento
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17
Q

Pulmão - CPC

Quais os marcadores IHQ?

A

Sinaptofisina
cromogranina
CD56

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18
Q

Pulmão - Estadiamento - CPC

Devido a sua agressividade como é o estadiamento ?

A

SISTEMA DE VALCSG
* Doença limitada: Tumor confinado a um hemitórax e linfonodos regionais que podem ser envolvidos em um só campo de radioterapia (RT).
- Linfonodos mediastinais contralaterais e linfonodos supraclaviculares ipsilaterais são geralmente classificados como doença limitada.
- Um terço dos casos apresenta-se com doença limitada.
- Nesses casos, até 20% dos pacientes podem alcançar (SLP) prolongada quando submetidos a tratamento combinado de quimioterapia (QT) e RT.
- A sobrevida mediana (SM) varia de 12 a 20 meses
* Doença extensa:
- Derrame pleural maligno.
- Linfonodos hilares contralaterais e linfonodos supraclaviculares contralaterais
- Dados demográficos na era pré-imunoterapia demonstram SM de 7 a 11 meses.

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19
Q

CPC - Tratamento

Como é o tratamento da doença limitada?

A

1) Cisplatina e etoposídeo a cada 3 semanas, por 4 ciclos, com RT concomitante hiperfracionada acelerada (1,5 Gy 2×/dia em 30 tratamentos num período de 3 semanas, dose total de 45 Gy), preferencialmente durante o primeiro ciclo de QT

ou

Cisplatina e etoposídeo a cada 3 semanas, por 4 ciclos, com RT concomitante (2 Gy/dia em 33 tratamentos num período de 6,5 semanas, dose total de 66 Gy, ou 2 Gy/dia em 35 tratamentos num período de 7 semanas, dose total de 70 Gy).

Obs: Dar preferência a RT hiperfracionada.

Naqueles debilitados e idosos (> 70 anos) e em caso de disfunção renal, neuropatia, ototoxicidade ou contraindicação à hidratação, cisplatina pode ser substituída por carboplatina.

Pacientes que obtêm resposta parcial (RP) ou resposta completa (RC) podem realizar RT profilática de crânio (PCI) após a QT em discussão individualizada, preferencialmente em técnica com proteção de hipocampo e uso de memantina, 20 mg/dia VO concomitante à RT.

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20
Q

CPC - Tratamento

Quais estudos falam sobre a RT hiperfracionada?

A

INTERGROUP 06
CONVERT

A RT hiperfracionada mostrou-se superior à RT convencional em estudo randomizado de fase III com 417 pacientes que comparou a QT com EP (cisplatina e etoposídeo) e RT convencional (1,8 Gy/dia em 25 tratamentos, dose total 45 Gy) versus EP com RT hiperfracionada (1,5 Gy 2×/dia em 30 tratamentos, dose total 45 Gy), demonstrando aumento de SG (19 versus 23 meses; p=0,04). Entretanto, a RT hiperfracionada (que nesse estudo não utilizou as técnicas modernas de planejamento e tratamento) associou-se a um à aumento de efeitos colaterais, sendo esofagite a toxicidade limitante.

O estudo CONVERT, com recrutamento de 547 pacientes, comparou a QT com EP e RT convencional com dose total maior (2 Gy/dia em 33 tratamentos, dose total 66 Gy) versus a mesma QT com a RT hiperfracionada padrão (1,5 Gy 2x/dia em 30 tratamentos num período de 3 semanas, dose total 45 Gy) e não mostrou diferenças estatísticas na SG (25 versus 30 meses; p=0,15). Exceto por maior frequência de neutropenia no regime de RT hiperfracionada, as demais toxicidades foram semelhantes, inclusive esofagite (19 versus 19%; p=0,85)

CONCLUSÃO:

A utilização da RT 45 Gy 2×/dia (que permanece como regime-padrão) na prática clínica é desafiadora, e muitos pacientes acabam sendo tratados com RT convencional 1×/dia.

Quanto à melhor QT a ser utilizada em combinação com a RT, consideramos EP o esquema-padrão

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21
Q

CPC - Tratamento

Qual a condua nos pacientes T1 T2 N0?

A

Realização de mediastinoscopia.
- Se negativa–> ressecção cirúrgica –> 4 ciclos de EP adjuvante.
- O prognóstico dos pacientes que não têm envolvimento linfonodal mediastinal é bom, com sobrevida da ordem de 50% em 5 anos
- Em indivíduos levados à cirurgia nos quais se constata presença de CPCP com envolvimento linfonodal, recomendamos, após a cirurgia, realizar tratamento adjuvante com QT e RT mediastinal.
- Para pacientes considerados inoperáveis, stereotactic body radioterapy (SBRT) ou RT convencional podem ser realizadas em casos selecionados.
- Em tumores ultracentrais (em que o volume planejado toca ou se sobrepõe à árvore brônquica proximal, esôfago ou traqueia), o uso da RT convencional é mais apropriado. Também sugerimos QT adjuvante após SBRT
- . O benefício da PCI em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica é incerto.

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22
Q

CPC - Tratamento

Qual o tratamento da doença extensa?

A
  • QT de primeira linha com carboplatina,, etoposídeo e atezolizumabe, a cada 3 semanas por 4 ciclos, seguidos de atezolizumabe, a cada 3 semanas de manutenção;

ou

  • QT de primeira linha com carboplatina, etoposídeo, e durvalumabe a cada 3 semanas por 4 ciclos, seguidos de durvalumabe, a cada 4 semanas de manutenção
  • Se atezolizumabe ou durvalumabe não estiverem disponíveis, sugerimos uma das seguintes alternativas:
    - cisplatina, e etoposídeo, repetidos a cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos
    - cisplatina e irinotecano, 60 mg/m², a cada 4 semanas, por 4 a 6 ciclos, ou
    - cisplatina e irinotecano, a cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos.
    - carboplatina, e irinotecano a cada 21 dias, por 4 a 6 ciclos,
    - carboplatina, AUC 5 EV, e etoposídeo, 100 mg/m² EV, do D1 ao D3, a cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos.

Em pacientes que obtiveram RP ou RC à QT e não desenvolveram doença em SNC, pode-se considerar PCI (iniciar, no máximo, 5 semanas após o término da QT) ou, preferencialmente, seguimento de perto com RM de cérebro a cada 3 meses sem realização de PCI.

Naqueles com volume pequeno de doença extratorácica e com boa resposta à QT de primeira linha, com ou sem imunoterapia, pode-se considerar RT de consolidação para o tórax após o término de 4 a 6 ciclos de tratamento sistêmico.

O estudo de fase III IMpower133 demonstrou que a adição de atezolizumabe a carboplatina e etoposídeo na primeira linha aumentou a SG de 10,3 para 12,3 meses (HR=0,70; IC de 95%: 0,54-0,91; p=0,007) sem aumento significativo de toxicidade, constituindo, portanto, a primeira estratégia de tratamento baseada em imunoterapia a elevar a sobrevida na doença extensa

O estudo CASPIAN demonstrou que a adição de durvalumabe à platina (carboplatina ou cisplatina) e etoposídeo de primeira linha aumentou a SM de 10,3 para 13 meses (HR=0,73; IC de 95%: 0,591-0,909; p=0,0047). Uma atualização com maior seguimento mostrou que o benefício se manteve aos 39 meses, com 17,6% dos pacientes vivos em 3 anos no grupo da combinação versus 5,8% no grupo da QT isolada.

A adição da combinação de tremelimumabe e durvalumabe à QT não resultou em aumento significativo da SG em comparação com a QT isolada

No mesmo cenário clínico, a adição de pembrolizumabe resultou em benefícios numericamente semelhantes, mas só foi estatisticamente significativa para SLP, contudo, sem ganho estatisticamente significante para SG, não tornando essa opção padrão a despeito de corroborar o benefício da imunoterapia para CPCP

Em todos esses estudos incorporando imunoterapia à QT para pacientes com doença metastática, as diferenças na mediana de sobrevida são pequenas. Entretanto, existe uma duplicação na proporção de indivíduos vivos aos 2 anos (11 versus 22%). Isso significa, como demonstrado em outros tumores, que existe uma proporção de pacientes que apresenta um benefício durável com essa estratégia.

Ao contrário do observado em CPCNP, a expressão de PD-L1 não parece identificar pacientes que derivam maior benefício com a imunoterapia.

EP deve ser considerado a base do tratamento citotóxico padrão em pacientes não asiáticos com doença extensa.

Estudo britânico de fase III (n=280, doença limitada ou extensa) comparando EP versus ACE (doxorrubicina, ciclofosfamida e etoposídeo) demonstrou uma SG mediana semelhante nos dois braços de tratamento (10,6 versus 9,7 meses; p=0,45). Entretanto, ACE foi associado a maiores taxas de infecção e hospitalização. Ademais, em pacientes com doença limitada, ACE teve uma tendência a menor SM em relação a EP (10,9 versus 12,6 meses; p=0,51)

A QT baseada em platina é considerada o padrão em primeira linha de tratamento para CPCP, sem benefício considerado para esquemas baseados em antraciclinas.

A metanálise COCIS, por sua vez, que comparou esquemas baseados em cisplatina versus carboplatina na primeira linha para tratamento de doença extensa (663 pacientes), não mostrou diferenças nas taxas de resposta, SLP ou SG; A escolha do agente platinante se dá mais pelo perfil de toxicidade do que pelo resultado em termos de SG ou SLP entre carboplatina e cisplatina. Os esquemas baseados em carboplatina, em geral, são escolhidos para pacientes com doença extensa e idosos (idade > 70 anos), aqueles com nefropatia, ototoxicidade ou neurotoxicidade.

Um estudo japonês randomizado com 154 pacientes comparou EP versus cisplatina e irinotecano, reportando aumento significativo tanto da resposta global (RG) (89 versus 67%; p=0,013) quanto da SG (12,8 versus 9,4 meses; p=0,002) em favor de cisplatina e irinotecano. Em contrapartida, dois estudos multicêntricos norte-americanos com 221 e 671 pacientes que compararam cisplatina e irinotecano versus cisplatina e etoposídeo não mostraram diferença na SM entre os dois braços de tratamento. Nesse sentido, favorecemos esquemas baseados em etoposídeo e cisplatina no tratamento dos portadores de CPCP com doença extensa.

Um estudo conduzido pelo European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) avaliou o papel da PCI em pacientes com doença extensa. Indivíduos que alcançaram qualquer resposta à QT de indução foram randomizados para receber ou não PCI. Aqueles que receberam PCI apresentaram redução significativa do risco de desenvolvimento de metástases cerebrais sintomáticas (15 versus 40% em 1 ano, HR=0,27; IC de 95%: 0,16-0,44; p<0,001) e aumento de sobrevida em 1 ano (27 versus 13%). Vale ressaltar que não havia padronização dos regimes de PCI, sendo permitida uma variedade de esquemas dentro do estudo, e que a realização de exame de imagem cerebral de base ou durante acompanhamento não era obrigatória. Provavelmente havia pacientes com metástases cerebrais não detectadas já no início do estudo e esses pacientes, no braço observacional, permaneciam sem tratamento das metástases até estas se tornarem sintomáticas – fator que pode ter piorado a sobrevida desse braço, comparado ao de PCI. Um estudo randomizado japonês que incluiu pacientes com doença extensa que responderam à QT inicial e com RM de cérebro de base negativa não mostrou aumento de sobrevida para PCI (25 Gy em 10 frações) versus observação (SM de 10,1 para PCI versus 15,1 meses para observação, HR=1,38; p=0,091). Os indivíduos submetidos à PCI apresentaram menores taxas de recorrência cerebral (32,4 versus 58% em 12 meses; p<0,001). O desenho desse estudo, com realização de imagem cerebral de base e a cada 3 meses, aproxima-se mais à prática clínica diária, e os resultados negativos em SG diminuíram bastante o entusiasmo de recomendar PCI a todos os pacientes com doença extensa que respondem à QT inicial; Resultados de curto prazo (de até 3 meses de seguimento) mostram, em alguns aspectos, detrimento significativo da qualidade de vida naqueles que receberam PCI, sobretudo no que se refere a fadiga e alopecia com alterações em cognição a longo praz. Portanto, não favorecemos PCI como procedimento de rotina, devendo ser individualizada apenas para situações em que há restrições quanto à realização de seguimento por imagem com RM de cérebrorânio de forma periódica. Indivíduos com doença extensa e RC a 3 ciclos de QT nos sítios de metástase extratorácicos podem se beneficiar de radioquimioterapia concomitante de consolidação para o tórax (sobrevida em 5 anos de 9,1%)

Um estudo de fase III randomizou pacientes com doença extensa e resposta após 4-6 ciclos de QT de primeira linha para receberem RT torácica de consolidação (30 Gy em 10 frações) versus observação. Houve pequeno aumento de sobrevida em 2 anos favorecendo o braço de RT (13 versus 3%; p=0,004) [Lancet 385:36, 2015]. Análise adicional de SG e SLP em pacientes com (n=434) e sem doença intratorácica residual (n=61) foi realizada. Indivíduos com doença intratorácica persistente que receberam RT torácica apresentaram melhora significativa da SG, da SLP e do risco de progressão intratorácica; tal benefício com a RT não foi visto no grupo de pacientes sem doença intratorácica residual

Nem o CASPIAN nem o IMpower133 permitiram a RT de consolidação para o tórax, e essa recomendação deve ser individualizada. Dessa forma, consideramos a RT torácica de consolidação para aqueles pacientes com volume de doença extratorácico pequeno, com boa resposta ao tratamento inicial, com doença residual intratorácica e para os quais um melhor controle locorregional pode eventualmente se traduzir em aumento de SG.
Dica. Vários estudos mostram que em indivíduos com metástases cerebrais sincrônicas e sem tratamento prévio com QT a taxa de resposta das metástases cerebrais é semelhante à taxa de resposta sistêmica [J Clin Oncol 7:916, 1989; Br J Cancer 61:147, 1990; Ann Oncol 4:579, 1993]. Em contrapartida, uma série que incluiu 22 pacientes assintomáticos com metástases cerebrais sincrônicas mostrou taxa de resposta no cérebro de somente 27% e taxa de resposta sistêmica de 73% [J Clin Oncol 24:2079, 2006]. Em indivíduos com metástases cerebrais sincrônicas, favorecemos o uso inicial de QT isolada com um seguimento muito cuidadoso. Se não houver resposta no SNC, sugerimos início de RT favorecendo sempre que possível radioterapia estereotáxica. Com desenho semelhante ao IMpower133 e ao CASPIAN, o estudo de fase III ASTRUM-005, demonstrou que a adição de serplulimabe (anticorpo anti-PD-1) a carboplatina e etoposídeo aumentou a SM de 10,9 para 15,4 meses (HR=0,63; IC de 95%: 0,49-0,82; p<0,001) [JAMA 328:1223, 2022]. Vale destacar que, no estudo, cerca de 20% dos pacientes eram não tabagistas. A droga está aprovada na China e recebeu a designação de medicamento órfão pelo FDA e Comissão Europeia.

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23
Q

Regimes de salvamentos no CPC?

A

Recomendação. Lurbinectedina, 3,2 mg/m² EV, a cada 3 semanas, ou topotecana, 1,5 mg/m² EV, do D1 ao D5, a cada 3 semanas, ou topotecana, 4 mg/m² EV semanalmente, ou topotecana oral, 2,3 mg/m²/dia, do D1 ao D5, a cada 21 dias, ou irinotecano, 100 mg/m2 EV, do D1 e D8, a cada 21 dias até progressão de doença ou toxicidade limitante, ou esquema CAV, que consiste em ciclofosfamida, 1.000 mg/m² EV, doxorrubicina, 40 mg/m² EV e vincristina, 1 mg/m² (máximo de 2 mg/dose) EV, no D1, a cada 3 semanas, por até 6 ciclos. Se recorrência após 6 meses do tratamento prévio, considerar reexposição ao regime original; se estiver em uso de atezolizumabe ou durvalumabe de manutenção, considerar retratamento com carboplatina e etoposídeo.

Nota. O regime de tratamento de segunda ou terceira linha a ser utilizado deve ser individualizado de acordo com a agressividade da doença, tempo de progressão ou recorrência da doença, e com a condição clínica do paciente. Pacientes que não respondem à QT ou têm recorrência em 2-3 meses após o início desse tratamento são chamados refratários, enquanto aqueles que respondem inicialmente e têm recorrência após 2-3 meses são chamados de sensíveis à QT. A aprovação de lurbinectedina pelo FDA se baseou em um estudo de fase II, tipo basket, que incluiu 105 pacientes com CPCP previamente tratados com somente uma linha de QT (imunoterapia era permitida, concomitante à QT ou sozinha) e que não apresentavam doença em SNC (critério de exclusão). A taxa de RO foi de 35,2% [22,2% nos casos com intervalo livre de QT (ILQ) < 90 dias; 45% naqueles com ILQ ≥ 90 dias] e a SM foi de 9,3 meses (5 meses em indivíduos com ILQ < 90 dias; 11,9 meses naqueles com ILQ ≥ 90 dias) [Lancet Oncol 21:645, 2020]. Estudo de fase III comparando lurbinectedina combinada a doxorrubicina versus CAV ou topotecana falhou em demostrar aumento de SG (HR=0,967; IC de 95%: 0,815-1,148; p=0,7032). A SM foi similar entre os grupos, e a incidência de toxicidade grau ≥3 foi menor no braço de lurbinectedina e doxorrubicina. Nota-se que a dose de lurbinectedina usada no estudo de fase III em combinação foi menor do que a usada no estudo de fase II com monoterapia [Lancet Respir Med 11:74, 2023]. De certa forma, o estudo de fase III corrobora o uso de lurbinectedina monodroga após falha a platina, devido ao perfil de segurança favorável e resultados de eficácia relativamente satisfatórios. O uso de topotecana e do esquema CAV se baseia em estudo de fase III com 211 pacientes que apresentaram recorrência após, no mínimo, 60 dias do término da QT inicial. Destes, 107 foram randomizados para receber topotecana, 1,5 mg/m²/dia EV, por 5 dias, a cada 3 semanas, e 104 para receber CAV. As taxas de RG (24,3 versus 18,3%) e SM (25 versus 24,7 semanas) não foram diferentes entre os dois grupos, mas houve maior proporção de indivíduos com melhora sintomática no braço de topotecana [J Clin Oncol 17:658, 1999]. O uso de topotecana na dose de 4 mg/m² EV, em 30 min, semanalmente, mostrou taxa de resposta de 13% entre os 47 pacientes sensíveis e de 3% entre os 34 refratários, mas com menor toxicidade hematológica do que o esquema de 5 dias consecutivos [J Clin Oncol 24:abstr 7083, 2006]. Uma alternativa a topotecana EV é o uso de topotecana oral, 2,3 mg/m²/dia, do D1 ao D5, a cada 21 dias [J Clin Oncol 24:5441, 2006; J Clin Oncol 25:2086, 2007]. Em estudo de fase III, pacientes com doença extensa previamente tratados e considerados inelegíveis para QT endovenosa foram randomizados para receber topotecana oral, 2,3 mg/m²/dia, do D1 ao D5, a cada 21 dias ou o melhor tratamento de suporte. A SG, objetivo primário do estudo, foi de 13,9 semanas para os indivíduos tratados sem QT e de 25,9 semanas para aqueles tratados com topotecana oral, uma diferença altamente significativa. Ademais, a qualidade de vida dos pacientes tratados com QT foi significativamente melhor [J Clin Oncol 24:5441, 2006]. Por fim, considera-se irinotecano na dose de 100 mg/m² nos D1 e D8 a cada 21 dias como estratégia razoável e potencialmente menos tóxica do que topotecana, especialmente no que tange a mielotoxicidade, alcançando taxas de resposta superiores a 40% [Oncology 94:223, 2018]. A opção de reexposição ao regime original quando a recorrência ocorre após 6 meses do tratamento prévio sempre se baseou em estudos retrospectivos ou pequenos da década de 1980. O primeiro estudo de fase III randomizado a comparar reexposição a carboplatina/etoposídeo com topotecana em pacientes com doença sensível (definida como aquela com intervalo de pelo menos 90 dias entre a QT de primeira linha e a recidiva) foi publicado em 2020. O desfecho primário de SLP foi atingido, com SLP mediana de 4,7 meses para o braço da reexposição versus 2,7 meses para o braço de topotecana (HR=0,57; IC de 90%: 0,41-0,73; p=0,0041). A taxa de resposta foi 49% no braço da reexposição e 25% no braço de topotecana. A SG foi semelhante entre os grupos (7,5 versus 7,4 meses) [Lancet Oncol 21:1224, 2020]. Esse estudo foi conduzido quando a quimioimunoterapia não era ainda o padrão ouro de tratamento de primeira linha; no entanto, considera-se que a reexposição seja uma opção plausível em pacientes que estiverem em uso de atezolizumabe ou durvalumabe de manutenção e com intervalo livre de progressão prolongado. Não existe racional para embasamento de manutenção de imunoterapia em pacientes que apresentaram progressão de doença a platina e etoposídeo e foram reexpostos ao tratamento, de modo que essa conduta precisa ser discutida de forma individual.

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Q

Qual a principal mutação do
EGFR?

A

L858R (mutação de sensibilidade)

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25
Aul a mutação de resistência do EGFR?
EGFR T790 (mutação de resistência)
26
Como conseguimos encontrar as fusões e rearranjos?
Pelo NGS Não aparece tão bem em PCR
27
Qual o medicamento alvo para EGFR Exon 20?
Amivantamabe
28
Qual mutação está tipicamente associada a tabagistas ?
KRAS
29
Qual mutação de resistência ao tagrisso ?
C797S
30
Só o PDL1 permite que você comece tratamento?
NÃO Começa só com QT se for o caso.
31
Quais as duas principais complicações de quimioRT do PACÍFIC?
Durante o tratamento: esofagite Após o tratamento: pneumonite
32
Qual o fluxograma de tratmento do pequenas células
33
Em M1 com mutação de NTRK, qual o tratamento?
* Larotrectinibe * Entrectinibe
34
What are the risk factors for lung cancer?
``` Smoking Exposure to Asbestos Arsenic Radon Non-tobacco-related polycyclic aromatic hydrocarbons ```
35
What does Crizotinib block?
Dual ALK and MET TKI MET = Mesenchymal Epithelial Transition Factor
36
What is the pre-clinical data that explains why squamous histology is not as responsive to Pemetrexed?
Preclinical data indicated that: 1) overexp of thymidylate synthase correlated with reduced sensitivity to Pemetrexed. Study in chemo-naive patients showed that baseline expression of thymidylate synthase Gene and protein were significantly higher in Sqaumous cell CA cf adenoCA.
37
What is Pemetrexed?
Pemetrexed is a potent inhibitor of thymidylate synthase and other folate-dependent enzymes. This includes: - dihydrofolate reductase - glycinamide ribonucleotide formyl transferase
38
What are the most common EGFR mutations?
Exon 18 = 5% Exon 19 45% Exon 20
39
CA Pulmão Não Pequenas Células (CPNPC) Histologia
60% Adenocarcinoma | 15% CCE
40
Quando pesquisar alvos moleculares
Sempre - Adenocarcinoma | Não tabagistas com CCE (ou pouco tabagistas)
41
Mutação EGFR - Tratamento
TKI 3ª geração - Osimertinibe (1ª gefitinibe, erlotinibe) (2ª afatinibe, dacomitinibe)
42
Rearranjo ALK - Tratamento
Alectinibe ou Brigatinibe
43
Rearranjo ROS1 - Tratamento
Crizotinibe
44
Mutações no BRAF V600E
Dabrafenibe + Trametinibe
45
Alterações no NTRK
Larotrectinibe
46
Mutações somáticas ativadores mais comuns do EGFR
Deleção éxon 19 | EGFR L858R
47
Droga alvo para EGFR e HER
dacomitinibe
48
Osimertinibe - Toxicidade
Pele seca Diarreia Linfopenia Trombocitopenia Sérios-Graves e Incomuns: Pneumonite e Cardiomiopatias
49
Alectinibe - Toxicidade
MIALGIA E CONSTIPAÇÃO HiperBRB Aumento TGO e TGP Anemia Sérios-Graves e Incomuns: Pneumonite e disfunção renal
50
Brigatinibe - Toxicidade
PULMONAR Náuseas Aumento TGO e TGP Aumento de CK Aumento da Lipase Sérios-Graves e Incomuns: Pneumonite, bradicardia, alterações visuais
51
Crizotinibe - Toxicidade
``` Diarreia Edema Alterações visuais Aumento de TGO e TGP Bradicardia assintomática ``` Sérios-Graves e Incomuns: Pneumonite
52
Dabrafenibe + Trametinibe - Toxicidade
Febre Rash Hiperglicemia Hipofosfatemia Sérios-Graves e Incomuns: Cardiomiopatia, uveíte, CCE pele.
53
Osimertinibe - Taxa de Resposta - SLP - SG
80% Mediana 19m NR FLAURA
54
Alectinibe - Taxa de Resposta - SLP - SG
83% Mediana 35m 84% em 1 ano DOI: 10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.9043 Journal of Clinical Oncology 36, no. 15_suppl (May 20, 2018) 9043-9043. N Engl J Med 2017; 377:829-838
55
Brigatinibe - Taxa de Resposta - SLP - SG
71% 67% em 1 ano 85% em 1 ano N Engl J Med 2018; 379:2027-2039
56
Crizotinibe (no ROS1) - Taxa de Resposta - SLP - SG
72% Mediana 19,2 m 85% em 1 ano Estudo fase 1 N Engl J Med 2014; 371:1963-1971
57
Dabrafenibe e Trametinibe - Taxa de Resposta - SLP - SG
64% Mediana 10,9m Mediana 24,6 m Lancet 2016 Dabrafenib plus trametinib in patients with previously treated BRAFV600E-mutant metastatic non-small cell lung cancer: an open-label, multicentre phase 2 trial
58
Tratamento EC I
Cirurgia - obs
59
CPNPC Avançado - Não Escamoso - ALK Tratamento
``` Alectinibe (ALEX) Brigatinibe (ALTA) Ceritinibe (ASCEND) Crizotinibe Lorlatinibe (2L/3L) ```
60
CPNPC Avançado - Não Escamoso - MET Tratamento
Capmatinibe | Tepotinibe
61
CPNPC Avançado - Não Escamoso - HER2 Tratamento
TDM1 | T-Deruxtecan
62
Qual foi o “marco” da virada de paradigma no tratamento do câncer de pulmão metastático?
O KEYNOTE-024, que mostrou que pacientes com PD-L1 ≥50% podiam se beneficiar de pembrolizumabe isolado, superando a quimioterapia.
63
O que é o PD-L1 e por que o seu nível de expressão é importante?
O PD-L1 é uma proteína que ajuda o tumor a escapar do sistema imune. Seu nível (em %) orienta se a imunoterapia pode ser usada sozinha ou se deve ser combinada com quimioterapia.
64
Em geral, acima de qual valor de PD-L1 costuma-se indicar imunoterapia isolada em NSCLC?
A partir de 50%. Pacientes com PD-L1 ≥50% podem usar imunoterapia (por exemplo, pembrolizumabe) como monoterapia.
65
Qual foi a população e o resultado principal do estudo KEYNOTE-024?
População: NSCLC (escamoso ou adenocarcinoma) com PD-L1 ≥50%. Resultado: Pembrolizumabe isolado teve SG ~30 meses vs. 14 meses com quimio, além de melhor SLP.
66
O que o estudo KEYNOTE-042 mostrou e qual a diferença em relação ao KEYNOTE-024?
O KEYNOTE-042 incluiu pacientes com PD-L1 ≥1%, mostrando benefício de pembrolizumabe. Porém, o ganho maior se manteve no subgrupo ≥50%. Já o KEYNOTE-024 focou só em ≥50%.
67
Qual a importância do KEYNOTE-189 no cenário de câncer de pulmão não escamoso?
Ele comparou pembro + (pemetrexede + platina) vs. quimioterapia sozinha, independentemente de PD-L1, mostrando grande ganho em SG (~22 vs. 10,7 meses).
68
E para a histologia escamosa? Qual estudo foi determinante?
O KEYNOTE-407, que avaliou pembro + quimioterapia (carboplatina + (nab-)paclitaxel) vs. quimioterapia, mostrando aumento de SG e SLP em todas as faixas de PD-L1.
69
O que o IMpower130 avaliou e quais foram seus principais resultados?
Avaliou atezolizumabe + carboplatina + nab-paclitaxel vs. quimioterapia, em histologia não escamosa. Mostrou ganho de SG (18,6 vs. 13,9 meses) e SLP (7,0 vs. 5,5 meses).
70
Qual o grande diferencial do IMpower150 e por que chamou a atenção?
Incluiu a combinação atezo + bevacizumabe + quimioterapia (carboplatina + paclitaxel) e até pacientes com mutações EGFR/ALK previamente tratados. Houve melhora de SG (19,2 vs. 14,7 meses).
71
Por que o CheckMate 227 é lembrado no contexto de duplo bloqueio imune?
Avaliou nivolumabe + ipilimumabe vs. quimioterapia em primeira linha, mostrando ganho de SG (17,1 vs. 14,9 meses em PD-L1 ≥1%) e introduzindo o conceito de IO + IO.
72
O que é o esquema “quimioterapia curta” do CheckMate 9LA?
Uso de nivolumabe + ipilimumabe + 2 ciclos de quimioterapia (em vez dos 4-6 usuais), visando controle rápido e redução de exposição prolongada à quimio.
73
Quando usar imunoterapia isolada (sem quimioterapia) na primeira linha de NSCLC?
Pacientes com PD-L1 ≥50%, sem mutações driver, bom performance status, baseando-se em estudos como KEYNOTE-024.
74
Quais as vantagens e desvantagens de combinar dois imunoterápicos (Nivolumabe + Ipilimumabe)?
Vantagens: maior potencial de resposta, inclusive em baixos PD-L1. Desvantagens: maior risco de toxicidades imunomediadas (pneumonite, colite, etc.).
75
O que mudou da era da quimioterapia pura para a era da imunoterapia em primeira linha?
Saímos de platina + outra droga como padrão para, em vários casos, imunoterapia isolada (se PD-L1 alto) ou combinada, ganhando muitos meses adicionais de sobrevida.
76
Todo paciente com NSCLC metastático deve ter o PD-L1 testado?
Sim, faz parte da avaliação inicial, junto com testes de mutações (EGFR, ALK, etc.), para definir estratégia de tratamento.
77
E se o paciente tiver mutações em EGFR ou rearranjos de ALK?
A primeira linha é a terapia-alvo (TKI). Imunoterapia tem eficácia menor nesses casos, mas pode ser usada depois, se houver progressão e o paciente não tiver mais opção-alvo.
78
Quais efeitos adversos são mais comuns na imunoterapia?
Toxicidades imunomediadas: pneumonite, colite, dermatite, hepatite e endócrinopatias. Também fadiga e sintomas gerais, porém menos que quimioterapia convencional.
79
Por quanto tempo manter a imunoterapia em pacientes que estão respondendo bem?
Em muitos protocolos, até 2 anos ou até progressão/toxicidade grave. Após esse período, alguns mantêm respostas duradouras.
80
Qual a tendência atual e futura no uso de imunoterapia no câncer de pulmão?
Uso mais personalizado (combos IO + IO), imunoterapia em neoadjuvância e adjuvância, estudo de novos biomarcadores além de PD-L1, e exploração de cenários localmente avançados.
81
Qual é o tipo histológico mais comum de câncer de pulmão atualmente?
Adenocarcinoma – representa cerca de 40-50% dos casos de NSCLC, especialmente em não-tabagistas e em tumores periféricos.
82
Qual o principal fator de risco para câncer de pulmão?
Tabagismo ativo. O risco aumenta com a carga tabágica (maços-ano) e persiste por anos após cessação.
83
Que tipo de câncer de pulmão é mais associado a síndromes paraneoplásicas endócrinas?
Câncer de pulmão de pequenas células (CPPC), especialmente associado à secreção ectópica de ACTH e SIADH.
84
Quais os dois grandes grupos histológicos de câncer de pulmão?
Câncer de pulmão de células pequenas (CPPC) e câncer de pulmão de não pequenas células (NSCLC).
85
Quais os principais subtipos de NSCLC?
Adenocarcinoma, carcinoma escamoso e carcinoma de grandes células.
86
Em que local do pulmão o adenocarcinoma costuma se localizar?
Predominantemente periférico.
87
Qual histologia é mais associada ao envolvimento central e cavitação?
Carcinoma de células escamosas.
88
Qual o sistema utilizado para estadiar NSCLC?
TNM (Tumor, Linfonodo, Metástase), atualmente na 8ª edição da AJCC/UICC.
89
Qual a principal ferramenta de imagem para estadiamento inicial do câncer de pulmão?
Tomografia de tórax com contraste + PET-CT para avaliar extensão da doença e linfonodos.
90
Quando realizar RNM de crânio no estadiamento inicial?
Sempre em CPPC e em NSCLC localmente avançado ou metastático. Também em tumores sintomáticos.
91
Quais biomarcadores devem ser testados em adenocarcinoma metastático?
EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, METex14, RET, NTRK e PD-L1.
92
Qual a principal mutação alvo em mulheres, não-tabagistas, com adenocarcinoma?
Mutação ativadora de EGFR.
93
Em qual tipo histológico não se recomenda fazer teste de EGFR/ALK como rotina?
Em carcinoma escamoso, exceto se o paciente for jovem ou nunca fumante.
94
Qual o tratamento padrão para NSCLC estádio I-IIA?
Cirurgia com intenção curativa, preferencialmente lobectomia + linfadenectomia mediastinal.
95
Quando considerar adjuvância com quimioterapia em NSCLC?
Estádios II e IIIA ressecados (preferencialmente cisplatina + vinorelbina).
96
Quando considerar imunoterapia adjuvante no NSCLC?
Após quimioterapia adjuvante em tumores com PD-L1 ≥1%, com uso de atezolizumabe (IMpower010).
97
Qual o tratamento padrão para NSCLC estádio IIIA/IIIB irressecável?
Quimiorradioterapia concomitante seguida de imunoterapia com durvalumabe por até 1 ano (PACIFIC trial).
98
Qual a base do benefício do estudo PACIFIC?
Durvalumabe pós-radioquimioterapia aumentou SG e SLP em pacientes com doença estágio III irressecável.
99
Qual a principal estratégia terapêutica para NSCLC metastático PD-L1 ≥50% sem mutação driver?
Pembrolizumabe isolado (KEYNOTE-024).
100
Qual o padrão para PD-L1 <50% ou PD-L1 negativo?
Imunoterapia combinada com quimioterapia (KEYNOTE-189 para adenocarcinoma e KEYNOTE-407 para escamoso).
101
Quando usar IO + IO (duplo bloqueio com nivolumabe + ipilimumabe)?
Pode ser considerado em NSCLC metastático com qualquer PD-L1, especialmente com quimioterapia curta (CheckMate 9LA).
102
Qual TKI é padrão para mutação clássica de EGFR?
Osimertinibe, conforme estudo FLAURA.
103
Qual o tratamento de escolha para tumores com ALK rearranjado?
Alectinibe, que mostrou superioridade sobre crizotinibe em SG, SLP e controle de SNC.
104
Em qual cenário se considera imunoterapia após TKI em paciente com mutação driver?
Apenas após falência de TKI, com cautela, pois imunoterapia tem eficácia limitada e maior risco de toxicidade quando feita logo após TKI.
105
Qual a principal característica clínica do CPPC?
Crescimento rápido, alta taxa de proliferação, rápida resposta à quimio e radioterapia, porém com recidiva precoce.
106
Qual o tratamento padrão para CPPC doença extensa?
Quimioterapia com platina + etoposídeo + atezolizumabe ou durvalumabe (ensaios IMpower133 e CASPIAN).
107
Quando considerar PCI (profilaxia craniana) no CPPC?
Em pacientes com boa resposta à terapia inicial e PS preservado, tanto na doença limitada quanto extensa.
108
Quais são os principais efeitos colaterais da imunoterapia?
Pneumonite, colite, hipofisite, tiroidite, dermatite, hepatite e outros eventos imunes. Monitoramento clínico frequente é essencial.
109
Qual o esquema de seguimento após tratamento com intenção curativa em NSCLC?
TC de tórax com contraste a cada 6 meses por 2 anos, depois anual, com avaliação clínica regular.
110
Pergunta
Resposta
111
Qual a principal característica biológica do câncer de pulmão de pequenas células (CPPC)?
Alta taxa de proliferação, crescimento rápido e forte associação com tabagismo.
112
Qual a porcentagem aproximada de todos os cânceres de pulmão que o CPPC representa?
Cerca de 15% dos casos.
113
Quais as principais síndromes paraneoplásicas associadas ao CPPC?
SIADH, síndrome de Cushing ectópica, síndrome de Eaton-Lambert.
114
Qual o exame mais importante para avaliar metástases cerebrais no CPPC?
Ressonância magnética de crânio com contraste.
115
Como é feita a classificação clínica do CPPC?
Doença limitada (unilateral, campo único de radioterapia) e doença extensa (fora do campo de RT ou com metástases).
116
Qual o tratamento padrão para CPPC com doença limitada (LD-SCLC)?
Quimioterapia com cisplatina + etoposídeo associada à radioterapia torácica concomitante.
117
Em CPPC limitado, qual o benefício da RT torácica concomitante?
Melhora a sobrevida global e o controle local.
118
Qual o papel da PCI (irradiação craniana profilática) na doença limitada?
Reduz o risco de metástases cerebrais e melhora a sobrevida em pacientes que respondem ao tratamento inicial.
119
Qual o tratamento padrão para CPPC com doença extensa (ED-SCLC)?
Quimioterapia com platina + etoposídeo associada a imunoterapia (atezolizumabe ou durvalumabe).
120
Qual estudo incorporou a imunoterapia ao tratamento do CPPC extenso?
Estudo IMpower133 (atezolizumabe) e CASPIAN (durvalumabe).
121
Qual o benefício observado com a adição de imunoterapia ao tratamento padrão no CPPC extenso?
Melhora significativa da sobrevida global (cerca de 2-3 meses) e maior proporção de respostas sustentadas.
122
Qual a duração da imunoterapia no CPPC extenso após indução?
Manutenção com IO por até 12 ciclos ou até progressão/toxicidade.
123
Quais opções de segunda linha no CPPC após falha de platina?
Topotecano é a principal, mas lurbinectedina tem emergido como opção em alguns cenários.
124
Qual a taxa de recorrência após resposta inicial no CPPC?
Alta, com recidiva frequente em poucos meses (tipicamente <6 meses).
125
Existe papel para cirurgia no CPPC?
Sim, mas restrito a casos muito iniciais (estágio I), com linfadenectomia e após estadiamento rigoroso.
126
Qual o papel da RT torácica na doença extensa que respondeu à quimioterapia?
Pode melhorar o controle local e a sobrevida em pacientes selecionados (estudo CREST).
127
Quando considerar PCI na doença extensa?
Após resposta à quimioterapia inicial, principalmente se não houver metástases cerebrais na RNM.
128
Por que a RNM de crânio é importante antes da PCI?
Para excluir metástases cerebrais e não irradiar desnecessariamente o cérebro.
129
Qual a principal razão para o insucesso terapêutico no CPPC?
Alta taxa de resistência adquirida e rápida progressão após resposta inicial.
130
O que define refratariedade ao tratamento de primeira linha no CPPC?
Progressão durante ou em até 3 meses após fim da quimioterapia de primeira linha.
131
Qual o T do pulmão?
• T1: Tumor ≤3 cm, rodeado por pulmão ou pleura visceral, sem invadir brônquio principal. • T1a: ≤1 cm • T1b: >1 a ≤2 cm • T1c: >2 a ≤3 cm • T2: >3 cm a ≤5 cm ou com envolvimento de brônquio principal (≥2 cm da carina), invasão de pleura visceral ou atelectasia parcial. • T2a: >3 a ≤4 cm • T2b: >4 a ≤5 cm • T3: >5 a ≤7 cm ou invasão da parede torácica, pleura parietal, nervo frênico, pericárdio parietal ou nódulo(s) tumoral(is) no mesmo lobo. • T4: >7 cm ou invasão de mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, carina, esôfago, corpos vertebrais, ou presença de nódulo(s) em lobo diferente, mas do mesmo pulmão.
132
Qual o N do pulmão?
• N0: Sem metástase linfonodal regional • N1: Linfonodos peribrônquicos ipsilaterais e/ou hilares • N2: Linfonodos mediastinais ou subcarinais ipsilaterais • N3: Linfonodos contralaterais mediastinais ou hilares, escalenos ou supraclaviculares (de qualquer lado)
133
Qual o M do pulmão?
• M0: Sem metástase • M1a: Nódulo contralateral no pulmão, derrame pleural ou pericárdico maligno • M1b: Uma metástase única extrapulmonar • M1c: Múltiplas metástases em um ou mais órgãos
134
Front
Back
135
Câncer de Pulmão: Qual o câncer mais letal nos EUA, entre homens e mulheres?
Câncer de pulmão
136
Câncer de Pulmão: Qual o principal fator de risco para câncer de pulmão?
Tabagismo
137
Câncer de Pulmão: Quais exposições ambientais estão associadas ao risco de câncer de pulmão?
Radônio, asbesto, arsênio, cromo, níquel, poluição do ar, fumaça passiva
138
Câncer de Pulmão: Qual o benefício da cessação do tabagismo para o risco de câncer de pulmão?
Risco se aproxima ao de não fumantes após 10-15 anos de abstinência
139
Histologia: Qual o subtipo histológico mais comum de câncer de pulmão nos EUA?
Adenocarcinoma
140
Histologia: Quais marcadores são comuns no adenocarcinoma pulmonar?
TTF-1 e napsina A
141
Histologia: Qual o subtipo histológico associado a cavitação central e forte relação com tabagismo?
Carcinoma de células escamosas
142
Histologia: Quais marcadores são típicos dos tumores neuroendócrinos pulmonares?
Cromogranina, enolase específica de neurônio, CD56
143
Clínica: Quais os sintomas comuns de câncer de pulmão?
Tosse, fadiga, anorexia, perda de peso, dor torácica, hemoptise, rouquidão
144
Clínica: Quais os locais mais comuns de metástases no câncer de pulmão?
Cérebro, fígado, osso, adrenal
145
Clínica: O que caracteriza a síndrome da veia cava superior?
Edema facial e cervical, distensão de veias do pescoço, cianose, urgência oncológica
146
Clínica: Qual síndrome paraneoplásica neurológica é associada ao carcinoma de pequenas células?
Síndrome miastênica de Lambert-Eaton
147
Rastreamento: Qual exame é recomendado para rastreamento de câncer de pulmão?
TC de tórax com baixa dose (LDCT)
148
Rastreamento: Quem deve ser rastreado para câncer de pulmão?
Idade 50-80 anos, ≥20 maços-ano, fumante atual ou cessou nos últimos 15 anos
149
Diagnóstico: Qual o exame padrão para estadiamento de metástases à distância no câncer de pulmão?
PET-CT
150
Diagnóstico: Quando se indica RM de crânio no estadiamento do NSCLC?
A partir do estágio II ou maior
151
Diagnóstico: Qual exame é necessário para avaliar linfonodos mediastinais?
EBUS, mediastinoscopia ou biópsia cirúrgica
152
Estadiamento: Qual o sistema utilizado para estadiar o câncer de pulmão?
TNM da AJCC (atualmente 8ª edição)
153
Estadiamento: Quais linfonodos são considerados N2?
Linfonodos mediastinais ipsilaterais ou subcarinais
154
Estágio I-II: Qual o tratamento de escolha para NSCLC estádio I ou II operável?
Lobectomia com ressecção ganglionar
155
Estágio I-II: Quando considerar quimioterapia adjuvante no NSCLC?
Estádios IIB, III e possivelmente IB/IIA com fatores de alto risco
156
Estágio I-II: Qual o benefício da SBRT no NSCLC estádio I?
Alta taxa de controle local em pacientes inoperáveis
157
ADAURA: Qual droga foi avaliada no estudo ADAURA?
Osimertinibe
158
ADAURA: Qual o benefício observado com osimertinibe no ADAURA?
Melhora de DFS e SG em pacientes com EGFR mutado estádio IB-IIIA
159
IMpower010: Qual droga foi avaliada no IMpower010?
Atezolizumabe
160
IMpower010: Qual foi o benefício do atezolizumabe adjuvante no IMpower010?
Melhora de DFS em pacientes com PD-L1 ≥1%, especialmente ≥50%
161
KEYNOTE-091: Qual foi o benefício do uso de pembrolizumabe adjuvante?
Melhora de DFS mesmo em pacientes não selecionados por PD-L1
162
CheckMate 816: Qual o benefício da combinação quimio + nivolumabe no estudo CheckMate 816?
Aumento de pCR e sobrevida livre de eventos em NSCLC ressecável
163
KEYNOTE-671: Qual o esquema testado no estudo KEYNOTE-671?
Quimioterapia + pembrolizumabe neoadjuvante seguido de adjuvante pós-cirurgia
164
KEYNOTE-671: Qual o desfecho alcançado no estudo KEYNOTE-671?
Melhora significativa de DFS
165
AEGEAN: Qual imunoterapia foi testada no estudo AEGEAN?
Durvalumabe
166
AEGEAN: Qual desfecho foi positivo no estudo AEGEAN?
Melhora de pCR e DFS com durvalumabe perioperatório
167
Estágio III: Qual o tratamento padrão para NSCLC estádio III irressecável?
Quimiorradioterapia concomitante seguida de durvalumabe (PACIFIC)
168
Estágio III: Qual o benefício do estudo PACIFIC?
Melhora de PFS e SG com durvalumabe após quimiorradioterapia
169
Estágio III: Qual regime quimio é mais usado com radioterapia no NSCLC estádio III?
Cisplatina + etoposídeo ou carboplatina + paclitaxel semanal
170
Estágio III: Quando considerar cirurgia no estádio III?
Doença ressecável, N2 não volumoso ou incidental, com bom status clínico
171
Estágio IV: Quando se indica imunoterapia isolada no NSCLC?
PD-L1 ≥50%, sem mutações acionáveis
172
Estágio IV: Quais esquemas combinam imunoterapia + quimioterapia no NSCLC?
Pembro + carbo/paclitaxel, nivo + ipilimumabe + 2 ciclos de quimio
173
Estágio IV: Qual o papel da imunoterapia em tumores com mutação EGFR ou ALK?
Contraindicado como 1ª linha – usar terapia-alvo
174
EGFR: Quais mutações ativadoras clássicas do EGFR?
Exon 19 del e L858R (exon 21)
175
EGFR: Qual TKI de 3ª geração é padrão inicial para EGFR mutado?
Osimertinibe
176
EGFR: Qual estudo comparou osimertinibe vs. TKI de 1ª geração?
FLAURA
177
EGFR: Quais mutações conferem resistência ao osimertinibe?
C797S, amplificação de MET, transformação para SCLC
178
EGFR Ex20: Qual droga é aprovada para mutação EGFR exon 20?
Amivantamabe (EGFR/MET)
179
EGFR Ex20: Qual estudo validou o uso de amivantamabe com quimioterapia?
PAPILLON – melhora de PFS (11,4 vs. 6,7 meses)
180
ALK: Qual a frequência de rearranjo de ALK no NSCLC?
2 a 7%
181
ALK: Quais drogas são padrão inicial para ALK+?
Alectinibe, brigatinibe ou lorlatinibe
182
ROS1: Qual TKI tem aprovação para NSCLC com fusão ROS1?
Crizotinibe
183
BRAF: Qual a mutação de BRAF acionável em NSCLC?
V600E
184
BRAF: Qual combinação é usada para NSCLC BRAF V600E?
Dabrafenibe + trametinibe
185
KRAS: Qual inibidor é aprovado para KRAS G12C?
Sotorasibe
186
RET: Quais drogas são aprovadas para fusão RET?
Selpercatinibe e pralsetinibe
187
NTRK: Quais drogas são usadas para fusões NTRK?
Larotrectinibe e entrectinibe
188
Oligometastático: Qual a definição de NSCLC oligometastático?
Presença de até 3 locais metastáticos com bom PS e doença controlada
189
Oligometastático: Qual o benefício da consolidação local em NSCLC oligometastático?
Melhora de PFS e OS em estudo randomizado fase 2 (41 vs 17 meses de SG)
190
EGFR incomum: Quais mutações EGFR raras respondem a afatinibe?
G719X, L861Q, S768I
191
EGFR incomum: Qual TKI tem aprovação para EGFR incomum?
Afatinibe
192
EGFR combos: Qual combinação mostrou ganho de PFS vs. osimertinibe isolado no FLAURA2?
Osimertinibe + quimio (pemetrexede + platina)
193
EGFR combos: Qual o racional do uso de ramucirumabe com erlotinibe no estudo RELAY?
Bloqueio duplo EGFR e VEGF → aumento de PFS
194
EGFR resistência: Qual mutação confere resistência ao osimertinibe?
C797S
195
EGFR resistência: Quais mecanismos alternativos de escape ao osimertinibe são comuns?
Amplificação de MET, transformação para SCLC, fusões ALK ou RET
196
ALK resistência: Qual droga de terceira geração é usada após falha de inibidores de ALK de 1ª e 2ª geração?
Lorlatinibe
197
ALK resistência: Quais eventos adversos importantes do lorlatinibe?
Hiperlipidemia, edema, alterações cognitivas
198
MET: Qual alteração no MET é acionável em NSCLC?
Skipt exon 14
199
MET: Quais drogas são aprovadas para NSCLC com mutação MET exon 14?
Capmatinibe e tepotinibe
200
HER2: Qual droga é aprovada para NSCLC com mutação HER2?
Trastuzumabe deruxtecana (T-DXd)
201
HER2: Qual estudo baseou a aprovação do T-DXd para mutação HER2 em pulmão?
DESTINY-Lung01
202
Imuno: Qual combinação é padrão para PD-L1 ≥50% e doença agressiva?
Pembro + quimio ou nivo + ipi + quimio
203
Imuno: Por que evitar imunoterapia em NSCLC com EGFR ou ALK?
Baixa resposta, risco de toxicidade com TKI subsequente
204
Casos especiais: Quais pacientes devem fazer biópsia líquida no início?
Pouco tecido disponível, aguardo rápido por resultado molecular
205
Casos especiais: Qual a limitação do ctDNA para NSCLC?
Sensibilidade menor — resultado negativo não exclui mutação