Câncer de Colon Flashcards
1
Q
Qual a definição do Tis?
A
Carcinoma in situ, envolvendo lâmina própria, SEM envolver a muscular da mucosa,
2
Q
Qual a definição da T1?
A
Envolve muscular da mucosa, mas NÃO envolve muscular PRÓPRIA.
3
Q
T2
A
Invade a MUSCULAR PRÓPRIA
4
Q
T3
A
invade através da muscular própria para os tecidos pericolorretais
5
Q
T4
A
Invade o peritônio visceral ou invade ou adere a órgão ou estrutura adjacente
6
Q
T4a?
A
Invade através do peritônio visceral (incluindo perfuração grosseira do intestino através do tumor e invasão contínua do tumor através de áreas de inflamação na superfície do peritônio visceral)
- Invasão direta em T4 inclui invasão de outros órgãos ou outros segmentos do colorretal como resultado de extensão direta através da serosa, conforme confirmado em exame microscópico (por exemplo, invasão do cólon sigmóide por um carcinoma do ceco) ou, para cânceres em localização retroperitoneal ou subperitoneal, invasão direta de outros órgãos ou estruturas em virtude da extensão além da muscular própria (isto é, respectivamente, um tumor na parede posterior do cólon descendente invadindo o rim esquerdo ou a parede abdominal lateral; ou um câncer retal médio ou distal com invasão da próstata, vesículas seminais, colo do útero ou vagina).
7
Q
T4b
A
Invade diretamente* ou adere ¶ a órgãos ou estruturas adjacentes
Tumor aderido a outros órgãos ou estruturas, grosseiramente, é classificado como cT4b. Porém, se não houver tumor na adesão, microscopicamente, a classificação deve ser pT1-4a dependendo da profundidade anatômica da invasão da parede. A classificação V e L deve ser usada para identificar a presença ou ausência de invasão vascular ou linfática, enquanto o fator prognóstico PN deve ser usado para invasão perineural.
8
Q
N1
A
1 a 3
(tumor em linfonodos medindo ≥0,2 mm)
ou
qualquer número de depósitos tumorais está presente e todos os linfonodos identificáveis são negativos
9
Q
N1a
A
1
10
Q
N1B
A
2 a 3
11
Q
N1c
A
Nenhum linfonodo regional é positivo, mas há depósitos tumorais em:
- Subserosa
- Mesentério
- Tecidos pericólicos ou perirretais/mesorretais não peritonealizados.
12
Q
N2a
A
4 ou +
13
Q
N2a
A
4 a 6
14
Q
N2b
A
7 ou +
15
Q
M1A
A
1 local SEM envolvimento peritoneal
16
Q
M1b
A
2 ou + SEM envolvimento peritoneal
17
Q
M1c
A
A metástase para a superfície peritoneal é identificada isoladamente ou com metástases de outros locais ou órgãos.
18
Q
EC O
A
TisNoM0
19
Q
EC I
A
T1 - T2
N0
M0
20
Q
EC II
IIA
IIB
IIC
A
T3 - T4 (A, B)
N0
M0
IIA: T3N0M0
IIb: T4AN0M0
IIC T4bN0M0
21
Q
EC III
A
Qualquer N positivo, com M0
22
Q
EC IV
A
M1
23
Q
EC IIIA
A
T1-T2 | N1/N1C| M0
T1N2aM0
24
Q
EC IIIB
A
T3-T4a N1/N1c M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
25
EC IIIC
T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
26
Em quais pacientes de câncer de colón, o PET CT, pode ser importante no estadiamento inicial?
Pacientes considerados candidatos à ressecção de metástases pulmonares e hepáticas isoladas de câncer colorretal, nos quais o uso rotineiro de PET reduz o número de laparotomias não terapêuticas.
27
Qual marcador tumoral do câncer do cólon?
CEA
28
Qual a prevalência de tumores sincrônico colônicos? E de adenomas?
Por isso qual exame deve ser pedido? E na sua impossibilidade qual fazerr?
3 a 5%
30%
Colonoscopia
Enema opaco ou (de preferência) TC ou colonografia por ressonância magnética
29
Quando que só a polipectomia endoscópica não é suficiente, e e preciso operar?
Quando a margem NÃO é livre
Para pólipos pediculados e não pediculados (sésseis)
- Histologia pouco diferenciada.
- Invasão linfovascular ou perineural.
- Brotamento tumoral (focos de células cancerígenas isoladas ou um aglomerado de cinco ou menos células cancerígenas na margem invasiva do pólipo).
- Câncer na margem de ressecção ou profundidade de invasão submucosa ≥1 mm.
30
Em quais pacientes considerar terapia neoadjuvante no câncer do cólon?
Doença nodal volumosa ou câncer de cólon clínico T4b
31
Do que se trata o estudo FOXTROT? E qual a impressão no geral?
Sobre quimoneo ou perioperatório no câncer de colon.
COM BENEFICIO
32
Do que se trata o estudo OPTICAL? E qual a impresão geral ?
Sobre quimoneo ou perioperatório no câncer de colon.
SEM BENEFICIO
33
Qual a proposta do estudo FOXTROT? (JCO)
Buscou estudar se a administração de 6 semanas de quimioterapia pré operatória pode REDUZIR com segurança o risco de RECORRÊNCIA em paceintes com câncer de cólon localmente avançado ressecável
34
Qual o desenho do estudo FOXTROT?
1.053 pacientes com câncer de cólon primário T3-4 N0-2 previsto por (TC) e sem doença metastática foram aleatoriamente designados para:
1. Cirurgia inicial mais seis meses de quimioterapia adjuvante à base de oxaliplatina.
2) Quimioterapia perioperatória à base de oxaliplatina (seis semanas de quimioterapia neoadjuvante à base de oxaliplatina (pré operatório) seguida de cirurgia e 18 semanas de quimioterapia adjuvante [pós-operatória])
35
Qual a porcentagem de pacientes que desenvolve RECORRÊNCIA a despeito da adjuvância?
20 A 30%
36
No estudo FOXTROT, qual medicamento também foi avaliado como neoadjuvante?
Panitumumabe
em RAS selvagens
37
Qual o endpoint primário do FOXTROT?
Doença residual
ou
Recorrência em 2 anos
38
Qual o endpoint secundários do FOXTROT?
Morbidade cirurgica
Estudo histopatológico
Grau de regressão
Integridade da ressecção
Mortalidade causa-espefica
39
Qual os resultados do FOXTROT?
- Recorrência da doença: Menores taxas de doença residual ou recorrente em dois anos (17 versus 22 por cento, HR 0,72, IC 95% 0,54-0,98). Entre os pacientes com tumores RAS do tipo selvagem, a adição de panitumumabe à quimioterapia neoadjuvante não reduziu o risco de doença residual/recorrente.
-Resposta patológica – Rebaixamento do estágio tumoral e nodal (incluindo uma taxa de resposta patológica completa [patológica T0] de quatro por cento) e uma taxa de ressecção histopatologicamente completa (R0) mais alta (94 versus 89 por cento). Entre aqueles tratados com quimioterapia neoadjuvante, o risco de recorrência foi menor entre aqueles com regressão significativa da doença.
-Complicações cirúrgicas – Menos complicações perioperatórias graves, incluindo vazamento de anastomose, abscessos abdominais ou reoperação de emergência.
-Tumores dMMR – Entre os pacientes com tumores MMR deficientes (dMMR), a taxa de regressão tumoral moderada ou maior após FOLFOX neoadjuvante foi acentuadamente reduzida em comparação com aqueles com tumores proficientes em MMR (7 versus 23 por cento).
40
Qual o preceito importante para aplicabilidade do FOXTROT?
Para funcionar precisa da estabilidade de microsatelites
41
Qual o desenho do estudo OPTICAL?
752 pacientes com câncer de cólon localmente avançado radiologicamente (T3 com invasão ≥5 mm além da muscular própria ou T4) foram aleatoriamente designados para:
1) três meses de FOLFOX ou CAPOX neoadjuvante seguido de cirurgia e três meses adicionais de quimioterapia.
2) Cirurgia imediata seguida de quimioterapia adjuvante administrada a critério dos médicos responsáveis pelo tratamento
42
Quais os resultados do OPTICAL?
A taxa de resposta patológica completa com quimioterapia neoadjuvante foi de 7 por cento.
Apesar de um menor estágio patológico geral da doença, a sobrevida livre de doença (DFS) para quimioterapia neoadjuvante foi semelhante à da cirurgia mais quimioterapia adjuvante (3 anos DFS 79 versus 77 por cento, HR 0,83, IC 95% 0,60-1,15).
43
Qual o endpoint primário do OPTICAL?
Sobrevida livre de doença na população com intenção de tratar em 3 anos.
44
Do que se trata o estudo NICHE-2 ?
Resultados da imunoterapia no câncer de colon neoadjuvante localmente avançado com dMMrR
45
Qual o desenho do NICHE-2 ?
112 pacientes com câncer de cólon localmente avançado (64 por cento T4) foram tratados com uma dose única de ipilimumabe e duas doses de nivolumabe antes da tentativa de ressecção.
Com um tempo médio desde a primeira dose de imunoterapia até a cirurgia de apenas cinco semanas, uma resposta patológica foi observada em 99 por cento (maior em 95 por cento), e a taxa de resposta patológica completa foi de 67 por cento.
46
Quais os benefiicios da quimiorradioterapia neoadjuvante no câncer de cólon?
Controversos
47
Quais os beneficios da quimioterapia neoadjuvante nos pacientes EC III ?
- Redução de aproximadamente 30% no risco de recorrência da doença.
- Redução de 22 a 32% na mortalidade.
48
Qual a base da quimioterapia adjuvante no câncer do cólon? E qual população seu beneficio é questionável?
Oxaliplatina
Idosos
49
Qual a redução da recorrencia e da mortalidade na adjuvancia do estadio III ?
30%
22 a 32%
Lembrando que os numeros exatos com a adição da oxaliplatina não se sabe.
50
Quanto tempo depois da cirurgia, devemos começar o esquema de QT adjuvante no cancer de colon?
Não há um consenso, mas não mais que 8 semanas
51
Qual o esquema de QT de preferencia no estadio III? Qual o perfil dos pacientes aptos?
A base de oxaliplatina
- Menos de 70 anos, os que parecem que vão tolerar a oxaliplatina, dMMMr
52
Qual o regime preferido quando e escolhdio para 6 meses de tratamento na adjuvancia do EC III ?
FOLFOX
53
Qual o regime preferido quando e escolhdio para 3 meses de tratamento na adjuvancia do EC III ?
CAPOX OU XELOX
ou se não tiver a bomba de infusão ambulatorial
54
Qual estudo mostrou beneficio em acrescentar a oxaliplatina ao 5FU no CCR?
MOSAIC
55
Qual é o estudo que validou o tempo de adjuvância no estadio III ?
A metanálise IDEA
56
Quais pacientes podem se beneficiar de RT no câncer de colon?
os estudos falharam em mostrar beneficio, MAS, pode ser que se beneficem: alto risco de recorrência local (ou seja, margens de ressecção positivas, perfuração ou formação de abscesso, doença T4
57
Qual a droga de primeira escolha na 1L que temos instabilidade de microsatelites, em paciente que não tolera terapia intensiva no tto?
Pembrolizumabe
58
Se na 1L não temos instabilidade de microssatélites, qual o próximo marcador a ser analisado, nos pacientes que não toleram o esquema intensivo?
HER2
59
Quais os dois anticorpos monoclonais (MoAbs) dirigidos contra o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR)?
Cetuximabe e panitumumabe
60
Qual o MoAb direcionado ao fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)?
Bevacizumabe
61
O benefício dos MoAbs direcionados ao EGFR é restrito a que tipo de pacientes?
Ras wildtype
62
O benefício da imunoterapia com um inibidor de PD-1 é para que tipo de paciente metastático?
- Tumores com altos níveis de instabilidade de microssatélites (MSI-H)/reparação de incompatibilidade deficiente (dMMR)
- Cenário de segunda linha e
- Altos níveis de carga mutacional do tumor.
63
O que é a terapia de conversão?
é a capacidade de tornar pacientes metastátcos em pacientes com metastates ressecáveis.
Aqui é importante a TAXA de resposta do esquema.
64
Quais os fatores são levados em conta para escolher uma terapia em cenário metastático?
- Aptidão e comorbidade do paciente,
- Estado de mutação RAS e BRAF - Presença de dMMR/MSI-H,
- Localização do tumor primário
- intenção da terapia
65
# Câncer de Colón - Metastático
No mCRC, com pMMR, qual as opções na 1º linha?
- Terapia intensiva TRIPLA em pacientes com boa perfomance.
Ex: FOLFIRINOX
- Terapia dupla, preferencialmente com agentes que não foram utilizados anteriormente, em quem não tem boa perfomance.
Ex: FOLFOX, CAPOX, FOLFIRI
66
No mCRC, com pMMR, qual as opções na 1º linha, na terapia dupla, FOLFOX ou FOLFIRI?
A escolha é baseada na toxicidade do esquema.
FOLFIRI pode ser preferível a FOLFOX em um paciente que recebeu terapia adjuvante com um regime à base de oxaliplatina nos 12 meses anteriores.
67
Quais os principais efeitos colaterais do FOLFIRI?
Diarreia (bem menos que FU em bolus)
Fadiga
ALOPECIA
Neutropenia,
Esteatose
Esteatohepatite
Lesões vasculares hepáticas
Em geral a toxicidade não é cumulativa e pode ser mantido até a progressão da doença.
68
# Irinotecano
Qual o metabolismo do irinotecano? E qual a problemática disso?
Qual o problema da hiperbilirrubinemia?
Hepático
Os polifmorfismos da enzima UGT que inativa o metabolito ativo do irinotecano (SN-38) e na excreção biliar do metabólito.
Aumenta o risco de diarreia grave e neutropenia
69
Qual o tipo de injúria hepática da oxaliplatina?
Injúria sinusoidal —> Hipertensão porta —-> Esplenomegalia
70
O que pode ser feito para driblar a esplenomegalia gerada pela oxaliplatina que leva a trombocitipenia?
Embolização parcial da esplênica
71
Em relação a toxicidade, qual a diferença entre capox e folfox e afins?
Mais toxicidade para CAPOX
+ trombocitopenia
+ sd mão pe
+ diarreia
72
Quais os pacientes que precisam fazer IROX?
Pacientes com deficiência na DPD
73
Quais os efeitos colaterais do bevacizumabe?
Hipertensão arterial
Sangramento
Perfuração intestinal
Eventos tromboembolicos
74
Quais as contraindicações para o bevacizumabe?
Hemotipse recente de > 2,5ml
Cirurgia de grande porte dentro de 28 dias de tratamento e somente após a cura completa da incisão.
75
Qual a vantagem do panitumumabe em relação ao cetuximabe?
Menos reações infusionais
76
Quais os efeitos colaterais mais relacionados ao cetuximabe e panitumumabe?
Fraqueza
Mal estar
Erupção cutânea e acneiforme
Nausea
DHE
77
# Cânccer de Cólon - Metastático
O que viu o estudo PARADIGM?
Avaliou o beneficio da lateralidade do Panitumumabe vs Bevacizumabe nos tumores de cólon esquerdo metastáticos.
78
Para pacientes com mCRC com mutação RAS e qualquer local de tumor primário que são tratados com um agente biológico, recomendamos a adição:
Bevacizumabe ao invés de inibidores de EGFR
79
. Os inibidores de EGFR são usados para tratar o mCRC com mutação RAS ?
NÃO, porque os tumores são resistentes a esses agentes
80
Há beneficio na terapia de anticorpo duplo (direcionando simultaneamente VEGF e EGFR) pode ser recomendada para terapia de primeira linha de mCRC?
NÃO
Os estudos PACCE e CAIRO2 mostraram uma sobrevida livre de progressão significativamente inferior;
81
Há beneficio na imunoterapia de tumores de cólon com pMMR?
| Porque?
NÃO.
Dado que os tumores pMMR são tipicamente caracterizados por um microambiente imune excluído, com linfócitos T CD8 ausentes ou inativos e expressão diminuída de proteínas do ponto de controle imunológico nas células tumorais
81
No cenário metastático, qual a duração inicial dos regimes contendo oxaliplatina? é possivel fazer uma pausa visando dimunuir neurotoxicidade?
SIM.
Pode ser mantido bevacizumabe com FU, panitumumabe com FU, e o cetuxumabe pode ser inclusive mantido sozinho como manutenção;
82
No cenário metastático, mantém a terapia tripla, com FOLFOXIRI por quanto tempo? De acordo com qual estudo?
Por um período de **três a quatro meses **de acordo com os ensaios clínicos **TRIBE** e, em seguida, fazer a transição para um regime de quimioterapia de manutenção sem oxaliplatina (FU mais leucovorina com ou sem bevacizumabe ).
83
No cenário metastático, em 1ª linha, quais pacientes são candidatos a terapia direcionada ao HER2?
Pacientes incapazes de tolerar terapia intensiva, ECOG > ou igual a 2
84
Quais metástases no CRC não são potencialmente ressecáveis?
Linfonodal
Óssea
85
Qual o OS dos pacientes com câncer de cólon metastático?
3 anos
No cólon direito e menor.
86
Qual o estudo embasa a Adjuvancia no estádio II?
QUASAR
87
Quais os fatores prognósticos do CCR estádio II?
Clínicos
Obstrução
Perfuração
Patológicos
pMMR
Menos de 12 linfonodos
Histologia pouco diferenciada
Invasão perineural ou linfovascular
Budging g3
88
Qual a conduta na adj do estádio II?
- Baixo
- Médio
- Alto
Baixo: observação
Medio: individualizo
Alto: fazer
Definido como T4 ou 2 ou + fatores
89
Qual a taxa de reposta patológica completa no mCCR nas metastases hepáticas?
4 a 9%
90
Qual a taxa de conversibilidade?
inferior a 30%
91
# mCCR - Terapia de Conversão
Quais os resultados do estudo NEW EPOC?
NÃO USAR CETUXIMABE NO CENÁRIO DE CONVERSÃO
Embora a adição de cetuximabe à quimioterapia melhore a sobrevida global em alguns estudos em pacientes com doença metastática inoperável avançada, seu uso no cenário perioperatório em pacientes com doença operável confere uma desvantagem significativa em termos de sobrevida global. Cetuximabe não deve ser usado neste cenário.****
92
Qual a taxa de resposta da primeira linha metastatica do CCR?
50%
93
FOLFOX OU FOLFIRI em 1 linha metastatica, e qual estudo abordou isso?
TANTO FAZ
o que muda é a toxicidade de cada um
GERCOR
94
Qual a SLD da primeira linha do CCR?
8 a 10 meses
