Problème 8 - Physiopathologie de la progression d'IRC

Question 1

Quels sont les deux grands mécanismes de la pathophysiologie de l’IR ?

Answer 1

1. Insulte liée aux mécanismes initiaux spécifiques à l’étiologie sous-jacente.
2. Insulte liée aux mécanismes compensateurs progressifs communs à la perte de néphrons.

Question 2

Quels sont les changements glomérulaires faisant partie des mécanismes d’adaptation à la perte de néphrons ?

Answer 2

Pour compenser la diminution du DFG due à perte de néphron, il y a augmentation de la filtration glomérulaire individuelle des néphrons restants.

Trois principaux mécanismes qui tendent à augmenter le DFG :
1. Augmentation du débit sanguin par néphron par vasodilatation des artérioles glomérulaires A + E (prostaglandines sont impliquées)

2. Augmentation de pression de filtration (pression intra-glomérulaire) car vasodilatation de l’artériole afférente > artériole efférente (vasoconstriction relative de l’artériole efférente grâce à angiotensine II)
   - HTA systémique induite par IR exacerbe ce changement (natriurèse de pression)
3. Hypertrophie et augmentation de la surface de filtration par néphron : hypertrophie des glomérules restants.

Question 3

Quel est le changement tubulaire faisant partie des mécanismes d’adaptation à la perte de néphrons ?

Answer 3

Hypertrophie de tous les segments tubulaires des néphrons restants.

Question 4

Quels sont les changements dans l’excrétion de l’eau et des solutés faisant partie des mécanismes d’adaptation à la perte de néphrons ?

Answer 4

Avec la réduction du nombre de néphrons, l’excrétion d’eau et de solutés par néphron restant doit augmenter pour maintenir l’homéostasie. La capacité d’adaptation du rein à des conditions d’apport variées est réduite avec progression de l’IRC.

Homéostasie hydrique :

• Capacité de dilution limitée par réduction de la filtration glomérulaire globale
• Capacité de concentration diminue car augmentation du débit de filtration par glomérule fonctionnel.
• diurèse osmotique induite augmente urée dans lumière des tubules fonctionnels

Homéostasie sodée :
- Augmentation FENa par néphron sain permet homéostasie jusqu’à stades avancés car diminution de la réabsorption tubulaire via hormone natriurétique.

Homéostasie acidobasique :
- Augmentation d’excrétion d’ammonium par néphron permet homéostasie jusqu’à stades avancés.

Question 5

Y a-t-il des impacts négatifs des mécanismes de compensation ?

Answer 5

Bien que l’hyperfiltration glomérulaire et l’hypertrophie des néphrons restants permettent de compenser la perte des néphrons, ces changements deviennent maladaptifs et contribuent à la progression de la maladie en entraînant des lésions aux néphrons restants.

Question 6

Dans les impacts négatifs des mécanismes de compensation, qu’est-ce que la glomérulosclérose focale et segmentaire ?

Answer 6

Hyperfiltration entraîne des dommages mécaniques glomérulaires pouvant favoriser une sclérose secondaire du glomérule similaire histologiquement à la hyalinose focale et segmentaire. Ce dommage irréversible contribue à la progression de l’IR.

Ces changements se manifestent par une protéinurie.

Glomérulosclérose est causée par :

1. Lésion des cellules épithéliales qui entraîne protéinurie par augmentation de la perméabilité de la membrane.
2. Hyperplasie mésangiale et déposition de matrice extracellulaire : augmentation de perméabilité membranaire à cause du dénudement de la membrane, accompagnée de l’hypertension intra-glomérulaire, favorise l’accumulation de protéines plasmatiques a/n sous-endothélial (trop larges pour passer la membrane basale).
3. Lésions des capillaires glomérulaires : dysfonction endothéliale causée par une augmentation du stress hémodynamique due à hypertension intra-glomérulaire et hyper-perfusion des néphrons restants, ce qui entraîne thrombus dans capillaires glomérulaires, micro-anévrismes causés par augmentation de la tension dans la paroi capillaire.

Question 7

Dans les impacts négatifs des mécanismes de compensation, qu’est-ce que la fibrose tubulo-interstitielle ?

Answer 7

Plusieurs facteurs peuvent entraîner des lésions tubulo-interstitielles telles que l’atrophie et la fibrose :

• Ischémie et hyperperfusion des segmenta tubulaires et glomérulaires.
• Effet direct de la protéinurie entraîne lésion directe des tubules par génération de ROS et activation des cellules tubulaires.
• Déposition de phosphate de calcium.
• Accumulation locale d’ammonium : excrétion d’ammonium augmente seulement de 3-4 fois, donc patients en IRC sévère développent une acidose métabolique.