Problème 3 - Hyponatrémie Flashcards
Qu’est-ce qu’une hyponatrémie ?
- [Na+] plasmatique < 135 mmol/L
- Anomalie électrolytique la plus fréquente chez les patients hospitalisés
- Reflète surplus d’eau p/r à qté de sodium du compartiment extracellulaire
- S’accompagne de diminution proportionnelle de l’osmolarité plasmatique, mais pas toujours
Quelles sont les deux moyens généraux d’induire l’hyponatrémie ?
- Perte de Na+ et K+ accompagnée d’une ingestion/infusion d’eau ou liquide hypotonique
- Rétention de l’eau ingérée ou infusée (nécessite défaut dans excrétion rénale de l’eau -> en l’absence d’IR, est presque toujours associé avec une incapacité à supprimer sécrétion d’ADH) :
- Déplétion du volume circulant efficace
- Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH)
- Changements hormonaux
- IR avancée
Il est difficile d’induire une hyponatrémie juste par prise d’excessive d’eau, car rein a une grande réserve pour l’élimination de l’eau ( > 10 L/jour). Exception L polydipsie primaire (potomanie comme dans les délires schizophréniques)
Comment classifie-t-on les hyponatrémies ?
- Hypo-osmolaire :
- Cause la plus commune d’hyponatrémie.
- Trop d’eau par rapport aux réserves de sodium.
- Catégorisé par leur statut volumique :
a. Hypervolémique.
b. Euvolémique.
c. Hypovolémique. - Iso-osmolaire.
- Rétention dans le compartiment extracellulaire de larges volumes de fluides isotoniques qui ne contiennent pas de sodium. - Hyperosmolaire
- Extra osmoles dans le fluide extracellulaire tirent l’eau en dehors des cellules, ce qui vient diluer le Na+ dans le liquide extracellulaire.
- Généralement glucose.
Hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique : qu’est-ce que c’est ?
Perte de sodium est accompagnée d’une perte proportionnelle d’eau, mais si l’eau perdue est remplacée inadéquatement par un liquide hypotonique (comme de l’eau libre), le patient deviendra hyponatrémique.
Les bilans hydriques et sodiques sont négatifs, mais les bilans sodiques sont plus négatifs que hydriques.
Quelles sont les causes rénales de l’hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique ?
- Démontrée par concentration urinaire de Na+ > 10-20 mmol/L
- Emploi de diurétiques thiazidiques
- sujets âgés (surtout femmes maigres = tea & toast)
- induit hypovolémie stimulant production d’ADH qui entraîne réabsorption d’eau
- Néphropathie avec pertes de sel (rare)
- Insuffisance surrénalienne (hypoaldostéronisme) assez rare
- perte excessive de Na+ par urines dû à absence d’aldostérone = hypovolémie
- déclenche sécrétion d’ADH avec rétention d’eau = hyponatrémie
Quelles sont les causes extra-rénales d’hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique ?
- Démontrée par concentration urinaire de Na+ < 10-20 mmol/L
- Origine digestive haute ou basse (vomissements, diarrhée, saignements)
- 3e espace (peau des grands brûlés, cavité abdominale si péritonite, intestin dilaté si iléus)
Comment traite-t-on l’hyponatrémie hypo-osmolaire hypovolémique ?
Par une solution saline isotonique.
Dans l’hyponatrémie hypo-osmolaire euvolémique, qu’est-ce que le SIDAH ?
Syndrome de sécrétion inappropriée en hormone anti-diurétique.
Entraîne réabsorption excessive d’eau au tubule collecteur, mais insuffisante pour causer un oedème (3-4L). L’expansion du liquide extracellulaire provoque une excrétion accrue du sodium en diminuant sa réabsorption proximale, ce qui contribue aussi à l’hyponatrémie. Absence d’hypervolémie, car natriurèse déclenchée comme compensation.
- Urine trop concentrée pour l’osmolalité du sérum
- Haut taux de sodium urinaire (> 20-40 mEq/L)
- FeNa élevé
*** sécrétion accrue d’ADH à elle seule ne peut provoquer d’hyponatrémie s’il n’y a pas d’eau à retenir, donc souvent les patients cancéreux qui perdent l’appétit se présentent à l’urgence avec une natrémie normale, mais lorsqu’on les hydrate, ils développent une hyponatrémie.
Quelles sont les causes de SIADH ?
- Neurologiques : trauma, vasculaire (AVC), inflammatoire (encéphalite infectieuse), néoplasique.
- Pulmonaires : syndrome paranéoplasique (carcinome à petites cellules), pneumonie, asthme.
- Médicaments :
- analogue de l’ADH ou médicaments augmentant sa sécrétion
- antidépresseurs, antinéoplasiques, antiépileptiques : carbamazépine, morphine, ISRS…
- Post-opératoire (état hyper-ADH car stress, anesthésie, douleur) : éviter les solutés hypotoniques.
Quelles sont les causes d’hyponatrémie hypo-osmolaire euvolémique ?
- SIADH
- Polydispsie psychogène (potomanie)
- Hypocorticosolisme (insuffisance surrénalienne)
- Hypothyroïdie
Qu’est-ce que l’hyponatrémie hypo-osmolaire hypervolémique (avec oedème) ?
Baisse du volume circulant efficace (même si volume extracellulaire est en vérité augmenté) déclenche les mécanismes de volurégulation (système RAA, norépinéphrine et ADH) entraîne rétention hydrosodée mais rétention H2O plus importante, car ADH.
Bilan sodique ET hydrique positif (hydrique +)
Quelles sont les causes d’hyponatrémie hypo-osmolaire hypervolémique ?
- Insuffisance cardiaque congestive.
- diminution du volume circulant efficace par diminution du débit cardiaque.
- activation des 3 hormones hypovolémiques (rénine, norépinéphrine, ADH)
° angiotensine II + norépinéphrine = vasoconstriction rénale = diminution du DFG.
° ADH = rétention d’eau a/n du tubule collecteur
° sensation de soif = ingestion d’eau - valeur pronostic importante
- Cirrhose hépatique sévère avec ascite
- Insuffisance rénale sévère : diminution marquée du DFG entraîne diminution de l’excrétion rénale d’eau et de sel.
Dans l’hyponatrémie hyperosmolaire, comment est-ce que l’hyperglycémie cause une hyponatrémie ?
- Hyperosmolarité du LEC cause déplacement d’eau hors des cellules vers plasma.
- Dilue Na+, donc cause hyponatrémie.
- Entraîne diurèse osmotique induite par forte [glucose] dans tubule.
- Polyurie avec natriurèse inappropriée car flot intra-tubulaire très élevé nuit à la réabsorption suffisante de Na, même si le RAA est stimulé par l’hypotension.
Quelles sont les manifestations cliniques d’une hyponatrémie ?
Sx digestifs : inappétence, nausées, vomissements.
Sx neurologiques : encéphalopathie métabolique causée par oedème cérébral entraînant augmentation de pression intracrânienne dont la gravité est corrélée avec la diminution de la natrémie, mais surtout avec la vitesse d’apparition.
- Hyponatrémie chronique est généralement asymptomatique :
- mécanismes de compensation se sont mis en place.
- perte de solutés organiques comme myoinositol, choline ou glutamine permet de diminuer oedème cérébral par perte osmotique d’eau.
- Hyponatrémie aigue (< 24h) entraîne altération progressive de l’état de conscience (gradient osmotique qui crée un mouvement d’eau du fluide extracellulaire dans les cellules cérébrales : léthargie, faiblesse, mal de tête, crampes musculaires, anorexie, somnolence, désorientation, changements de personnalité.
- Complications : convulsions, coma, délire, dommages cérébraux permanents.
Quelle est l’investigation et la prise en charge nécessaire lorsqu’un patient souffre d’hyponatrémie ?
- Établir l’état volémique.
- Électrolytes sériques, glucose.
- Créatinine sérique : pour éliminer insuffisance rénale.
- Évaluation de la fonction des surrénales et thyroïdienne : pour éliminer insuffisance surrénalienne (hypoaldostéronisme)
- Osmolalité plasmatique : sera diminue dans tous les vrais cas d’hyponatrémie (sauf dans hyperglycémie d’un diabète non contrôlé, où le mouvement d’eau vers plasma dilue le Na+)
- Osmolalité urinaire : augmentée chez patients avec anomalie de l’excrétion d’eau (présence d’ADH), diminuée chez patients avec polydipsie primaire.
- [Na+] urinaire : permet de différencier causes d’hyponatrémie avec hyperosmolarité urinaire :
- déplétion du volume circulant efficace et hypovolémie = hyponatriurie (< 25 mEq/L) (Na+ est réabsorbé pour tenter de corriger le volume)
- SIADH = normovolémique donc excrétion de sodium égale à l’apport (> 40 mEq/L)
- Imageries : radiographie si on suspecte une cause pulmonaire pour SIADH, CT scan cérébral si on suspecte une cause du SNC.
