Problème 2 - Hyperplasie bénigne de la prostate Flashcards
Qu’est-ce que l’HBP ?
Tumeur bénigne reliée aux changements hormonaux très fréquente chez l’homme âgé.
C’est la tumeur bénigne la plus fréquemment diagnostiquée chez l’homme (affecte plus de 80% des hommes > 70 ans)
Quelle est l’évolution de l’HBP ?
- Stabilisation chez 30%
- Détérioration progressive chez 50%
- Amélioration spontanée chez 20%
Y a-t-il un lien entre le cancer de la prostate et l’HBP ?
Non, il n’y a aucun lien ou facteur de risque avec le cancer de la prostate.
Quelle est la pathophysiologie de l’HBP ?
Serait causé par une altération du métabolisme des androgènes (testostérone).
Quels sont les changements vus sur la prostate lors d’une HBP ?
- Hyperplasie de la région péri-urétrale (zone de transition ou centrale) : du stroma, des glandes (souvent zones de nécrose et infarcies).
- Présence de nodules discrets.
Explique-moi la physiopathologie des conséquences urinaires de l’HBP.
- Compression progressive de l’urètre entraînant obstruction infra-vésicale :
- obstruction mécanique par augmentation du volume de la prostate
- obstruction dynamique par augmentation du tonus de la prostate
- Augmentation de la pression peut entraîner distension de la vessie.
- Rétention urinaire entraîne stase qui prédispose à lithiases et infections.
- Obstruction peut entraîner hydronéphrose et compromettre fonction rénale.
Quels sont les 3 stades de l’HBP ?
- Hypertrophie histologique, mais non palpable cliniquement.
- Hypertrophie cliniquement palpable, mais sans symptômes urinaires.
- Hypertrophie associée à symptômes urinaires obstructifs/irritatifs liés à la compression de l’urètre.
Quelle est la présentation clinique de l’HBP (prostatisme) ?
Symptômes obstructifs : secondaires à l’obstruction infra-vésicale.
- Affaiblissement du jet urinaire.
- Retard à amorcer la miction
- Miction en deux temps
- Goutte-à-goutte terminal
- Sensation de mauvaise vidange vésicale (jusqu’à rétention)
- Incontinence par regorgement
Symptômes irritatifs : secondaires à une instabilité vésicale, diminution de la compliance vésicale et diminution de la capacité fonctionnelle.
- Pollakiurie
- Impériosité mictionnelle / urgenturie
- Nycturie
- Incontinence par urgenturie
Quelles sont les complications de l’HBP ?
À long terme, entre 5-10% des patients souffriront de complications.
- Rétention urinaire :
- due à l’obstruction infra-vésicale entraînant une vidange incomplète
- entraîne globe vésical
- certains patients développent rétention urinaire complète soudaine : inconfort abdo, peut être précipité à immobilisation, froid, efforts pour retenir l’urine, anesthésiques, anticholinergiques…
- Hydronéphrose : causée par obstruction prolongée, peut compromettre la fonction rénale jusqu’à causer IR.
- Infections urinaires et calculs vésicaux : dus à vidange vésicale incomplète entraînant la stase.
- Hématurie macro (peu fréquent) : effort élevé pour miction peut entraîner congestion des veines superficielles de l’urètre prostatique. Ces veines peuvent rupturer.
Quels sont les diagnostics différentiels de l’HBP ?
- Sténose urétrale
- Sténose du col vésical
- Néoplasie de la prostate
- Prostatite
- Vessie neurogène
- Infection urinaire
- Calcul vésical
- Tumeur vésicale
- Diurèse aqueuse ou osmotique
Quelles sont les investigations à faire pour une HBP ?
De base :
- Examen abdo : recherche d’un globe vésical.
- Toucher rectal : prostate élargie non sensible, ferme et lisse avec disparition du sillon médian.
- Cotation des symptômes prostatiques selon l’échelle I-PSS
- Analyse d’urine : hématurie asymptomatique.
Au besoin :
- Créatinine sérique (en présence de rétention ou si on soupçonne hydronéphrose)
- APS (si on envisage traitement)
- Résidu post-mictionnel (par échographie ou cathétérisme)
- Échographie prostatique (si toucher rectal douteux ou APS élevé)
- Cystoscopie (si analyse d’urine anormale ou diagnostic imprécis)
- Écho rénale, urographie IV ou pyéloscan (si diagnostic incertain ou complication)
- Bilan urodynamique
Quelles sont les indications de traitement pour l’HBP ?
Indications de traitement : dépend de la gravité des symptômes, de leur impact sur la qualité de vie du patient et de la présence éventuelle de complications.
Indications absolues :
- Rétention urinaire récidivante
- Uropathie obstructive
- Incontinence par trop-plein
- Infections urinaires récidivantes
- Hématurie macroscopie importante
- IR par obstruction (post-rénale)
- Calculs vésicaux
Indication relative de traitement : impact sur la qualité de vie (gêne fonctionnelle éprouvée, impact sur le travail, le sommeil)
Alors, on fait une prostatectomie.
Comment traite-t-on l’HBP médicalement ?
Alpha-bloqueurs :
- Antagonistes des récepteurs alpha se liant aux récepteurs alpha des fibres musculaires lisses de la prostate et du col vésical et diminuent leur contraction.
- Réduction de la composante dynamique de l’obstruction.
- Agissent aussi comme anti-hypertenseurs en dilatant les vaisseaux sanguins.
- Effets secondaires : HTO, asthénie, anéjaculation, congestion nasale, diarrhée, céphalée.
- Soulagement des symptômes dès la 1ère ou 2e semaine, amélioration en 4-6 semaines.
- Ex : tamulosine (flomax)
Inhibiteur de la 5a-réductase (finastéride) :
- Empêche conversion de la testostérone en dihydrotestostérone : la DTH est le stimulus hormonal majeur de la prolifération glandulaire et stromal chez les patients avec HBP.
- Permet réduction du volume de la prostate, réduit taux d’APS.
- Prévient progression des symptômes.
- Soulagement des symptômes prend 3-6 mois
- Effets secondaires : impuissance, diminution de la quantité de sperme, diminution de la libido.
Traitement d’association : on donne souvent les deux pour combiner leurs avantages.
Quel est le traitement chirurgical de l’HBP ?
Traitement interventionniste non chirurgical : hyerthermie, ultrasons focalisés de haute intensité.
Traitement chirurgical : prostatectomie.
- Résection trans-urétrale de la prostate (RTUP). Complications : saignement, incontinence, stricture du col vésical, éjaculation rétrograde.
- Indications : rétentions urinaires récidivantes, IRA post rénale, lithiase vésicale, infections urinaires récidivantes, échec au traitement médical.
- Moins d’effets secondaires que prostatectomie radicale.
Laser :
- Prostatectomie par laser guidé par échographie transurétrale (PLET)
- Saignement moindre et durée d’hospitalisation réduite
- Plus long et plus coûteux
