Problème 3 - Solutés et diurétiques Flashcards
Dans les solutés cristalloïdes, qu’est-ce que le dextrose 5% ? et le D10% ?
- Solution non ionique
- 5g de dextrose par 100 mL
- Équivalent énergétique 200 kcal/L
- Osmolarité 252 mOsm/L (isotonique au départ)
- Dextrose rapidement métabolisé en présence d’insuline : reste eau donc effet d’un fluide hypotonique.
- Se distribue dans les deux compartiments (intra et extracellulaire) donc on ne donne pas ça aux hypotendus, ça n’augmente pas suffisamment le volume.
- Ajouté à tout soluté contenant moins de 0,45% de NaCl pour éviter lyse des cellules (D5%-NaCl0,45% = souvent prescrit).
Le D10% a 10g de dextrose par 100 mL, a une distribution finale identique à D5%, mais son apport calorique est doublé.
Dans les solutés cristalloïdes, qu’est-ce que le NaCl 0,9% (normal salin) ?
- 9g de NaCl par litre (154 mmol de Na et 154 mmol de Cl)
- Isotonique
- Confiné dans le compartiment extracellulaire (interstitium et intravasculaire)
- Permet d’augmenter volume intravasculaire = utile pour réanimation volémique (celle qu’on utilise le plus souvent)
- Risque d’acidose métabolique hyperchlorémique si grandes quantités trop rapidement.
Dans les solutés cristalloïdes, qu’est-ce que le NaCl 0,45% (demi-salin) ?
- Soluté hypotonique (77 mmol Na et 77 mmol Cl par litre)
- Se comporte comme moitié NaCl 0,9% et moitié juste de l’eau
- Correspond à 500 mL de normal salin qui se distribue en extracellulaire et 500 mL d’eau libre qui se distribue dans tous les compartiments.
- Pour 1L de NaCl 0,45%, 667 mL iront en extracellulaire et 333 mL iront en intracellulaire.
Dans les solutés cristalloïdes, qu’est-ce que le Lactate Ringer ?
Un litre de lactate ringer contient :
- 130 mmol de Na
- 109 mmol de Cl
- 28 mmol de lactate
- 4 mmol de K
- 1,5 mmol de Ca
Distribution équivalente à celle du NaCl 0,9%.
Sert à réanimation volémique : utilisé en chirurgie, traumatologie et chez les grands brûlés.
Complications potentielles : acidose lactique si dysfonction hépatique sévère, hyperkaliémie si insuffisance rénale sévère.
On ne le donne presque plus.
Qu’est-ce qu’un diurétique ?
- Molécule agissant par inhibition de la réabsorption tubulaire du Na+
- Entraîne excrétion d’eau et diminution du volume extracellulaire
- Plusieurs classes : inhibent réabsorption de Na+ à différents segments du néphron
- Majorité des diurétiques sont liés aux protéines plasmatiques et atteignent leur site d’action par sécrétion et non par filtration glomérulaire
Quels sont les diurétiques du tubule proximal ?
Diurétiques osmotiques :
- Molécule filtrée mais non réabsorbée causant augmentation de l’osmolalité a/n du TP.
- mannitol, glycérine
- Diminue la réabsorption de l’eau a/n du TP
- Dilution secondaire du Na+ diminue la réabsorption a/n de l’anse de Henle car diminution de la concentration en Na+ diminue activité du transporteur Na-K-2Cl
- Effet natriurétique varie en 3-10% du sodium filtré
- Indications : glaucome, oedème cérébral.
Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (acétazolamide) :
- Agit a/n du tubule proximal en inhibant l’anhydrase carbonique, entraînant :
- accumulation H2CO3 dans tubule limite sécrétion H+ par échangeur Na-H
- diminution de formation de H+ disponible en intracellulaire pour échangeur Na-H
- Blocage direct du transport de HCO3- et de Na dans le TP
- Effet natriurétique plutôt faible car :
- inhibition seulement partielle de l’enzyme aux doses utilisées en clinique
- réabsorption accrue de Na dans autres segments du néphron
- installation d’une acidose métabolique qui diminue effet de ces agents
- diminution du DFG par mécanisme pré-rénal
- Indications : utilisé en ophtalmo (glaucome) et en neurochirurgie, alcalose métabolique. Pas utilisé comme diurétique, car pas efficace.
- Effets secondaires : acidose métabolique.
Quels sont les diurétiques de l’anse ?
Furosémide.
Puissance : les plus puissants (excrétion fractionnelle maximale jusqu’à 25%)
Mode d’action :
- Agissent a/n de la portion épaisse de l’anse ascendante.
- Antagoniste compétitif du cotransporteur Na-K-2Cl au site de liaison du Cl
- Inhibe aussi la réabsorption du K : peut causer hypokaliémie. Diminution sécrétion apicale du K ce qui diminue le gradient électrique positif et empêche la réabsorption du Ca, Mg, N, K par jonctions serrées.
- Inhibe à la fois le transport actif et passif de Na.
Effets secondaires : hypokaliémie.
Indications :
- Rétention hydrosodée (IC, cirrhose, IRC, syndrome néphrotique)
- Hypercalcémie
- SIADH
Quels sont les diurétiques du tubule distal ?
Thiazidiques.
Puissance : moindre (excrétion fractionnelle maximale du Na environ 5%) car majeure partie du Na filtré est réabsorbé avant le tubule distal.
Mode d’action :
- Agit a/n du tubule distal
- Inhibe co-transporteurs Na-Cl de la membrane apicale en compétitionant pour le site Cl
- Augmente réabsorption du calcium (diminue calciurie, utile dans contexte de lithiases) : induction d’hypovolémie augmente angiotensine II qui augmente réabsorption de sodium a/n du tubule proximal, entraîne réabsorption passive d’eau et solutés dont calcium.
Indications : HTA, rétention hydrosodée, hypercalciurie.
Effets secondaires : hypokaliémie, hyponatrémie, hypercalcémie.
Quels sont les diurétiques du tubule collecteur ?
Épargneurs de potassium.
Amiloride et triamtérène :
- Bloquent canal sodique de la membrane luminale du tubule collecteur : diminue réabsorption sodium et diminue sécrétion de potassium, car altération du gradient électrique.
- Effet natriurétique faible (2%) mais antikaliurétique fort.
- Indications : hypokaliémie, hyperaldostéronisme primaire.
Spironolactone :
- Antagoniste de l’aldostérone (liaison compétitive à son récepteur cytosolique) :
- réduction du nombre de canaux sodiques ouverts
- réduction du nombre de canaux potassiques ouverts
- réduction du nombre de pompes Na/K ATPase
- Effet natriurétique faible mais antikaliurétique fort
- Indications : hypokaliémie, hyperaldostéronisme primaire, cirrhose, IC, protéinurie.
De quoi dépend la puissance des diurétiques ?
- Dose
- Quantité de sodium normalement réabsorbé au site d’action du diurétique (plus en proximal qu’en distal)
- Habiletés des segments distaux au site d’action à réabsorber le sodium : raison de l’inefficacité des diurétiques du tubule proximal est que même si l’action initiale est très pro-natriurétique, elle est contrebalancée par une augmentation du flux à l’anse de Henle et donc une grande réabsorption de Na à cet endroit.
Qu’est-ce que le steady state quand on parle de diurétiques ?
- Réponse natriurétique maximale à un diurétique est à la première dose.
- Perte H20+Na premiers 2 semaines seulement car atteinte d’un nouveau steady-state :
- baisse de volume induite par diurétique entraîne stimulation des hormones de rétention hydrosodée (RAA et norépinéphrine)
- atteinte d’un état d’équilibre quand l’effet natriurétique du diurétique et la stimulation des hormones de rétention sont égales
Quelles sont les complications et les effets secondaires des diurétiques ?
- Hypovolémie et insuffisance rénale pré-rénale :
- Excès de fluide retiré = baisse du débit cardiaque et de la perfusion tissulaire
- Surveiller les indicateurs de perfusion rénale (urée et créatinine plasmatique)
- Attention aux patients avec ascite : taux de résorption maximal à ne pas dépasser.
- Hypoperfusion rénale peut entraîner insuffisance rénale pré-rénale.
Désordres de la kaliémie :
- Hypokaliémie : diurétiques de l’anse (Lasix) et thiazidiques : augmentent le débit tubulaire et la livraison de Na au TC qui est le segment responsable de la sécrétion de potassium. Peut entraîner arythmies.
- Hyperkaliémie : diurétiques épargneurs de potassium. Diminution du nombre et ouverture des canaux K+ qui sécrètent le K+ a/n du TC. Inhiber résorption de Na+ altère gradient électrique favorisant sécrétion de K+.
Hyperuricémie :
- Réabsorption d’acide urique liée à celle du sodium.
- Diurétiques diminuent la perfusion tissulaire, ce qui peut augmenter la réabsorption proximale de Na+ et eau, ce qui augmente la réabsorption d’acide urique.
Hyponatrémie : par thiazidiques.
Hypernatrémie : par Lasix dans un contexte où on n’a pas accès à l’eau (on perd plus d’eau que de sodium)
Gynécomastie douloureuse chez les hommes : aldactone.
