Problème 6 - Glomérulopathies Flashcards
Qu’est-ce qu’une glomérulopathie ?
Agression inflammatoire ou non inflammatoire du glomérule, entraînant des altérations de sa perméabilité, de sa structure et de sa fonction.
- Parmi les causes les plus fréquentes d’anomalies urinaires (protéinurie ou hématurie) isolées et d’insuffisance rénale chronique (en particulier chez l’enfant).
- Principale indication de biopsie rénale.
Classifiées comme suit :
- Primaires -> atteinte rénale isolée.
- Secondaires -> atteinte glomérulaire s’inscrit dans une maladie systémique (lupus érythémateux, DM, vasculite, amyloïdose.)
Structures glomérulaires pouvant être endommagées :
- Endothélium capillaire
- Membrane basale glomérulaire
- Mésangium
- Podocytes (épithélium capillaire)
De quoi dépend la lésion glomérulaire ?
- Initiation d’une réponse immune + processus qui la perpétue.
- Présence ou non d’une résolution de l’inflammation sans séquelle VS développement de fibrose et destruction glomérulaire.
Qu’est-ce que l’immunité humorale ?
Deux formes de lésions associées aux anticorps sont connues :
- Lésion par anticorps réagissant in situ dans le glomérule (liaison à antigènes glomérulaires intrinsèques ou à des molécules extrinsèques plantées dans le glomérule)
- Lésion par dépôt de complexes circulants antigène-anticorps dans le glomérule.
Le glomérule est susceptible à la formation/déposition de complexes immuns, car haut débit sanguin + pression intra-glomérulaire élevée.
Complexes immuns (hypersensibilité de type III) :
- Complexes antigènes-anticorps circulants formés en dehors du rein via stimulation des LB par antigènes.
- Origine endogène : antigènes du soi (ADN ou IgA)
- Origine exogène : bactéries (strep groupe A), virus (antigènes de surface de hépatite B-C), tumeurs.
- Déposition passive de ces complexes immuns a/n glomérulaire : dans mésangium ou lamina rara interna (incapable de passer à travers la lamina densa de la membrane basale, donc pas dans l’espace sous-endothéliale).
- Entraîne activation du complément > inflammation > lésions tissulaires.
Anticorps dirigés contre antigène in situ (hypersensibilité type II) :
- Anticorps ayant spécificité pour soit :
- antigènes natifs de la structure glomérulaire : glomérulopathie à anti-GBM
- antigènes extrinsèques qui se sont implantés dans tissu glomérulaire : bactéries (strep B-hémolytique du groupe A), virus, parasites, médicaments, ADN, IgA.
- Entraîne formation de complexes immuns in situ dans le rein > inflammation.
- Meilleur exemple = glomérulonéphrite membraneuse.
Qu’est-ce que l’immunité cellulaire ?
- Activité anormale de la composante cellulaire du système immunitaire.
- LT sensibilités -> hypersensibilité IV -> lésions glomérulaires.
Quels sont les mécanismes non immuns pouvant mener à une fibrose et sclérose glomérulaire ?
Activation directe du complément :
- Défaut acquis ou héréditaire de la régulation des voies d’activation du complément -> activation indépendante de complexes immuns circulants.
- glomérulonéphrite membrano-proliférative secondaire au facteur néphritique (anticorps IgG dirigé contre C3)
- mutation du gène du facteur H favorisant l’activation a/n de l’endothélium et produisant tableau de microangiopathie
Activation soutenue de l’axe RAA :
- Par inflammation, hyperglycémie…
- Entretient hyperfiltration glomérulaire chronique -> inflammation locale soutenue -> processus de cicatrisation.
Dépôt d’une substance produite de façon anormale :
- Production d’une substance se déposant passivement a/n rein -> nuit au fonctionnement du glomérule : amylose rénale, myélome multiple.
Anomalies génétiques de protéines de structure :
- Mutation des gènes codant les protéines formant la fente glomérulaire : syndrome d’Alport.
Atteinte toxique :
- Toxicité endothéliale (souvent médicamenteuse : cyclosporine)
- Provoque microangiopathie semblable au SHU
- Surtout chez enfant
Quels sont les mécanismes de formation des lésions glomérulaires après déposition des complexes immuns ?
Complexes antigène-anticorps formés ou déposés dans glomérule -> réaction inflammatoire locale -> lésion. Des mécanismes propagent et entretiennent l’inflammation :
- Régulée + amplifiée par liaison de composantes du complément.
- Activation des leucocytes et des cellules mésangiales.
Comment la localisation des complexes immuns influence la lésion formée ?
- Mésangium
- Entre les cellules endothéliales et la membrane basale (sous-endothélial)
- Entre la membrane basale et les podocytes (subépithélial)
Une fois déposés dans le rein, les complexes peuvent être dégradés (par neutrophiles ou macrophages ou cellules mésangiales) et la réaction inflammatoire disparaît.
Si les complexes immuns sont déposés de façon prolongée (ex: lupus érythémateux), la lésion devient chronique.
Quelles sont les réponses pathologiques du glomérule à la lésion ?
Plusieurs réactions tissulaires à l’inflammation sont connues :
- Hypercellularité : augmentation du nombre de cellules dans la structure glomérulaire lors d’une maladie inflammatoire.
- Prolifération de cellules mésangiales ou endothéliales
- Infiltration de leucocytes
- Formation de croissants - Épaississement de la membrane basale.
- Déposition de complexes immuns sur le côté endothélial ou épithélial de la membrane basale ou dans la membrane elle-même.
- Augmentation de la synthèse des composantes protéiques de la membrane (ex: sclérose glomérulaire diabétique)
- Formation de couches additionnelles de la membrane, surtout en sous-endothélial (ex: glomérulonéphrite membraneuse proliférative) - Hyalinose et sclérose.
- Hyalinose : accumulation d’un matériel composé de protéines plasmatiques sur les structures glomérulaires (peuvent bloquer la lumière)
- Sclérose : déposition de MEC de collagène qui peut aussi bloquer la lumière des capillaires glomérulaires. - Changements morphologiques des podocytes
- Effacement des pédicelles
- Rétraction / détachement de cellules de la membrane basale
- Perte de diaphragmes normaux -> protéinurie
Quels sont les mécanismes de progression des maladies glomérulaires ?
Deux changements histologiques majeurs caractérisent la progression des dommages rénaux vers IRC :
- Sclérose glomérulaire focale segmentale : fibrose impliquant des portions de glomérules -> protéinurie + dysfonction rénale. C’est l’hypertrophie compensatoire des glomérules restants qui est à l’origine de la sclérose.
- On donne IECA pour interrompre la progression. - Fibrose interstitielle : caractérisée par des dommages tubulaires et une inflammation interstitielle, qui surviennent à cause de…
- Ischémie des segments tubulaires qui suivent un glomérule sclérosé
- Inflammation dans l’interstitiel adjacent
- Dommages ou perte de l’apport sanguin des capillaires péritubulaires
- Protéinurie cause lésions directes et activation des cellules tubulaires, qui expriment ensuite des molécules d’adhésion et fabriquent des cytokines pro-inflammatoires.
Comment décrit-on les lésions histologiques du glomérule ?
La membrane basale délimite deux espaces :
- Endocapillaire ou endomembraneux (en-dedans) : compartiment sanguin.
- Extra-capillaire ou extra-membraneux (en dehors) : compartiment urinaire.
Type d’atteinte dépend du compartiment affecté.
On décrit les lésions d’hyalinose focale et segmentaire de la façon suivante :
- Focale ou diffuse
- Segmentaire ou globale
- Membraneuse (épaississement de la membrane) ou proliférative (augmentation du nombre de cellules)
Quelles sont les 3 façons de regarder une biopsie rénale ?
Microscopie optique, immunofluorescence, microscopie électronique.
Qu’est-ce que la microscopie optique ?
Classifie les GN selon le segment glomérulaire atteint :
- GN mésangiale : augmentation de la matrice +/- du nombre de cellules mésangiales, comme GN à IgA
- GN endocapillaire : hyperplasie des cellules endothéliales, réduction des capillaires par cellules, sclérose, nécrose comme GN post-infectieuse, GN lupique.
- GN extracapillaire (à croissant) : augmentation du nombre de cellules dans l’espace urinaire, présence de croissants. GN à ANCA, GN à anti-GMB, GN lupique.
Qu’est-ce que l’immunofluorescence ?
Permet de voir les types de dépôts et leur localisation.
- Dépôts d’IgA mésangiaux : GN à IgA
- Dépôts d’IgG granulaires sur face externe des membranes basales : GN membraneuse
- Dépôts d’IgG linéaires sur face interne des membranes basales : GN anti-GBM
- Dépôts grnulaires sur face interne des membranes basales : syndrome néphritique type II
Qu’est-ce que la microscopie électronique ?
Permet de voir anomalies invisibles dans les deux premières modalités.
- Effacement diffus des pédicelles : GN à changement minimes, hyalinose focale et segmentaire.
Quelles sont les manifestations cliniques générales des glomérulopathies ?
Anomalies urinaires isolées :
- Hématurie : micro ou macro, non douloureuse.
- Protéinurie : Légère, < 3g par jour.
- Oedème : Non.
- HT : Non.
- DFG : Non.
Syndrome néphrotique :
- Hématurie : Non.
- Protéinurie : Massif, > 3,5g par jour.
- Oedème : Oui (hypoalbuminémie)
- HT : Non.
- DFG : Normal.
- Autres : Hyperlipidémie, lipidurie.
Syndrome néphritique :
- Hématurie : Oui, micro ou macro.
- Protéinurie : légère < 3,5g par jour.
- Oedème : Oui, hypervolémie.
- HT : Oui.
- DFG : Abaissé (azotémie)
- Autres : Oligurie
Glomérulonéphrite rapidement progressive :
- Hématurie : Oui.
- Protéinurie : Oui.
- HT : Oui.
- DFG : Abaissé (évolution rapide)
- Autres : Oligurie (IRA)
Insuffisance rénale chronique :
- Hématurie : Inconstante.
- Protéinurie : Variable.
- HT : Oui.
- DFG : Abaissé (diminution lente)
- Autres : Azotémie puis urémie, signes et sx d’IRC
