Problème 6 - Protéinurie

Question 1

Qu’est-ce qu’une protéinurie normale ?

Answer 1

< 150 mg / 24h (protéines totales)

< 30 mg / 24h (albumine)

Question 2

Quelle est la manutention rénale des protéines ?

Answer 2

• Filtration libre des petites protéines (AA, Ig à chaînes légères)
• Filtration limitée voire absente des grosses protéines (albumine, IgG)
• Réabsorption proximale presque complète des protéines filtrées.

Question 3

Qu’est-ce que la composition normale de la protéinurie ?

Answer 3

• > 50% de protéines Tamm-Horsfall fabriquée par cellules épithéliales dans anse ascendante de Henle, protection contre cristallisation et infections urinaires.
• Protéines de petit poids moléculaire filtrées.

Question 4

Qu’est-ce qu’une protéinurie fonctionnelle ?

Answer 4

Transitoire, rarement supérieure à 1g/24h.

• Bénin, fréquent.
• Causée par augmentation du flux sanguin rénal : fièvre, effort violent, stress émotionnel majeur, condition médicale aiguë…

À la grossesse : causée par augmentation DFG, généralement < 300 mg/24h.

Exercice : protéinurie et myoglobinurie possible (suite à lyse musculaire). Myoglobinurie apparaît comme hématurie au test à la bandelette.

Question 5

Qu’est-ce que la protéinurie orthostatique ?

Answer 5

Protéinurie en position debout < 2g (protéinurie normale la nuit)

• Bénin, nécessite suivi (collecte urinaire jour et nuit), mais pas de traitement.
• Plus commun chez enfants et < 30 ans

Question 6

Qu’est-ce qu’une protéinurie pathologique ?

Answer 6

30-300 mg d’albumine -> microalbuminurie.
> 300 mg d’albumine -> macroalbuminurie.
> 3-3,5 g de protéines totales -> protéinurie d’ordre néphrotique

Protéinurie glomérulaire :

• Causée par augmentation de la perméabilité du glomérule.
• Peut être :
• sélective (albumine) : perte de sélectivité de charge. Microalbuminurie (< 300 mg/jour) non détectée par bandelettes.
• non sélective (albumine + protéines de poids moléculaire élevé comme Ig) : perte de sélectivité de taille. Protéinurie peut être sous-estimée car Ig réagissent moins avec la plupart des méthodes de dosage.

Protéinurie tubulaire :

• Causée par altération de la fonction tubulaire causant réabsorption incomplète des protéines normalement filtrées par le glomérule sain.
• Protéines de faible poids moléculaire (albumine non touchée)

Protéinurie de surcharge :

• Causée par production excessive de petites protéines entraînant saturation de la capacité de réabsorption proximale : myélome multiple.
• Protéines de faible poids moléculaire non détectée par bandelette réactive.

Question 7

Quelles sont les techniques pour mesurer la protéinurie ?

Answer 7

Bandelette réactive :

• Seulement albumine.
• Ne détecte pas microalbuminurie.
• pH très alcalin ou hématurie macro peuvent donner de faux positifs.

Collecte urinaire de 24h:

• Gold standard
• Dosage simultané de créatinine pour éviter piège de recueil incomplet
• Ratio protéines / créatinines

Question 8

Comment investigue-t-on une protéinurie ?

Answer 8

1. Répéter analyse après quelques jours (vérifier si transitoire)
2. Si persistant :
   - < 30 ans et < 2g/jour : vérifier si protéinurie orthostatique.
   - > 30 ans ou > 2g/jour ou créatinine élevée : bilan sanguin et écho rénale. Rechercher malformations, évidences de cicatrices rénales, diabète, lupus, hépatite chronique.

Consultation en néphro si :

• IR rapidement progressive
• Protéinurie > 2g/jour
• Protéinurie qui ne répond pas à thérapie hypertensive appropriée (ne descend pas < 0,5 g/L)

Suivi si :
- Protéinurie isole persistante non orthostatique (car peut évoluer vers IR)