perforation ulkus Flashcards
klinisk bild perforation fri bukhåla
akut central, diffus smärta
rökning ökar risk, NSAID, steroider
allmänpåverkad, cirkulatoriskt påverkad
feber
generell peritonit = brädhård buk
LPK, senare CRP
handläggning akut vid misstänkt perforerat ulkus
ABCDE
- smärtlindra
- rehydrering
- v-sond
- PPI, AB iv
- CT: fri gas?
vad är avgörande för prognos
till till operation från symtomstart
the big five akut buk
perforation ulkus pankreatit uleus tarmishemi rAAA
förlopp
drastiska symtom
- magsyra ger kemisk retning peritoneum
- kemisk peritonit övergår i bakteriell
- SIRS
- sepsis
- MOS
- död
när kan symtom vara lite diffusa
perforation dorsalvägg av ventrikel, ventrikelinnehåll ringer till Bursa omentalis och sedan ut i fri bukhåla
= täckt eller avgränsad perforation
IMMUNOSUPRESSION, äldre
vart sker oftast perforation
pylorusnära, duodenum, ventralt
incidens
vanligare äldre, 1000 fall per år
risk: rökning, NSAID, kortison
vad ska man tänka på vid kortisonbehandling
vid immunsupression kan klassisk peritonit utebli, symtom mer diffust
perforerat vs blödande ulkus
INTE SAMMA SAK
blödning vanligare
perforerade ulkus blöder sällan (< 5%) och blödande ulkus perforerar sällan mot bukhåla eller närliggande organ
symtom
akut insättande buksmärta
- epigastriet, diffust buk
- sprider sig o blir generell
GI
- illamående, kräkning
smärta höger fossa
- magsyra rinner ut med kolon mot cekum
täckt eller avgränsad perforation
avgränsad peritonit lokalt, ge mer diffusa/lokaliserade symtom, långdraget förlopp
ibland abscess
CT-BÖS: fri gas?
ev. ventrikel-rtg med po kontrast för att säkerställa perforation och nivå
patienter som genomgått GBP
ulkus kan uppstå i gastrojejunala anastomosen
duodenum eller bortkopplad del av ventrikel
SVÅR DIAGNOS DÅ MAN INTE ALLTID SER FRI GAS
immunsuprsion och åldre
har mer sällan klassiska symtiombild
steroider ökar risk för ulkus, perforation vanligt
IVA-patietner
stressulkus
utredning perforation
ABCDE, SAMPLER
- smärtlinda
- anamnes: symtom på ulkus innan (1/3)? rökning?
- riskfaktor: ålder, sjukdom, LM
- status: hjärta, lunga, buk
- v-sond
- EKG
- radiologi
varför är stress dåligt
utsättar hjärta och kärl för stress som kan öka ischemin
viktigaste riskfaktorn för perforation
rökning
typiska statusfynd
paralytisk ileus
brädhård buk
tydlig peritonit: muskelförsvar, släpttömet
diffust ont i hela magen
lab
CRP, blodstatus el glukos lever amylas troponin d-dimer (tarmischemi) APTT; PK blodgrupp, BAS
obs hur ska man tolka amylas
INTE pankreatit om lätt stegrat
val av radiologi
om diagnos är uttalad = överväg op direkt = explorativ laparotomi/laparoskopi
(BÖS: fri gas?)
CT-buk lågdos utan kontrast: fri gas?
vad göra om man inte ser fri gas?
ny rtg om några timmar
om bukop kan det vara svårt att avgöra om nytillkommet
diffar
rAAA tarmischemi ileus ulkus njurartär-trombos njursten gallsten kolecystit, pankreatit
tillstånd med fri gas i buk
perforation av
- ulkus
- meckels divertikel
- appendix
- kolon
behandling initialt
- ABCDE
- syrgas, venös infart, vätska 2 liter RA eller NaCl om kräkning
- smärtlindra
- v-sond
- KAD - farmakologiskt
- nexium bolus 80 mg iv, därefter 8 mg/h infusion
- AB efter blododlingar (tazosin)
- rehydrera + el utifrån dyngsbehov och förluster vi VS (NaCl) - kir
- skyndsam operation inom 12-24 h från symtomdebut
- rafi + omentpatch
- laparotomi/laparoskopi likvärdiga
- dränge post-op
- ulkusbehandling
vad använder man för smärtlindring om njursvikt
ketobemidon
hur mycket vätska brukar man ge om hjärtfrisk
2 liter 5-10% buffrad glukos
+
2 liter RA
första 24 h
konservativ behandling
grundregel är kir
konservativ behandling kan övervägas om avgränsad perforation om patienten söker sent (dagar) med stabilt tillstånd
stor operationsrisk (vitalindikation)
aldrig om perforation tarm (sigmo)
vad bör man göra innan beslut om konservativ behandling
ventrikel-rtg med vattenlöslig kontrast
= om läckage i tarm alltid kir
uppföljning
testa och erdikering HP
ställningstagande till separering ASA; NSAID, steroider = ulkusprofylax
rökstopp
PPI
gastroskopi 6-8 veckor senare av ventrikelulkus
prognos
moralitet trost kir 30-40%
sämre prognos om op > 12-24 h
negativ prognostiska faktore
ålder > 65 år rökning tid till op steroider samsjuklighet malnutrition
penetration av ulkus till organ
pankreas, gallblåsa, kolon
kolon: gastronkolisk fistel = illaluktande andedräkt, fekal kräkning
