pankreatit - föreläsning Flashcards
incidens
35-40/100 000/år
vad är akut pankreatit
inflammatorisk process I pancreas med varierande påverkan på omgivande vävnad och organsystem
patofysiologi
tidig aktivering av trypsin på fel plats
mitokondrieskada
höga Ca
ATP sänkning
cellskada
sekretionsblockad
symtom
snabbt uppkommen buksmärta som strålar ut mot rygg
konstant smärta
illamående, kräkning:
subfebril
cirkulatoriskt påverkad
orsaker till kräkning
smärta
inflammatoriskt påslag
tarmparalys och ventrikelretention
akut pankreatit - diagnos
2 av 3 krävs
1. buksmärta i bukens övre del: smärta, kontinuerligt, strålar ut i rygg
- P-amylas > 3 normalvärdet
- (lipas) - CT buk: visar typisk bild
(har man buksmärta och höga amylas krävs inte rtg)
grad av pankreatit
mild: ingen organsvikt eller komplikationer
medelsvår: organsvikt < 48 timmar och eller lokala komplikationer
svår: organsvikt > 48 timmar +- lokala komplikationer
ex på lokala komplikationer
panreasnekros
abcess
pseudoscysta
duodenalstenos
exokrin eller endokrin insufficiens
pseudoaneurysm
hur många får mild - svår pankreatit
mild: 80%
intermediär: 20%
svår: 10%
ska man lägga in pankreatit
JA
- alla pankreatiter är inläggningsfall, man vet inte hur förloppet kommer bli
riskfaktorer som förutser förlopp
SIRS är bästa måttet: vid inkomst eller kvarstående > 48 h
systemic inflammatory respons syndrom
kvarstående SIRS > 48 timmar eller organsvikt är de viktigaste faktorerna för förloppet
SIRS - när har man det?
temp > 38 < 36
puls > 90
resp > 20
LPK > 12 < 4
SIRS om man har 2 eller fler av dessa
prediktiva faktorer för förlopp: sammanvägning
- klinisk bild = SIRS
- ålder, komorbiditet, BMI = avgör många gånger vårdnivå
- svar på terapi: krea, urea etc
- finns tecken på organsvikt - värdera den
definition av organsvikt
flera definitioner finns men vid AP använder man en modifierad Marshall score
marshall score för värdering av organsvikt = svår AP
respiratorisk svikt: PaO2 < 8, sat < 90% (PaO2/fiO2 < 200)
njursvikt: krea > 170 som ej svarar på vätska (obs akut on chronic tabeller)
cirkulatorisk svikt: SBT < 90 som inte svarar på vätska
(koagulation: TPK < 80)
- dagliga kontroller under 1 vecka, värden under gräns i > 48 h innebär organsvikt och risk för svår AP…
radiologisk bild pankreatit
inflammation där pankreas inte laddar kontrast
vätskeansamlingar
naturalförlopp vid akut svår pankreatit
mortalitet 20-30%
- akuta buksmärtor
- inflammatorisk fas med SIRS och MOS
= 50% dör inom 24 h - sepsis-fas: infekterade nekroser, sepsis, abscesser cirka 2-3 veckor senare
= andra halvan dör
vad förutsäger förloppet för svår AP:
klinisk bild: påverkat AT, peritonit, SIRS, organsvikt
ålder > 65 år
lågt eller högt BMI > 25 < 18
komorbidietet
specifika tecken på svår AP
säger amylas något om förloppet
NEJ
behöver inte heller kontrollera om eller följas, räcker att det tas en gång för diagnos?
kan man ha lågt amylas trots pankreatit
Ja, kort halveringstid gör att amylas kan vara lågt om man gått med smärta länge
lipas längre halveringstid
kräver i regel rtg för diagnos
specifika tecken på svår AP
prediktiva tecken för svår AP
- grey turner: retroperitoneal blödning, flank-hematom
- cullens sign: intraperitoneal blödning, runt navel
diff-diagnostik
hjärtinfarkt = ekg
basal pneumoni
AAA
annan akut buk: perforation, ileus, ischemi –> DT buk för att utesluta andra besvär vb
initialt omhändertagande
anamnes status lab ekg UL --> gallsten IVA om MOS
när gör man DT vid AP
diff-diagnostik
diagnostik: stark misstanke men normalt amylas
optimal tidpunkt för DT där man kan värdera pankreatiten och ev komplikationer: 72-96 h
etiologi AP
gallsten 50%
alkohol 30%
idiopatiskt 10%
ERCP 5% (kvinna, ung ökad risk, kan förebyggas med NSAID rektalt)
metabolt: hyper-TG, Ca
LM
ärftlighet: CF, hereditär pankreatit, pankreas divisum
obstruktion i pankreasgång: tumör
trauma, infektion, autoimmunitet
samband alkohol och pankeatit
finns inget linjärt samband
stor skillnad i mängd alkohol och vem som drabbas
abstinens är det enda säkert kan utesluta alkohol som genes
abstinens i MINST 6 månader efter pankreatit rekommenderas
pankreas divisium
pankreas anläggs som två delar som ska fusera ihop embryologiskt, pank divisum innebär att man fått två pankreasgången där den ena är mindre/tunnar med ökar risk för pankreatit.
vilka bör följas upp efter AP
om man inte hittar tydlig orsak
röda flaggor för cancer
kvarvarande symtom
= MR
om tydlig etiologi utan alarmerande symtom där patienten blir bättre kan släppas
tidig behandling
vätska = mål diures 0.5-1 ml/kg/h, inte ovanligt att 2500-4000 ml krävs första dygnet
syrgas
analgetika: morfin eller EDA
monitorering var 6e timme
- AT, VP, diures
- lab
- SIRS, Marshall
vad göra om tecken på organsvikt
narkosjour!!!!!
symtomatisk behandling mild pankreatit
vätska
analgetika
v-sond vb om kräkning
tidig po försörjning från dag 1-2
EJ AB
symtomatisk behandling svår pankreatit
stödjande av organfuntkion
- ev IVA
- ev EDA
AB om bakteriell infektion
EN!!
trombosprofylax!!!
hur ska man tänka med nutrition
EN inom 48 h minskar komplikationer, MOS, behov av intervention, vårdtid och mortalitet
viktigt att komma igång med mat generellt snabbt, kan vara fastande en tid för att se vart förloppet går –> skonkost –> EN
FÖREBYGGER INFEKTIONSKOMPLIKATION
vad händer efter AP
50% får DM, risk ökar med svår AP och öppen kir
maldigestion: 35-80%, återhämtar sig inom månader-år
= creon pankreaspulver
alkoholabstinens
uppföljning AP utan känd orsak
CT och lab efter 1 månad
ställningstagande till cholecystektomi, MR, MRCP
gallsten, Ca, Tg, alkohol, LM, hereditet, autoimmunitet IgG, tumör
ev. endoskopiskt ul med px
screening av endogen och exokrin funktion: glukos, vikt, avföring
kort om kronisk pankreatit
kan ha normal amylas
mer kontinuerlig smärta
ser på rtg att pankreas är atrofisk, förkalkningar
ingen bra behandling finns, riktar sig mot smärta
risk ökar för kronicitet om fler upprepade AP
exokrin dysfunktion och DM är vanligt
RÖKNING OCH ALKOHOL RISK
ex på LM som kan ge pankreatit
ACEI
steroider, immunhämmande
vad heter klassifikationen för värdering av grad av AP
atlantaklassifikation
vilket prov är bäst att följa
CRP
CRP > 150 efter 48 från symtomdebut har hög specificitet för medelsvår-svår pankreatit
vad ska man tänka om CRP sjunker för att sedan stiga igen
INFEKTIONSKOMPLIKATION
