Paratiroidi Flashcards
% paratiroidi soprannumerarie
5%
Localizzazione
collo, tra tiroide e trachea
- superiori (interne): unione 1/3 superiore e 1/3 medio faccia posteriore lobi
- inferiori (esterne): rapporto costante con ramo tiroidea inferiore, a 1-2 cm da ricorrente
Forma
ovale o reniforme
40-70 mg, 6x3 mm, color pelle di camoscio
simili a lfn
Sono ghiandole
neuroendocrine
Vascolarizzazione
- inferiori: arteria tiroidea inferiore
- superiori: 80% tiroidea inferiore, tiroidea superiore o arcata marginale posteriore di Evans
Drenaggio venoso
rete di scarico capsulare tiroidea, peduncolo venoso tiroide
Embriogenesi
in associazione con timo e tiroide da III e IV tasca branchiale e discesa verso il collo
Anomalie di sviluppi
- agenesia completa o parziale (sdr di George)
- ectopia
Sedi ectopia paratiroidi
- superiori: faringe, laringe, mediastino posteriore lungo esofago, lungo carotide o succlavia sinistra, intratiroidee, trapezio-esofago
- inferiori: legamento tireo-timico, nel timo, nel sacco pericardico
Istologia: struttura
- componente ghiandolare: cellule + rete capillare
- tessuto adiposo: 30% a 25 anni dopo involuzione adiposa
- capsula mal definita e sottile
- bande fibrose: delimitano lobuli
Istologia: tipi cellulari
- cellule principali: chiare per glicogeno, granuli secretori PTH
- ossifile / transizionali / oncocitiche: ampie, eosinofile, molti mitocondri, possono produrre PTH ma considerate inattive -> se prevalenti: adenoma o k
Marcatori paratiroidei
- cromogranina A
- sinaptofisina
- NSE
- S100
Differenze CgA e NSE
CgA: alta specificità, bassa sensibilità
NSE: alta sensibilità, bassa specificità
IHC per PTH
poco antigenico e degradato in formalina, quindi valutazione di mRNA-PTH mediante ibridazione in situ
Gold standard valutazione tessuto paratiroide
CgA + mRNA-PTH
Cosa secernono le paratiroidi?
PTH
PTH: ruolo
omeostasi calcio insieme a calcitonina e 1,25-vitD
PTH: aumenta quando
calcemia ridotta
PTH: azioni
- maggior riassorbimento ossea, minor apposizione ossea
- minor riassorbimento renale fosfati, maggior riassorbimento calcio nel TCD, idrossilazione vit D
- maggior assorbimento intestinale calcio e fosfati
IperPTH: tipi
- primitivo o primario
- secondario
- terziario
IperPTH primitivo: causa e livelli
iperproduzione autonoma e spontane PTH
- ipofosfatemia
- ipocalcemia
IperPTH secondario: causa e livelli
iperplasia paratiroidea delle 4 ghiandole per ipocalcemia cronica da IRC o ipovitaminosi D
- iperfosfatemia
- ipocalcemia
IperPTH terziario: causa e livelli
cronicizzazione del secondario non trattato con produzione autonoma PTH,
aumeto di calcio e fosfato
Quali forme richiedono chirurgia?
primaria e terziaria
IperPTH primitivo: definizione
situazione in cui viene prodotto PTH in qtà superiore al necessario da adenomi, iperplasie e carcinomi delle paratiroidi
livello di PTH non giustificato da livelli sierici di calcio
IperPTH primitivo: pz tipo
F, 50-60 aa
IperPTH primitivo come causa di ipercalcemia in pz ambulatoriali
80%
IperPTH primitivo come causa di ipercalcemia in ambiente ospedaliero
20%
Eziopatogenesi iperPTH primitivo
innalzamento set point del calcio per cui calcemia inibisce produzione pth oppure ipocalcemia persistente -> proliferazione monoclonale cellule (adenoma) o policlonale (iperplasia)
IperPTH primitivo: cause sviluppo
- MEN
- dieta ricca fosfati e povera calco
- furosemide, litio
- deficit estrogeni
- associazione TSH elevato e IPT
IperPTH primitivo: lesioni
- adenoma (85-95%)
- iperplasia primitiva (5-10%)
- k paratiroideo 1%
IperPTH primitivo: incidenza
3° patologia endocrina dopo tiroide e diabete
65,6/100k donne, 25/100k uomini
IperPTH primitivo: adenomi paratiroidei
di solito solitari, a volte 2 ghiandole
90% localizzazione intratiroidea, 10% ectopica
noduli circoscritti rosso scuro, capsulati
altre ghiandole nn o ridotte
sempre benigno, guarigione
IperPTH primitivo: iperplasia
75% asimmetrico, 15% tutte le ghiandole
peso totale di solito non supera 1 g
color salmone
IperPTH primitivo: differenza adenoma, iperplasia e ghiandola nn
riduzione componente adiposa e proliferazione ghiandolare
K paratiroidei: problemi
difficile DD adenomi perché analoghi dal pdv morfologico + no atipie marcate + asintomatici e non sempre secernenti + possono insorgere da adenomi o iperplasia
K paratiroidei: decorso
indolente, recidive locali, complicanze per ipercalcemia
mts a distanza tardiva
K paratiroidei: 5yOS
30-70%
K paratiroidei: macro
ben circoscritte simili ad adenomi / chiaramente invasive
una sola ghiandola
fino a 6 cm, 2-10g
grigi, duri
K paratiroidei: criteri malignità
- invasione capsulare e vascolare
- mts a distanza
IperPTH primitivo: quadri clinici, sintomatici nel
60%
IperPTH primitivo: sintomi più frequenti
urologici 40-70%
IperPTH primitivo: possibili quadri clinici
- sdr urologica 40-70%
- sdr scheletrica 25%
- sdr neurologica 15%
- sdr GI 9%
- sdr ipercalcemica acuta 7%
- poliendocrine fino a 3%
IperPTH primitivo: sdr urologica
- calcolosi renale
- quadro più grave (raro): nefrocalcinosi
- poliuria
- possibile evoluzione a IRC e diabete insipido
spesso bilaterale
IperPTH primitivo: % pz che hanno calcolosi
3% pz con calcolosi hanno IperPTH primitivo
IperPTH primitivo: sdr scheletrica
- osteoporosi, riassorbimento sottoperiosteo falangi, cranio a sale e pepe, cisti ossee tumori bruni ossa lunghe
- oggi raro: osteite fibroso cistica con assottigliamento corticale e midollo fibrotico + focolai emorragici, zone cistiche
- sintomi: dolenzia ossea, artralgie
IperPTH primitivo: sdr ossea più frequente in pz
F
IperPTH primitivo: sdr ossea, importante fare
- radiologia
- densitometria ossea
- dosaggio fosfatasi alcalina
- dosaggio osteocalcina
IperPTH primitivo: sdr neurologica
depressione, apatia, astenia, debolezza muscolare, confusione, insonnia, cefalea
IperPTH primitivo: sdr gastrointestinale
nausea, vomito, costipazione, ileo paralitico
ulcere gastroduodenali, pancreatiti, colelitiasi
IperPTH primitivo acuto: calcio
> 14,5 mg/dl
IperPTH primitivo: crisi ipercalcemica, PTH
x20 volte il normale
Crisi ipercalcemica, cause
- malattia, disidratazione
- riposo a letto
- anestesie
- traumi cervicali
- latte e alcali
- mediatori simili a PTH: tumori polmone, testa, collo, rene
- lesioni osteolitiche
- mieloma multiplo
IPT acuto: sintomi
anoressia, poliuria, nausea, vomito, disturbi cardiaci, disturbi neurologici, stato soporoso, coma
Crisi ipercalcemica: trattamento
reidratazione: 500 ml fisiologica a bolo, 4-6 litri nelle 24h
NO glucosate
IperPTH primitivo: diagnosi
iperPTH + ipercalcemia
doso fosforemia, calciuria, vit D
RX scheletro, densitometria, RX addome, eco renale
IperPTH primitivo: indicazioni a intervento
- se sintomatico: sintomi neuropsichici, disturbi CV
- calcemia > 11,5 mg/dl
- calciutia >400 mg/die
- clearance crea <30%
- densità ossea <2,5 T score
- se < 50 aa
IperPTH primitivo: se no indicazioni a intervento
follow-up annuale calcio e densità minerale ossea
IperPTH primitivo: se indicazioni chirurgiche, cosa devo fare prima?
imaging localizzazione
- eco collo
- scinti dual-phase o con wash.out
- TC/RM t2 pesate
- arteriografia selettiva
- cateterismo selettivo venoso
IperPTH primitivo: biopsia paratiroidi
no, insemenzamento iatrogeno
Scintigrafia dual phase
tecnezio 99, sestaMIBI
indagine di sottrazione
IperPTH primitivo: alterazioni CV
- calcificazioni miocardice
- ipertrofia ventricolare sinistra
Calcio
- 45% biologicamente attivo (ionizzat)
- 40% legato ad albumine
- 15% legato ad altri anioni
Calciuria
> 280 mg/die uomo
200 mg/die donna
se <100 mg/die -> FHHH
IperPTH primitivo: fosfatas alcalina
elevata in
- 10% pz con IPT primitivo
- 75% pz con crisi ipercalcemica da IPT primitivo
IperPTH primitivo: fosforemia
se bassi: IPT primitivo
IperPTH primitivo: cloremia
aumento
IperPTH primitivo: come doso il paratormone?
- intatto
- frammenti N terminali
- frammenti media molecola
- frammenti C terminali
IperPTH primitivo: vantaggi paratiroidectomia
correzione parametri biochimici, riduzione del 90% nuova calcolosi renale, miglioramento desità ossea, miglioramento ipertrofia ventricolare sinistra e controllo glicemico, miglioramento capacità cognitive e umore
IperPTH primitivo: strategie chirurgiche
paratiroidectomia
- subtotale: tutte asportate, tranne un frammento di una ghiandola lasciato in sede con clip
- totale: asportazione di tutte e quattro, la più piccola divisa in frammenti e criopreservata, alcuni frammenti innestati in muscolo brachio-radiale
open mini-invasiva / videoassistita / videoscopica
IperPTH primitivo: cosa faccio dopo aver scelto la paratiroide da reimpiantare?
divido in 3 parti
- esame istologico estemporaneo
- da criopreservare
- conservo in fisiologica sterile ghiacciata -> divisa in frammenti e reimpianto
Paratiroidectomia: % successo
99%
Paratiroidectomia: complicazne
recidiva 4%
sanguinamento
insuccesso
Paratiroidectomia: cosa faccio durante intervento?
dosaggio PTH
Paratiroidectomia: malattia persistente
ipercalcemia non diminuisce
Paratiroidectomia: malattia recidivane o ricorrente
ipercalcemia ricompare >6 mesi
Alternative a chirurgia
- alcolizzazione
- embolizzazione
- RT
Paratiroidectomia: elementi fondamenali per il successo
- localizzazione preoperatoria: eco + scinti con sestaMIBI
2. dosaggio rapido intraoperatorio PTH
K paratiroidei: strategia chirurgica
cervicotomia, esplorazione bilaterale collo, identificazione ghiandole, asportazione in blocco neoplasia + tessuti circostanti + lobectomia tiroidea dal lato della lesione e asportazione altra paratiroide
IperPTH primitivo: trattamento postoperatorio
calcio e vit D pos nella prima settimana
IperPTH primitivo: cosa valuto nel postoperatorio
- emorragia
- disfonia
- calcemia
IperPTH primitivo: MEN
1: 90% casi ipt - multighiandolari
2a: 22% casi - tardiva, multighiandolare ma nel 37% mono, no preoccupazione, andamento clinico tranquillo
